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肿瘤化学治疗护理

1 拼音

zhǒng liú huà xué zhì liáo hù lǐ

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2 概述

化学治疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一,特别与手术、放射治疗的综合应用,使治愈率有一定程度的提高。对晚期广泛转移的病人,化疗可抑制肿瘤的发展,减轻病人的痛苦。近年来通过细胞动力学的研究,治疗方法的改进,以及中医中药的应用,使肿瘤化疗已逐渐从姑息性治疗向根治性过渡。肿瘤化疗多采用联合用药,即根据肿瘤的性质和药物作用于肿瘤细胞不同增殖周期,选用几种药物配伍。一般先用细胞增殖周期非特异性药物如烷化剂,杀灭大量肿瘤细胞,然后给予细胞周期特异性药物,杀灭增殖周期内不同时相的细胞,从而达到最大限度地杀伤肿瘤细胞,最小限度地损伤正常细胞,以提高疗效,争取达到根治肿瘤的目的。但是,现有的抗肿瘤药物多数缺少理想的选择性抑制肿瘤的作用,在杀伤肿瘤细胞的同时,对增殖旺盛的正常组织骨髓和肠上皮等也有影响。因此,负责化疗的护士应了解病人的治疗方案和有关理论,熟悉药物的性质、用法和毒性反应,按时准确给药,密切观察病情变化,保持病人良好的精神状态,充分调动病人的主观能动性,以保证化疗的顺利进行。

保护静脉,因多数抗肿瘤药物对组织有刺激性,肿瘤化疗常采用静脉给药途径,且疗程长,病人又需反复进行阶段性治疗,因此保护静脉,预防局部组织坏死栓塞静脉炎极为重要。治疗前需制定静脉使用计划,宜从远端静脉开始,左、右臂交替使用,使穿刺的静脉得以修复。药液要适当稀释,排气后更换一小针头(5或6号),不再排气,以防针梗沾有药液带入皮下刺激局部,注药时针头要妥善固定,并确保在血管内,如可疑脱出,可回抽注射器检查有无回血;注药完毕稍停后抽少许回血,并保持注射器内有一定的负压再拔针,压迫针眼1~2分钟,可预防药液漏出。对强刺激性药物如盐酸氮芥长春碱丝裂霉素阿霉素等需用“静脉冲入法”,即先输液,待滴注通畅后再稀释药液,然后夹着滴器上端的皮管,将药液由滴器的侧孔缓缓注入,随即开夹冲入葡萄糖液2~3分钟,以减轻药物对血管内膜的刺激。但盐酸氮芥一经稀释,其作用时间只有5~8分钟而迅速解离,并且增加其刺激性,因此不能通过侧孔用较长时间注药,可换一小针头于皮管下端于碘酊酒精消毒后,直接穿刺推入,迅速冲入葡萄糖液,针眼处可贴一小胶布,以便供应室处理时将此段皮管剪去。由于某些病人痛阈高或勉强忍受疼痛,因此治疗前应作好解释,说明药物漏出的危害,嘱病人在注药时如感到不适或有刺痒感,立即告诉护士,以免造成严重后果。如不慎药液漏出或可疑漏出时,应立即停止注药,并于皮下注入解毒剂,如氮芥可用硫代硫酸钠;阿霉素、长春碱可用碳酸氢钠;前者起解毒作用,后者为沉淀反应,均可使药物失去活性;局部可涂氢化可的松肤轻松油膏以消炎,或用麻油调金黄如意散外敷,冰敷12小时,以延缓药物的作用并止痛。如发生疼痛,沿静脉皮肤发红可作热敷、硫酸镁湿敷或进行理疗,防止血管变硬、闭塞。由于下肢静脉回流迟缓,易于栓塞,除上腔静脉压迫征者,不宜用作注射化疗药物,特别是强刺激性药物。

