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先天性髌骨脱位的联合手术

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1 手术名称

先天性髌骨脱位的联合手术

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2 先天性髌骨脱位的联合手术的别名

先天性髌骨脱位的综合手术

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3 分类

骨科/关节脱位关节损伤手术/髌骨脱位和半脱位的手术治疗

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4 ICD编码

79.8606

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5 概述

髌骨脱位由于引起脱位的局部原因、畸形程度和范围的不同,在临床上分为急性创伤性髌骨脱位、复发性髌骨脱位先天性髌骨脱位。从移位的程度又分为完全脱位和不完全脱位(即半脱位)。

急性创伤性髌骨脱位,往往在关节囊松弛、股内侧肌力弱、股骨外髁发育不良、滑车凹部变浅,髌骨关节面扁平等情况下,突然遭受外力,髌骨甚易从股骨滑车向外滑脱。治疗原则上采用手法整复非手术治疗;有时发生严重的膝内侧支持带和关节囊破裂,则需手术治疗。

复发性髌骨脱位可可由轻微的外伤根本无外伤史而发生,脱位可反复发生,常向膝外侧脱位。脱位常在膝关节发育不良的基础上发生;膝内侧软组织松弛力弱,膝外侧软组织挛缩,有时股外侧肌的个别肌束直接止于髌骨外上方;髌骨较小,外侧部分扁平,髌骨位置较高,股骨下端特别是外髁发育不良,膝关节外翻、胫骨外旋、股骨下端内旋等。膝关节由伸直位转向屈曲位时,髌骨逐渐向膝外侧滑移,一旦脱位,膝即不能主动伸展;如在伸膝位将髌骨控制在股骨髁间窝,则屈膝困难甚至不能。此类脱位非手术治疗难于凑效,需手术治疗。

先天性髌骨脱位常为双侧性,非手术疗法不能自动复位。

因引起髌骨脱位的因素较多,且各不相同,故治疗时应针对病人具体情况,采用不同的手术方式或数种术式联合应用以达到治疗目的。在术式选择时应注意下列原则:

1.为解除对髌骨向外侧的牵引力,应对髌外侧的一切挛缩软组织,包括髂胫束、股四头肌扩张部和关节囊等进行充分的松解。

2.用肌腱整形方法加强髌骨内侧肌肉的收缩力量,必要时可移植半腱肌至髌骨。

3.调整伸膝装置的牵拉方向,若不解决牵拉力向外偏问题,髌骨脱位仍不可避免。

4.髌骨切除手术缝合时,须注意伸膝装置的牵拉方向是否顺着股骨髁间窝,如有牵拉方向不正时,则须进行调正。

5.单纯因膝外翻畸形引起的髌骨脱位,可采用截骨术来解决,具体截骨部位须经X线摄片后精心设计确定。

6.若关节软骨有广泛破坏,应考虑膝关节融合或人工膝关节置换

7.在儿童如发现股骨髁间窝浅平时,无须手术加深,据报道,只要保持髌骨的复位,在膝关节经常活动的情况下,日后可使髁间窝逐步得到塑形加深

相关解剖影像表现见下图(图3.6.8.6-0-1~3.6.8.6-0-5)。

手术相关解剖见下图(图3.6.8.6-1,3.6.8.6-2)。

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6 适应

先天性髌骨脱位的联合手术适用于幼儿和12岁以下儿童的先天性髌骨脱位。这类病人的髌骨外缘与髂胫束紧紧相连,髂胫束挛缩严重,甚至引起包括腰椎过度前凸,髋关节和膝关节屈曲畸形、膝外翻等一系列畸形,股骨髁间窝虽发育不良,但骨端基本正常。

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7 麻醉体位

1.选用硬膜外麻醉、腰麻全身麻醉

2.仰卧位大腿部缚扎气囊止血带。

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8 手术步骤

1.切口  从大腿外下方沿髂胫束到胫骨结节弯向内侧,做一长约15cm的皮肤切口(图3.6.8.6-3)。

2.切开和松解挛缩组织  首先将髌骨外侧的一切挛缩组织充分松解,从胫骨结节到髌骨外侧,沿着髌腱外缘做一切口,并松解髌腱。将股外侧肌远端从髂胫束、股四头肌腱的外缘和与髌骨外缘的连接处纵行切开,切断其远端并向上游离。对挛缩的髂胫束应作Z形切断延长,如股二头肌明显挛缩,亦须做延长。沿切口方向切开外侧关节囊和滑膜之后,沿髌骨内缘与股四头肌直头,将股内侧肌和关节囊及滑膜切开。翻转髌骨,探查软骨面,如软骨面不平,可将其修平,试将髌骨复位。

3.修补和缝合缺损组织  将松弛的内侧关节囊及滑膜切除一部分后拉紧缝合,将股内侧肌肌腹向髌骨外缘牵拉盖过髌骨,先将髌骨内缘软组织缝合数针固定于股内侧肌肌腹近侧(图3.6.8.6-4)。

4.然后将股内侧肌的远端缝合于髌骨外缘,用内侧切下多余的关节囊和滑膜修补外侧滑膜和关节囊的缺损(图3.6.8.6-5)。

5.将股外侧肌远端稍向上游离后,缝合于股四头肌腱外;髂胫束和股二头肌腱分别做延长缝合。

6.髌骨复位后,如股四头肌腱和髌腱仍不成一直线可做胫骨结节或外侧半髌腱内移术(图3.6.8.6-6)。

7.冲洗伤口,彻底止血,依层次缝合切口。

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9 术后处理

术后石膏托固定,早期开始练习股四头肌收缩,6周后去除石膏托,练习膝关节伸屈活动,并辅以物理疗法,逐步扶拐负重。

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