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踝关节镜检查

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1 手术名称

踝关节镜检查

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2 踝关节镜检查的别名

踝关节关节镜检查

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3 分类

骨科/关节外科手术/踝关节镜手术

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4 ICD编码

80.2701

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5 概述

踝关节关节镜检查有六种入路

1.前外侧入路  在踝关节线外端,腓骨第3肌和伸趾长肌外侧缘,表层有腓浅神经的终末支通过。

2.前内侧入路  位于胫前肌内侧,隐静脉及神经的外侧,踝关节线处。

3.前中央入路  位于伸长肌外侧关节线处,注意避免损伤胫前动脉及腓深神经。

4.后外侧入路  外踝尖端上2cm,跟腱外侧,腓肠神经及小隐静脉的后侧。

5.经跟腱入路  在关节线部位经跟腱进入关节囊

6.后内侧入路  位于跟腱的内侧,由于入路位置与胫后血管及神经很近,较少使用。

通过踝前方入路及后外侧入路基本上可观察到踝部的结构(图3.18.3.1-1A、B~3.18.3.1-4)。

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6 适应

诊断性关节镜的适应证为:

1.创伤后关节持续疼痛的病例,损伤程度的判断

2.退行性或类风湿关节炎病变观察。

3.踝关节非特异性滑膜炎症。

4.剥脱性骨软骨炎或距骨缺血性坏死

5.韧带损伤修复前去除游离体或观察软骨损伤情况。

关节镜可进行的手术有软骨修整、游离体取出或关节粘连分离等。

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7 禁忌症

1.踝关节周围软组织感染者。

2.踝关节强直活动严重受限者,如严重退行性关节炎

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8 术前准备

术前摄踝关节X线正位片。

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9 麻醉体位

腰硬膜外麻醉。仰斜位,患侧髋部垫高,患踝置于厚床垫上,使患肢内旋位时,便于踝后外侧入路的显露(图3.18.3.1-5)。上气止血带,铺无菌巾。

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10 手术步骤

1.在进行切口前,用记号笔划出胫前肌、足背动脉、腓浅神经、伸长肌及伸趾长肌的位置,后侧入路要划出腓骨长短肌的位置。这样可减少对肌腱或神经血管的损伤机会。

2.在踝关节前方胫前肌内侧关节线处用18号针头刺入踝关节囊,注入15~20ml等渗盐水,使关节囊膨起。拔掉针头,用11号手术刀在针头原位切开皮肤,用血管钳分开皮下组织到关节囊外壁。用套管针刺入关节囊内,连接进水管使关节囊进一步膨胀。在隆起部位腓骨第3肌外侧做切口,用套管针穿入关节腔内,换用30°及70°关节镜进行观察。

首先检查胫距关节面然后观察内侧踝距关节间隙两侧的关节面、内踝及滑膜、三角韧带深部。在套管内插上圆头管芯,经过距骨顶穹窿部进入后关节腔,观察后内、外关节间隙。退回关节镜到关节前间隙,改变关节镜观察方向并旋转关节镜,可能观察到的结构有胫腓关节的近端、距骨颈及前侧关节囊的远侧止点。通过前外侧入路可看到外侧距踝间隙、前距腓韧带。到后关节囊可看到后距腓韧带。后外侧入路位于跟腱与腓骨肌之间,用针头行关节线定位,用上述同样方法进入关节腔进行观察。注意勿损伤浅层的神经血管。

通过上述入路即可常规检查踝关节。后内侧入路很少应用。

冲洗关节腔,缝合伤口,加压包扎。

3.踝关节镜下手术  为便于手术需要将关节间隙拉开,在进行入路切口前,安装好关节牵开器的克氏针。如手术器械由病变侧入路探入关节腔,关节镜则由附近辅助入路或对侧入路进入关节腔。辅助入路可选择在前内或前外侧入路的远侧附近,先用针头刺入关节腔,用止血钳分开皮下组织,将关节镜或手术器械探入关节囊内。手术时要尽量使关节腔膨起,并经常冲洗。如有滑膜阻挡视野,可将滑膜切削或咬除。

Guhl提出经踝入路进行手术操作:于内踝踝关节线上2~3cm,在X线透视及关节镜监视下向关节腔钻入克氏针,待到达关节腔后,按克氏针方向将骨孔道扩大到0.8~1cm。通过此入路可进行钻孔、清创等手术,也可用克氏针多次钻孔(图3.18.3.1-6)。

关节镜下可进行活检、清创、滑膜切除、游离体取除、骨刺切除以及软组织切除。游离体可用探针拨出,滑膜等组织可切削或咬除,骨刺可用小椎板咬钳切除。

4.距骨体顶部软骨骨折(transchondral talar dome fracture)的处理  此种骨折是由于踝内翻扭伤引起的距骨体顶部前外或后内侧骨折。症状为踝关节持续疼痛及关节不稳,不易诊断。X线片、CTMRI可助于诊断(图3.18.3.1-7~3.18.3.1-9)。此骨折可分为4期:Ⅰ期为单纯压缩;Ⅱ期为部分撕裂;Ⅲ期为完全撕裂,骨片不稳定;Ⅳ期为骨折片移位,游离体形成。踝关节关节镜检查对诊断很有帮助。手术方法是经前外侧或前内侧入路进入手术器械及关节镜,切除部分滑膜,用探针探触损伤部分,将刀片插到骨片下将其完全游离,通过经踝入路刮除骨缺损处纤维组织或钻孔到骨面出血(图3.18.3.1-10)。

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11 中注意要点

1.踝关节入路附近神经、血管及肌腱较多,做入路切口时应避免损伤这些组织。

2.踝关节入路所观察范围有限,故多经2~3个入路才能完成观察或手术。

3.踝关节间隙狭窄,进行手术操作时,注意不要损伤软骨面及折断器械。

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12 术后处理

1.术后小腿下加压包扎,术后2~3d可去除。

2.患肢垫高,避免肿胀。

3.进行踝关节伸屈活动,扶拐行走,逐步负重。

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13 并发症

13.1 1.器械折断

操作时要轻柔,选择正确入路,手法或用牵开器扩宽关节间隙可减少器械折断。

13.2 2.神经损伤

主要为腓深、腓肠及胫神经损伤。进入入路时要用止血钳分离组织一直到关节囊,入路处要用套筒保护。

13.3 3.关节漏液或窦道形成

有些作者主张关节检查后不缝合伤口,引流关节内积血及液体,也是一个办法。

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