减轻胃肠道反应,肿瘤化疗病人常有食欲不振恶心呕吐腹痛腹泻等胃肠道反应,严重时可造成组织坏死、脱落甚至出血穿孔。有些口服抗癌药对胃粘膜有直接刺激作用。护理上应主动关心病人的饮食,给以清淡的食物,停药期间鼓励病人进食,必要时给随意饭。对反应严重者,应空腹或睡前给药,同时服镇静止吐剂如非那根灭吐灵等,以保证病人的营养

预防感染、出血,由于骨髓的抑制,致使病人白细胞血小板下降。应注意病人的血象变化,每周查血象1~2次,白细胞低于4000/μl血小板低于80,000/μl,应暂停药,给升血药物,补充营养。多数抗肿瘤药物对机体免疫功能也有影响。如白细胞低于1000/μl,需进行保护性隔离,预防感染发生。对重度骨髓抑制者,要严格保护病人,隔离室彻底清洁与消毒,或置病人于有层流过滤装置的无菌室内,一切用品、食物均须经高压灭菌处理后使用;按医嘱少量多次输新鲜血、成分血或行骨髓移植,刺激骨髓再生; 中医扶正可提高机体免疫功能。精心的护理,加强营养,常可帮助病人渡过危险期。注意病人有无牙龈出血鼻衄、瘀斑等,并防止皮肤破损。嘱病人用软毛牙刷,勿用手挖鼻孔,剃须时勿剃破皮,并注意护理操作轻柔,保持床单平整、干燥。血小板极度低下者应避免注射,必要时慎用止血带,拔针后压迫针眼3~5分钟。密切观察有无内出血症象,及时与医师联系,并作好止血准备。

注意粘膜、皮肤反应,抗代谢药及某些抗生素抗癌药常引起病人不同程度的口腔粘膜反应,并发生口腔炎或有溃疡形成。开始治疗前需了解病人的口腔情况,嘱病人每日早晚刷牙,常用朵贝尔溶液,1:1000呋喃西林或1.5%双氧水含嗽,以保持口腔清洁,预防感染发生。必要时作细菌培养药物敏感试验,如合并霉菌感染,需改用3%碳酸氢钠和制霉菌素100,000u/μl含嗽。严重口腔溃疡、疼痛较剧者可用吊瓶加压彻底洗净口腔,溃疡面涂以锡类散冰硼散。病人因疼痛进食困难,饭前可用2%利多卡因喷雾止痛。氨甲喋呤、6巯基嘌呤等常引起不同程度的皮肤反应,表现为皮肤干燥、色素沉着,有时全身瘙痒,可用炉甘石洗剂止痒。如出现斑丘疹,涂龙胆紫,防止破溃感染。腹股沟会阴部受侵时,可涂氧化锌软膏,并用纱布将皮肤面隔开,以促其愈合。肛门粘膜脱出、水肿,应用纱布涂鞣酸软膏轻轻将其推回。脱发常见于应用阿霉素,氨甲喋呤和更生霉素的病人,因毛囊上皮对药物敏感,致使发根萎缩,自行脱出,或轻轻梳刷,磨擦即行脱落,对病人精神压力很大。应做好解释,说明停药后头发会再生。随时扫除床上的落发,以消除对病人的不良刺激。近年来国外使用冰帽或化学致冷剂降低头皮的温度至25℃,可起到保护毛囊上皮和防止脱发的作用。

防止肾脏损害,由于瘤组织的崩解,尤以敏感性肿瘤,病人常出现高尿酸血症,严重时可形成尿酸结晶堵塞肾小管,导致肾功能衰竭,常见于大剂量氨甲喋呤、顺氯氨铂门冬酰胺酶应用时。有些药物如氨甲喋呤的代谢产物可溶性差,在酸性环境中易形成黄色沉淀物,加重对肾脏的损害。因此,应保持病人水化和尿的碱性化,每日入量在3000ml以上,按时给碳酸氢钠和别嘌呤醇以抑制尿酸的生成,并准确记录液体出入量,如入量已足,尿量仍少时,按医嘱给予利尿剂。因环磷酰胺以原形排出,如病人的液体入量不足,可使尿中环磷酰胺的浓度增高,刺激膀胱粘膜,易引起出血性膀胱炎,因此脱水的病人禁忌使用环磷酰胺。

