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声带外移术

1 拼音

shēng dài wài yí shù

2 英文参考

vocal fold lateralization

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3 手术名称

声带外移术

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4 声带外移术的别名

甲状软骨板成形术Ⅱ型甲状软骨成形术Ⅱ型

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5 分类

耳鼻喉科/喉手术/嗓音外科手术/声带骨架外科手术

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6 ICD编码

31.6915

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7 概述

声带外移术的目的不是改善发声,而是解决呼吸障碍,手术后嗓音往往变差。

近20年来,随着对喉发声功能的生理和病理学认识的提高,以及嗓音疾病的诊治技术的发展,如动态喉镜检查喉显微手术激光手术等的完善,使喉外科手术达到既能切除病变,又保存或改善嗓音功能的目的。因此在喉外科基础上发展起来的以改善嗓音为目的的嗓音外科,在世界范围内得到了广泛的推广。Von Leden等(1989)指出嗓音外科是“为改善嗓音而设的嗓音系统的美学外科(aesthetic surgery)”,就是通过外科手术技术达到恢复或重建喉的发声功能,使嗓音达到清晰、洪亮、悦耳、有韵律,并符合其年龄性别特点的目的。

嗓音外科包含的主要外科技术有:①声带良性病变的摘除术;②单侧声带麻痹的中线内推术、音调异常矫治手术;③喉返神经麻痹的神经移植神经肌蒂移植术;④喉肿瘤喉部分切除发音重建术。

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8 声带的功能解剖

声带组织的解剖结构是研究声带振动机制的关键,其中以声带前2/3部,即声韧带部(声带膜间部)最重要。声带是一个分层振动体,它的分层结构决定了声带振动的特性。在声带额位切面图上可以观察到声带的不同结构层(图9.6.7.2.2-0-1):表层是由非角化上皮组成的黏膜上皮层,厚约0.05~0.1mm。然后是黏膜下层(固有层),黏膜下层又由多层结构组成,通常分为3层:浅表层、过度层和深层。浅表层(又叫Reinke间隙)为疏松结缔组织,是可分离层,厚约0.5mm;中层由弹性纤维组成,弹性纤维是一种蛋白结构,能适应来自长轴方向力的牵拉;深层主要由胶原纤维组成。中层及深层加在一起的厚度约为1~2mm,构成了我们通常所称的声韧带。声韧带的强度对声带长度及厚度的变化起着重要的作用。在身体的生长发育阶段及衰老过程中,声韧带结构将发生相应的变化。声带最深部为甲杓肌,构成声带的肌体,其在声带中部的厚度为7~8mm。甲杓肌收缩使杓状软骨向前移动,缩短了声带的长度,同时也增加了甲杓肌的紧张度。

为了研究声带的振动模式,根据声带结构的生物力学特点,将声带分为3层:黏膜上皮层与黏膜下层的浅层构成包裹层,移动度最大;黏膜下层的中层与深层构成中间层(声韧带)移动度较小,能纵向稳定声带的振动;甲杓肌构成肌层,移动度最小。声带振动时包裹层最容易损伤充血水肿出血等病理改变主要发生在此层;声带的良性病变也主要发生在黏膜上皮层及黏膜下层的浅层。疏松的Reinke间隙,是外科手术的可分离层;声韧带在声带的振动中起着重要的作用,是手术不能损伤的结构。

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9 声带的振动机制

当声带处于发声状态时,声带的振动是一种周期性的现象,表现为声带韧带游离缘的分开与接近(图9.6.7.2.2-0-2)。

目前声带的振动机制尚没有完全清楚,存在有众多的学说,其中以肌-弹力学说最具有说服力。肌-弹力学说的基本理论是:声带振动是在呼气流作用下的一种被动运动,呼气流是声带振动的动力系统;声带是振动体,通过声带振动将呼气流转化为振动气流从而产生喉基音。传统的观念认为声带振动的发生类似于气流的伐门机制:当声门下压与声门上压(声门闭合力量)之间的力量不平衡时,即声门下压高于声门上压时,声门开放,呼吸气流迅速通过狭窄的声门而推动声带黏膜波动。

高速摄影图像显示:发声时声带黏膜的波动是一种波浪式的运动,运动从声门下开始,逐渐到声带游离缘,然后到达声门上(图9.6.7.2.2-0-3)。因此嗓音外科有两个重要的概念:声带黏膜的柔软性,黏膜层与韧带层的可移动性,这两方面是产生声带黏膜波的保证。声音是由声带游离缘振动引起空气振动产生的,理论上,这是一种完全稳定的周期性现象,但在实际是,即使是在一个声音完全正常的喉,也可观察到一些微小的扰动,这种扰动是由于双侧声带在生物学结构上存在微小的差别(不均匀性)导致的。当声带发生病理性改变时,如声带小结声带息肉,这种声带组织结构的不均匀性增大,增加了声带的不规律性振动,从而影响发声质量。因此,嗓音外科治疗的目的不仅仅只是恢复声带游离缘的整齐,同时要消除声带组织的不均匀性。

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10 适应症

声带外移术适用于:

双侧声带麻痹或双侧环杓关节固定引起声带固定不动,声门裂小影响呼吸的患者

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11 手术步骤

11.1 1.声带侧固定术(laterofixation of the vocal fold)

声带侧固定术已逐渐被杓状软骨切除术等声门开大术式所代替。方法是将杓状软骨的声带突向外侧移位,以扩大声门。患者常因呼吸困难行气管切开术,可从气管造口处插管,行全麻。于甲状软骨下方顺颈皮纹切开皮肤、皮下组织,分离颈前软组织,暴露甲状软骨板及甲状软骨后缘,绕过后缘分离出环甲关节,暴露杓状软骨,将杓状软骨从环杓关节脱位,行杓状软骨大部分切除,只保留声带突。用尼龙线将声带突拉向外侧,在纤维喉镜观察下,移动至声门开大4~5mm的位置,声门裂太大将影响发声,太小对呼吸的改善不明显,最后将尼龙线缝合于甲状软骨板上。

11.2 2.激光技术杓状软骨切除术(arytenoidectomy)

基本原则是切除大部分杓状软骨,以达到扩大声门后部的目的。声门后部(声门软骨间区)约占整个声门区的50%,因此通过扩大声门后部对于改善呼吸是很有效的。一般情况下,切除一侧杓状软骨就能达到改善呼吸的目的;如一侧切除后效果不佳,可做另一侧手术。

手术在全麻和显微镜支撑喉镜下进行,采用CO2激光,首先气化杓状软骨内侧的黏膜,然后切除声带突后方的杓状软骨,由内向外逐渐切除,在杓状软骨内侧面形成碟状半月形凹面向外的弯形区。注意在用激光切除时,不要损伤后联合的软组织和杓状软骨下方的组织,以避免术后声带后联合软组织收缩或环杓关节粘连,影响手术效果。如气道通气量不足,可于术后3个月再行对侧杓状软骨切除术。由于手术保留了声带突、肌突,不损伤或很少损伤声带膜部的功能,从而保留了声带的发声功能。

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