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椎管中隔切除术

1 拼音

zhuī guǎn zhōng gé qiē chú shù

2 英文参考

resection of the median septum

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3 手术名称

椎管中隔切除术

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4 分类

小儿外科/脊柱的手术/脊髓纵裂的手术

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5 ICD编码

03.59

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6 概述

椎管中隔切除术用于脊髓纵裂的手术治疗。先天性脊髓纵裂是一种神经畸形,是先天性发育性畸形中较少见的一类,其特点是脊髓或马尾呈矢状分裂,常伴有胸腰部椎骨发育异常。1837年Ollivier最早报道这种畸形。发病原因仍不清楚。其病理解剖特征主要表现为脊髓被骨性的、软骨性的或纤维软骨性的间隔分割成两半,间隔的前缘与一个或数个椎体相连,其后缘与硬脊膜或椎板相连。病变常位于胸或腰段。由于脊髓或马尾被前面所描述的间隔所固定,不能随脊柱生长向颅侧正常移动,所以当病人体长增加时,在病变上方的脊髓受到牵张,引起神经症状。儿童的脊髓与脊柱的增长速度相关较著,所以病人的年龄在10岁以下。症状以腰骶髓或马尾功能障碍为主。本畸形常与先天性脊柱侧弯并存。Hood等人报道一组脊髓纵裂病人合并脊柱侧弯者占60%,而先天性脊柱侧弯中本畸形的发生率则为4.9%。临床表现主要有:①脊柱区的皮肤异常,如多毛斑、浅凹、窦道色素痣等;②神经功能障碍,多在2岁以后出现,如下肢有不同程度的肌肉萎缩或软弱无力、高弓足或高弓内翻足、感觉障碍、反射异常或大小便失禁等;③X线表现,椎体呈各种畸形如半椎体、骨桥、脊柱裂和椎体或椎板融合等。正位片可显示椎弓根间距和椎管增宽,但椎弓根无变形。纵裂部位有时可见骨嵴影。当间隔如为软骨性或被其他椎体畸形所遮掩,则间隔不显影。脊髓造影可见相当于纵裂之间的骨嵴部有充盈缺损,并在其中可衬托出骨嵴影,造影剂随分裂的脊髓左右分开,然后再重新汇合。CTMRI检查能显示椎管真正的自然状态,特别对骨嵴的大小和骨嵴与脊髓的关系显示得更充分(图12.29.7.1-0-1,12.29.7.1-0-2)。治疗上各家意见不一,有学者主张一旦确诊就应手术治疗,因为在病人生长发育过程中始终存在着脊髓损伤的危险性,手术目的是切除骨梁,脊膜畸形整复,将脊髓游离,解除上段脊髓的牵张。在效果方面,手术只能起防止症状发展的作用,术前已有的神经症状大多不易恢复。此点应对病人家属预先说明。Hood等人观察到手术后病人神损伤症状恢复不明显,故主张有神经症状者可不急于治疗,只有在观察过程中神经症状加重者才考虑手术。对于合并严重脊柱侧弯的病人主张分期手术,即先行骨嵴切除术,再行脊柱侧弯矫形术。

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7 适应

椎管中隔切除术适用于:

1.脊髓纵裂出现神经损害症状者或经密切观察半年,其症状加重者。

2.脊髓纵裂合并脊柱侧弯并需要矫形者,应先切除骨嵴。

3.无任何症状和神经系统异常体征者,应视为相对适应证,可手术治疗或密切观察,当出现神经症状再手术,因有部分病人终生可不出现症状。

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8 禁忌症

1.全身情况不良、有重要脏器疾病。

2.手术区域附近皮肤有感染病灶。

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9 术前准备

1.摄脊柱全长X线正侧位  了解脊柱先天性畸形类型和程度。常规脊髓造影检查,有条件者行CT或MRI检查,以确定脊髓纵裂的诊断或合并畸形,以及纵裂范围大小。

2.电生理学检查  可做肌电图或脊髓诱发电位检查,以了解有无脊髓神经损伤,并作为手术后观察损伤恢复程度的对照。

3.抗生素的作用  术前24h开始给予足量广谱抗生素,保证术中有效抗生素浓度,是防止术后感染的有效方法

4.心电图检查生化检查包括肝、肾功能电解质及CPK检查。

5.术前定位  术前1d做临床定位,用2%亚甲蓝液2ml行棘突标记,以求术中入路准确无误。

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10 麻醉体位

气管内插管全身麻醉俯卧位于Relton支架上,使胸部和两髂前上棘垫起,腹部悬空,以避免腹腔静脉受压,减少椎管内外静脉的充血

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11 手术步骤

11.1 1.切口

以脊髓纵裂部位为中心行脊柱后正中线直线切口。切口上、下端应超过脊髓纵裂范围各一个椎体。

11.2 2.显露椎板

沿切口方向切开皮肤及皮下筋膜,沿棘突中线切开棘上韧带,用骨刀沿一侧棘突及椎板行骨膜下剥离,将骶棘肌移向外侧,一边剥离一边用干纱布或温热盐水纱布紧紧填塞止血。同样操作方法行对侧骶棘肌推开。经压迫止血后一般肌肉出血均能停止,对较大出血点可行电灼止血。取出填塞止血的纱布后,用椎板牵开器将骶棘肌牵向两侧,充分清理椎板上的软组织,切断棘间韧带。根据术前棘突定位的标记,用咬骨钳将棘突咬除。