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3 护理

常用抗肿瘤药物的应用和护理:

3.1 烷化剂

主要有盐酸氮芥(HN2)、环磷酰胺(CTX)、苯丁酸氮芥(CB-1348),N-甲酰溶肉瘤素N-甲)、亚胺醌(A-139)、马利兰(BUS)、噻替哌(TSPA)、卡氮芥(BCNU)、和环己亚硝脲CCNU)。此类药物为细胞周期非特异性药物,对增殖细胞和非增殖细胞均有作用,具有较强的细胞毒性,在杀伤肿瘤细胞的同时,对正常组织也有影响。其中以氮芥的刺激性最强,且作用时间最短,因此必须采用静冲的方法,经皮管直接推药。同时,可利用氮芥作用时间短的特点,在注药的同时压迫腹主动脉,暂时阻断其血流,以提高上半身药物的浓度,保护下半身的骨髓,称“半身阻断”或“压腹”,病人须空腹进行,准备砂袋及帆布固定袋,并作好解释,以取得病人的合作。氮芥常用于癌性胸腹水心包积液,可作腔内注射,注药后协助病人更换体位,以使氮液扩散。氮芥对上腔静脉压迫征者作用明显。烷化剂的副作用以胃肠道反应较重,宜在睡前给药,同时服镇静止吐剂。N-甲为口服药,需同服碳酸氢钠,减轻对胃粘膜的刺激。噻替哌肌注宜深,因其作用持久,注意血象有下降趋势,即应停药。BCNU、CCNU可通过血脑屏障,应低温保存,取药后立即使用,注意BCNU在室温下须在30分钟内滴完。

3.2 抗代谢药

主要有氨甲喋呤(MTX)、6巯基嘌呤(6-MP)、6巯鸟嘌呤(6-TG)、氟脲嘧啶(5-Fu)、呋喃氟嘧啶(FT-207)、阿糖胞苷(Ara-c)。此类药为细胞周期特异性药,因其结构人体存在的必须代谢物相似,可通过干扰机体正常代谢,影响DNARNA蛋白质的合成,导致细胞的死亡。因此,应采用静滴的方法,也可作动脉滴注,应按规定时间将药滴完,大剂量MTX应用时,为减轻其毒性,需于药物滴完2小时后开始给甲酰四氢叶酸钙CF)6~9mg,肌内注射,每6小时1次,共3天,以供给细胞正常代谢所需的四氢叶酸,预防或减轻MTX的毒性,每次注药后须认真记录并签字。为保持尿的碱性,每次尿后应测pH值,结果须大于6.5,如低于6.5,需与医生联系及时增加碳酸氢钠的用量。抗代谢药对增殖较快的正常组织如骨髓、口腔粘膜、胃肠上皮和毛发均有较大的毒性,病人常出现口腔溃疡、腹泻、腹痛、便血等,有时全消化道粘膜脱落,如有条件可给要素饮食全静脉营养,对保证化疗的顺利进行,有显著效果。其他毒性反应有皮肤色素沉着、皮疹、脱发、及肝、肾功能的损害。MTX和Ara-c可作鞘内注射、注药后须平卧6小时。文献报告成骨肉瘤大剂量MTX治疗时,对潜在的肺转移灶可出现张力性气胸,应注意病人有无呼吸困难,并作好胸腔闭式引流的准备。阿糖胞苷100mg用适量生理盐水稀释外敷,对化疗引起的带状疱疹有一定效果。

