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中医病情观察

1 拼音

zhōng yī bìng qíng guān chá

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2 简介

病情观察是护士的基本功。它要求准确、及时地发现病情变化,因此护士应勤问、勤观察、勤检查中医护病中的病情观察有其独特之处,内容如下:

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3 问病史

首先问起病始末根由,主要病痛所在,既往治疗情况,生活习惯,情志变化,家庭情况等。中医概括为十问:“一问寒热问汗,三问饮食四问便,五问头身六胸腹,七聋八渴具当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇女应问经带产,小儿当问麻疹斑”,可供参考。

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4 望神

主要包括眼神、表情、语言、意识、体态等几个方面的观察。两眼炯炯有神,表情安详,语言流畅,神识正常则谓之有神。表示正气未伤,脏腑功能未衰,疾病轻浅,预后良好。若目光晦暗,表情淡漠,神疲懒言,语言低微,反应迟钝则谓之无神。表示正气不足,脏腑功能已衰,病情较重,预后较差。神识似明非明,时见抓空摸床,谓之恍惚,表示邪盛正衰,病情危重。神识不清,胡言乱语,狂躁不安,谓之谵妄,多见于邪热炽盛,热入营血,上扰神明意识丧失昏迷而呼之不应,二便自遗,谓之人事不省,见于痰迷心窍中风,邪陷心包。如重病突见症状转“佳”,神识衰颓而突然神识清明,语言低微突然声音洪亮,面色㿠白突然面色发红,言语艰涩突然言语不休,出现与实际情况不相一致的情况,谓之假神,俗称“回光返照”,多属死前预兆,应注意观察。另外在观察体态时,见骨胳粗大胸廓宽厚,肌肉充实,皮肤润泽,常示禀赋充足,正气充盛;骨胳细小,胸廓狭小,肌肉消瘦,皮肤枯燥,常示禀赋不足或正气已衰。肥胖、食少气短多为脾虚;虚胖、形寒肢冷、多为肾虚;体瘦、多食、易饥、应注意消渴;虚胖面黄、腹胀便溏,应注意脾虚水泛;形瘦色苍,发枯肤燥,常为阴血不足;形体消瘦大肉尽脱,为精气衰竭。若见病人姿态喜静者属阴,喜动者属阳。卧时转侧灵活,面向外者,多为阳证;身重难于转侧,面向里者,多为阴证。踡卧不动多属虚寒;踡卧躁动不安多属痛证。喜加衣被,欲取暖者,多为寒证虚证、阴证;揭去衣被,不欲取暖者,多为热证实证、阳证。呼吸困难张口抬肩,痰涎壅盛,多为肺实证;气短懒言,喘息痰稀,多为肺虚肾不纳气。热证见手足指(趾)震颤,颜面肌肉搐动,多为动风发痉预兆;虚证见气血不足,筋脉失养,足膝软弱无力,行动不灵,多属痿证;关节肿胀,屈伸不力,多属痹证;口眼喎斜,半身不遂,多属中风偏瘫

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5 察颜观色

观察时要注意颜面,皮肤的颜色、光泽、疹斑以及黄疸水肿的情况。若见面色光泽红润,常示疾病轻浅,气血未衰,预后良好;面色枯槁晦暗,多为病变深重,正气已伤;面色青,主寒、主痛、主瘀、主惊风。小儿唇周、眉间、鼻柱发青常为惊风预兆。面色赤,主热。实热常见面红,虚热常见午后颧红。面色黄,主虚、主湿。黄色鲜明湿热,黄而晦暗为寒湿面色白,主虚、主寒、主失血。 㿠白多为阳气寒,苍白多为里寒,淡白多为血虚。面色黑,主寒、主痛、主水、主肾虚。久病面黑多属肾虚; 热证面目焦黑,多为大热伤阴。皮肤上见斑疹形如粟粒,高出皮肤者为疹;点大成片平铺于皮肤者为斑,常见于温病热入营血阶段。色红鲜润为顺;色红不深为热毒轻浅;色红而深为热毒炽盛;色黑为热极凶险;色淡而紫多为阳气虚衰。疹出疏密均匀为顺;稀疏多为轻浅;稠密多为热毒重;先后不齐,见而即收,为热毒内陷。 皮肤上见白㾦,亦即汗疹,晶营饱满,出后热减神清,示湿热之邪外达;如白㾦枯暗少津,出后热高神昏,示正虚津亏,邪不外达危候。皮肤局部红肿热痛,有根盘者为痈,为阳证;漫肿无头,皮色不变为疽,为阴证。初起如粟,顶白而痛,根基坚硬为疔;起于表浅,红肿热痛,化脓变软者为疖。若见皮肤出现黄疸且黄而鲜明如橘子色、身热腹满口渴便秘阳黄;黄而晦暗如烟熏、畏寒、身倦、纳呆、便溏为阴黄;肤黄日深,或伴瘀斑,神态不清,腹胀如鼓为急黄