11.3 3.显露椎管

在棘突下缘用手术刀切黄韧带,然后用一神经剥离子轻轻探入椎管,寻找中隔部位,以尖嘴咬骨钳咬除棘突根部及椎板。骨梁可能与椎板连接,但大多数在该处椎板缺失。如果骨嵴后缘与椎板相连,此时便可发现骨嵴的范围大小。若骨嵴后缘游离,则需要逐步咬除椎板,扩大显露椎管范围,然后用手轻轻地触摸椎管,便可发现骨嵴的所在部位。

11.4 4.切除中

用神经剥离器轻轻地将骨嵴与两侧硬脊膜分开,用尖嘴咬骨钳多次少量地咬除骨嵴或用电动磨钻将骨嵴磨去。椎管内探查范围应包括病变上下各两个正常脊椎。在正常区将硬脊膜中线纵向切开,在病变区则绕骨嵴梭形切开。脊髓常与骨嵴四周的硬脊膜粘着,将之分离,然后将这部分硬脊膜切除。骨嵴如尚未完全切除,这时可再用咬骨钳将残余部分咬去,直至与椎体平齐。至此,脊髓应游离于椎管之中。脊髓前方的硬脊膜不必缝合,背侧脊膜和椎外组织缝合如常(图12.29.7.1-1)。

如骨嵴后缘游离,纵裂的脊髓由一个硬脊膜包裹者则将硬脊膜切开,直接咬除骨嵴,比从侧方入路咬除骨嵴较为完全。遇到这种情况时,将床头摇低,使脑脊液在切开部位压力降低,纵行切开硬脊膜后,多次少量地切除骨嵴,然后再修补硬脊膜(图12.29.7.1-2~12.29.7.1-5)。

11.5 5.关闭切口

彻底止血后,生理盐水冲洗伤口,考虑术中渗血较多者放置橡皮引流片1条,然后分层缝合伤口。

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12 中注意要点

1.此类病人的椎板多有发育不良并厚度不匀,硬膜外脂肪分布不匀。咬除椎板时宜少量多次,防止挫伤脊髓。

2.并发椎板融合者其入路自上一个正常椎板进入,或用圆钻行椎板开窗术,先突破一点,然后进一步扩大。对于合并有严重脊柱侧弯者,切除椎板的范围要考虑到下一步矫正侧弯保留必要的部分。

3.骨嵴咬除完毕后,对脊髓分裂的两部分各有完整的硬脊膜者,不能将两部分硬膜缝在一起,以免发生血肿造成脊髓压迫

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13 术后处理

1.观察双下肢活动  由于术中骨嵴与硬脊膜粘连一起,剥离后易致脊髓水肿血运障碍,硬膜外血肿等。因此术后3d特别在术后24h内要密切观察双下肢及足趾活动情况,如发现异常,及时做相应处理。

2.根据术中情况,酌情给予脱水、改善微循环解痉等治疗措施。

3.保持呼吸道通畅  由于术后切口疼痛,病人不敢咳嗽,全麻后呼吸道分泌物增加,且排出不畅,易导致气体交换不足,甚至引起窒息。所以术后应常规雾化吸入,每天3次,并鼓励协助病人咳痰,以保证呼吸道通畅。

4.禁食1~3d  由于全身麻醉、术中硬膜剥离,胃肠道功能障碍,易引起腹胀恶心呕吐。若禁食未能使腹胀减轻者则应考虑持续胃肠减压。

5.抗生素的应用  采用足量广谱抗生素预防感染,经常注意体温变化、伤口渗出情况。无特殊情况者,抗生素应用1周。

6.绝对卧床3个月,每天定时翻身,每3~4h一次,严禁躯干扭曲。

7.术后48h拔除引流条。如引流物较多,可于术后第3d拔除引流条。

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14 并发症

14.1 1.脊髓水肿、缺血

骨嵴与硬脊膜粘连明显,分离骨嵴与硬脊膜粘连时易损伤脊髓。另外,行骨嵴切除时,用神经剥离子牵开两侧脊髓时易造成压迫,术后容易产生脊髓水肿、缺血,故要操作轻柔,避免牵拉脊髓。

14.2 2.损伤硬脊膜

视野显露不清情况下,切除黄韧带或咬除椎板时易损伤硬脊膜。当损伤后,应摇低手术床的头侧,立即给予修补。

14.3 3.损伤脊髓与神经根

因椎板厚度不匀,操作时骨膜起子或骨刀容易滑入椎管。另外,在咬除骨嵴时,若一次咬除过多,也易损伤脊髓。术中操作时一定要准确仔细,避免不必要的损伤。

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