3.3 抗生素类

主要有更生霉素(ACD)、丝裂霉素(MM-C)、博来霉素(BLM)、正定霉素(DRN)和阿霉素(ADM)。此类药物多为细胞周期特异性药物,其作用大多与DNA结合,从而抑制DNA或RNA的合成,造成瘤细胞的损伤和死亡。其中更生霉素需静滴,滴器应用黑纸遮光。丝裂霉素可静滴,溶后尽快使用,并于1小时内滴完,如不慎外漏,局部注入维生素B6,以使反应逆转。博来霉素用前需作过敏试验(0.05mg皮内),肌注宜深,病人用药3~5小时常出现发热,可对症处理,并注意有无咳嗽咯血、呼吸困难、肺部罗音等肺纤维变表现。博来霉素常引起皮肤增厚,指甲变形、疼痛,应予生活上的照顾。临床可见阿霉素的渗漏常在不知觉中发展成溃疡,甚至侵蚀广泛,导致肌腱神经不可逆的损伤,需进行整形手术。因此,不宜用手腕及手背部的静脉注药,以免损伤各细小的肌腱和韧带,造成处理上的困难,或丧失手的功能。文献介绍疑有阿霉素渗漏时,立即停止注药,可自滴器侧孔注入琥珀酸钠的松100~200mg后拔针,再于局部注入50~100mg,同时外敷氢化可的松,局部冰敷24小时,以延缓渗漏区血运,使可的松充分发挥消炎作用,如病人疼痛不止,可用氯乙烷表面麻醉。阿霉素引起的脱发较其它药物为重,并多引起心脏的损害,需心电图监测

3.4 植物药

主要有秋水仙碱(COLC)、长春碱(VLB)、长春新碱VCR)等。其作用原理多不明确,秋水仙碱和长春碱为细胞周期特异性药物,作用于有丝分裂期,抑制肿瘤的生长。秋水仙碱需静滴或动脉滴注,应严防漏出血管外,一旦漏出立即注入半胱胺酸甲脂0.5g溶于生理盐水10ml解毒。长春碱的神经毒作用早期表现为指(趾)端麻木,有针刺样感,应注意病人有无腹胀麻痹性)、膀胱肌无力、睡眠障碍抽搐等,需用缓泻剂预防便秘

激素

主要有肾上腺皮质激素强的松地塞米松促肾上腺皮质激素,和性激素甲基睾丸素丙酸睾丸酮己烯雌酚等,通过改变肿瘤细胞的内分泌环境,抑制肿瘤的生长。强的松对某些肿瘤有直接杀伤作用,应用此类激素需进低钠高钾饮食、并补钾,注意病人血压、水肿、继发感染或消化道溃疡、出血。丙酸睾丸酮为油剂,肌注宜深,并轮换注射部位,以利药液的吸收,防止形成硬结。丙酸睾丸酮易使水、钠储留,应给低盐饮食,每周测体重

3.5 杂类

常用的有甲基苄肼羟基脲锑-71,顺氯氨铂(PDD)和左旋门冬酰胺酶ASP)等。甲基苄肼对何杰金病疗效较好,羟基脲对黑色素瘤有效,并可提高放射敏感性。锑-71用于纤维肉瘤,注意不可用糖盐稀释,此药刺激性大,并可引致心脏的毒性,需定期检查心电图,注意有无心悸胸闷等。顺氯氨铂由肾脏排出,对肾脏毒性大,应鼓励多饮水,按医嘱给予利尿剂,每小时尿量不应低于100ml,以利药物的排出。因顺氯氨铂引起的胃肠道反应应用一般止吐剂无效,可给冬眠灵,需注意体位性低血压,防止意外伤害。左旋门冬酰胺酶用药前需作过敏试验(10~50u),3小时后局部红肿,斑块阳性,应予脱敏或不用。左旋门冬酰胺酶因系酶制剂,溶后不可振荡,并立即使用,以防酶被破坏。此外用药后病人可出现定向丧失、头昏嗜睡、神经异常或谵妄,应密切观察病情,加强巡视、主动照顾生活需要。鼓励多饮水,防止对肝肾的损害,并注意有无血凝障碍。


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