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6 寒热

重点观察发热的程度、时间、部位、有无恶寒恶风、触摸肌肤有无热感等。如外感发热见于疾病新起。发热恶寒外感表证。发热轻,恶寒重,无汗风寒表实;发热重,恶寒轻,有汗风热表虚;寒热往来口苦咽干胸胁苦满半表半里。如内伤发热,见有日晡发热手足心热、颧红盗汗舌红脉细数者,多为阴虚发热;身热有汗,上午为甚,渴喜引饮,舌嫩色淡,脉虚大者为气虚发热。热证而四肢冰冷,恶衣被,热郁于内,脉沉而数者为真热假寒;寒证而身热,喜衣被,脉虚大者为真寒假热

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7 舌象

中医对舌诊有丰富经验,认为舌与脏腑经络相联,能较全面地反映病情,所以掌握舌诊在观察病情时至为重要。观舌方法及注意事项如下: ①注意光线: 宜在自然光线充足,病人向光的条件下进行。光线暗淡,舌苔黄白难辨;光线过弱易将白苔看为灰白苔;光线有色,则舌质、舌苔颜色均会有所改变。②指导伸舌:要求病人自然伸舌,舌尖伸出口外,自然下垂,使舌面扁平,舒展放松,不要用力。观舌时要敏捷迅速,以减少病人疲劳。③辨别染苔: 饮食、药物均可染苔,需加辨别。服中药黄连粉鸡蛋黄柿子、可使舌苔变黄;乌梅橄榄、含铁补品中药可使舌苔变黑变褐;丹砂制成的丸散可使舌苔变红;进食过热饮食或刺激性食物,可使舌质颜色变深。④正异对比: 辨舌宜先掌握正常舌象的特点,舌质红苔润滑,舌苔薄白,舌体胖瘦适度,活动自如。异常情况则可与之对比。⑤观察动态: 即在疾病的过程中,采取前后对比、连续观察的方法,不但能早期发现病情变化,而且可以判断预后。如温病舌质由淡红——红——红绛——绛紫,表示病邪由卫——气——营——血,说明病势由浅入深,由轻转重;由绛红——红——淡红,说明病邪由里出表,病情逐渐好转。⑥观舌要领及顺序: 望舌质,要注意舌质的色泽,舌体的形态和运动情况。舌色淡白主寒,主虚。淡白而润为脾虚有湿;淡白而干为阳虚津亏;淡白光莹为气血两虚。舌色红主热。鲜红多为邪热较盛或阴虚火旺;舌尖红多为心肺热盛;舌边红多为肝胆热盛;舌中心干红多为胃热阴亏;舌光红嫩少津为镜面舌,多因汗下太过,津液内耗;舌红兼见瘀斑,多为血热挟瘀。舌绛多为热入营血。绛而光无津,为胃肾阴虚;咽干舌燥为肾液枯竭;舌心干为胃液亏损;舌尖红绛而干,为心火独旺。舌色青紫而润为寒滞血瘀;暗紫而干多为热深;暗紫而润多为营血挟瘀;紫蓝多为厥证。⑦舌形的老嫩: 舌质纹理粗糙为老,多属实证;舌体浮虚娇嫩多属虚证或虚寒证。胖瘦: 淡白胖润,有齿痕,多属阳虚有湿;红绛肿胀多属热毒充盛;舌紫胖、大、多见于中毒。瘦而淡白,多为气血两亏;瘦而嫩红,多属阴虚内热。裂纹、芒刺: 舌体有裂纹多为阴虚;舌质淡白有裂纹者多为脾虚有湿;舌质绛红有裂纹者多为热盛阴伤液涸;人字、川字、爻字形裂纹多见于胃液津伤。舌乳头增生肥大称为芒刺,多属实热结滞,大而干示热邪亢盛。⑧舌态: 强硬: 舌强不语,伴有半身不遂、口眼喎斜,多为中风;舌强红绛,高热神昏, 多为热入心包。颤抖: 久病、舌淡而抖,多为气血两虚; 舌红而抖,多为肝风内动弄舌: 小儿吐弄舌多为心脾热盛或痴呆重舌舌下脉络肿起,形成小舌,饮食不下,多属心脾积热。⑨望舌苔: 正常舌苔,由胃气所生,一般薄白均匀,不厚不腻,不湿不糙。如发生疾病,则见苔色苔质发生变化。苔色: 白苔主表证、寒证。薄白润滑,舌质如常,多为外感风寒;薄白不润,舌质红多为外感风热;白中带黄,苔白而干,为邪将传里,津液受伤。黄苔里证、热证。淡黄为热证初起;黄燥为里热盛;黄厚为胃肠实热;黄腻为湿热。黑苔主里证。黑而润滑为阳虚内寒湿痰停聚;黑而干燥属大热,见于脓毒血症。苔质: 腐苔形似豆渣,颗粒大铺于舌面,疏松而厚多为胃有湿浊腻苔、颗粒细腻、苔质致密、刮之不易去,多为湿浊内盛。花剥苔呈斑状剥脱,多属气阴不足或血虚、虫积。无苔为胃气虚弱,胃阴不足。无苔渐变有苔为胃气将复;有苔渐变光剥多为胃阴干涸或热入营血、阴虚内热;苔厚转薄为邪气减退。

