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经尿道膀胱结石碎石取石术

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1 手术名称

经尿道膀胱结石碎石取石术

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2 经尿道膀胱结石碎石取石术的别名

经尿道膀胱镜下碎石术;经尿道膀胱碎石术;经尿道膀胱碎石取石术

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3 分类

泌尿外科/腔道泌尿外科手术/膀胱疾病的腔内手术

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4 ICD编码

57.0 01

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5 适应

经尿道膀胱结石碎石取石术适用于:

经尿道膀胱结石碎石取石术,最好选择尿道无梗阻、膀胱无憩室,结石在4~5cm以下,既可用液电、超声激光碎石,又可机械碎石(图7.11.3.3-1~7.11.3.3-4)。

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6 禁忌症

1.坚硬难粉碎的或很大的结石,以耻骨上膀胱切开取石为宜;异物形成的结石,必须开放手术取出。

2.膀胱有急性炎症者,待治愈后方可碎石。

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7 术前准备

1.摄腹部X线平片及静脉尿路造影,了解全尿路情况。

2.行膀胱镜检查,了解膀胱内有无其他病变。

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8 麻醉体位

低位腰麻、骶麻或硬脊膜外腔阻滞麻醉。结石较小者亦可用表面麻醉。膀胱截石位

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9 手术步骤

9.1 1.取石术

小结石可经膀胱镜直视下用取石爪钳,抓住结石,连操作镜通过镜鞘一起拉出。

9.2 2.机械碎石

对用上述方法不能取出,直径>1.0cm的结石,可直视下用机械碎石钳碎石(图7.11.3.3-5)。因其直径较粗(24F),只能用于尿道内径较大者,将碎石钳的虎钳爪在闭合状态下固定后插入膀胱。进入膀胱后,膀胱内灌注冲洗液150ml,灌入过少,取石钳易夹住膀胱粘膜;过多,则结石易移动。镜下见结石后,张开碎石钳虎钳夹,对准结石,将其夹于虎钳夹内,然后转动碎石器180°,使虎口向上,再用力夹,收紧虎钳夹进行碎石。如此反复多次,直至将结石碎成小碎片,至认为可从镜鞘中吸出为止。碎石完毕,将碎石器的虎钳爪恢复关闭状态,取出碎石器。插入电切镜鞘拔出闭孔器,接上Ellik排出器将结石碎片冲吸排尽,最后膀胱内留置三腔气囊导尿管引流膀胱尿液

9.3 3.液电碎石

是通过一系列液电冲击波粉碎小结石。这是一种电能的脉冲发生装置,能间断放电。器械装置能控制电压,发生器和探头用高压线联接。用脚闸控制放电频率和波期,通过膀胱镜操作器将探头放置紧挨结石,也可用切除镜代替普通膀胱镜。探头与结石相距1~2mm,发射一短系列1~3s冲击波,间隔5~10s以使发生器建立能源。由于结石大小结构硬度不等,根据需要决定合适的电流强度和类型。在硬的结石如混合型或草酸结石,需相当大的爆破,电流强度大,间断连发,至发现结石充分破碎。小的不坚硬的结石,间断点发即可。最初冲击波大,直接向结石同一点爆破,以使其裂开,以后很易碎成碎片。粗糙的结石比光滑的结石易碎。避免探头和膀胱粘膜接触。为避免碎片击碎镜面,必须在窥视下看见探头杆红色标记,此时,探头和镜面保持合适距离。碎石结束后,和前述机械碎石方法一样用Ellik排出器排出结石。

9.4 4.超声碎石

用超声碎石机高频发生器产生电磁振动,并通过电缆与传感器(transducer)相联接。超声传感器驱动头立即作用于结石,“锤击”一段时间后,结石被粉碎,粉末状碎片被吸出。由于超声对大结石碎石速度慢、耗时,因此很少用于膀胱结石

9.5 5.钬激光碎石

通常用365μm或550μm光纤,能量1.0J,频率10Hz为起始定值,先在结石上打一小孔。当光纤进入结石内部后,可将能量设定值加大。可以使用一根6F尾端开口导管来固定光纤。使用具有连续流动冲洗功能的内镜可加快结石的清除。术后,结石残渣将从膀胱中随尿液排出。

9.6 6.气压弹道碎石

将其探头通过内镜插管孔道,插入膀胱对准结石,以85~100MJ的能量进行碎石,所有不同硬度的结石都可以击碎。它不产生热,安全,快速,因此是一种较理想的碎石手段。

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10 术后处理

膀胱碎石术后,需留置18~22F三腔气囊导尿管,持续冲洗引流,必要时用洗涤器间断冲洗,将残留的泥砂样碎石片冲击。最初24h用适当的溶肾石酸素(renacidin)或苏打、碳酸盐溶液持续冲洗,使残留碎石片溶解。留置导尿管和冲洗时间根据术毕所见结石残留情况决定,通常为24~48h。

术后给予抗生素,多饮水。

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11 述评

液电碎石可发生膀胱穿孔。预防措施是电极探头不能用力抵触结石,以免结石滑滚,电极头触及并击伤膀胱。防止膀胱穿孔的另一重要方面是在操作过程中告诉病人,切勿突然加大腹压。病人若欲突然呼吸咳嗽、打喷嚏,应立即告知医生,停止操作。

较大的结石或结石碎片,特别是不规则、有锐面者,不要用取石钳强行连同镜鞘一起拉出,以免划破尿道,导致狭窄。

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