一般舌苔厚薄常示邪气的深浅;润燥常示津液的存亡;腐腻常示脾胃的湿浊;舌苔有无变化,常示疾病之进退。总之,在观舌中,应注意将舌质与舌苔相结合,综合判断。

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8 脉象

脉象是中医辨证的一个重要方面,通过候脉可分析病因,推察病情变化,识别病情真假,判断疾病预后。察脉象时要先让病人安静休息片刻,坐位或仰卧均可,手臂平展,与心脏大体处于同一水平,手掌向上,保持血脉通畅。切成人脉可用三指定“寸、关、尺”,即以中指掌后高骨即桡骨茎突处,即是“关”脉;然后用食指按在关前,即是“寸”脉;再以无名指按在关后,即是“尺”脉。三指排列的疏密应根据病人身长加以调整。小儿寸口脉部位狭小,可不用三指切脉和区分三部,而用一指,称“一指定关法”。此时还可根据“指纹”来分析病情。切脉时要求以指肚轻轻按触脉体,三个手指呈弓形斜按在同一水平上。轻按叫“浮取”或“举”;中等用力,按至肌肉叫“中取”或“寻”;用力按至骨叫“沉取”或“按”。无论浮取、中取、沉取均可反复触摸,互易次序,认真体察。因为寸关尺都有浮中沉三候,亦称“三部九候”。桡动脉有生理异常,走行于腕关节背侧者谓之“反关脉”,可见于一手或两手,切脉时应注意观察。中医脉诊经验丰富,脉象区分有十几种之多,而且还有兼见的脉象,护理人员观察时要注意执简驭繁。要抓住脉搏频率,脉跳的节律,脉搏力量的强弱,脉管的弹性,血液充盈流动的情况等加以体会。

8.1 常脉

亦称平脉,寸关尺三部不浮不沉,不大不小,不快不慢,一息四至,节奏均匀,脉体柔和,和缓有力,是为健康。

8.2 病脉

五脏六腑之气,无不通于血脉,血在脉中,随气而行,周流全身,所以疾病发生后脉象亦随之发生变化。病脉一般归纳为二十八种,即浮、沉、迟、数、滑、涩、虚、实、长、短、洪、微、紧、疾、弦、革、芤、牢、濡、弱、散、细、伏、动、结、代、促、大等。但临床常见者只有十余种,而且常两脉兼见。护理时宜掌握的重点如下: ①主要根据轻取重取而区分浮沉。轻取即得,按之稍减不空为浮脉,主表证。浮而有力为表实;浮紧为风寒;浮数为风热。轻取、中取不显,重按始得为沉脉,主里证。沉而有力为里实;沉而无力为里虚。②主要根据脉跳至数而区分迟数。脉来徐缓,一息四至以下,每分钟60次以下者为迟脉,主寒证。沉迟为里寒;浮迟为表寒。脉来一息六、七至,每分钟90次以上为数脉,主热证。数而有力为实热; 数而无力为虚热;弦数多为肝胆有热;沉数多为里热。③主要根据脉跳有力无力而区分虚实。浮、中、沉取均无力,按之空虚为虚脉,是无力脉的总称,主虚证。多为气血不足,津液亏虚;三部脉浮、中、沉取均有力为实脉,为有力脉的总称。主实证,多为实热、血瘀、积滞、便秘等。④主要根据血脉在脉中流动情况而区分滑涩。脉来流利圆滑为滑脉,常见于孕妇,气血盛的正常人和痰饮食积;往来艰涩,迟滞不畅为涩脉,常见于气滞血瘀精伤血少。⑤主要根据脉搏节律而分促、结、代。脉来急数,时而一止,止无定数,脉数而有不规则间歇者为促脉,见于阳盛热实、气血瘀滞、积滞。脉来迟缓,时而一止,止无定数,脉迟而有不规则间歇者为结脉,见于心阳虚衰,心脉痹阻; 脉至正常,而有规则的间歇为代脉,见于脏气虚衰,七情惊恐,跌扑损伤重证。⑥主要根据脉管弹性、血液充盈、血流情况而区分弦、濡、紧、芤。脉长而直,硬而有力,如按琴弦为弦脉,主肝胆病气郁、痛证、湿热、疟疾阴虚阳亢。浮细而软,如棉在水为濡脉,主湿、主虚。脉来绷急,应指紧张有力不硬为紧脉,主寒、主痛、主宿食。浮大中空,重按无力为芤脉,主失血伤阴。


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