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关节镜下膝关节检查术

1 拼音

guān jíe jìng xià xī guān jíe jiǎn chá shù

2 英文参考

arthroscopic examination of knee

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3 手术名称

关节镜下膝关节检查术

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4 分类

小儿外科/关节疾病的手术/关节镜及其在小儿关节疾病中的应用

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5 ICD编码

80.26

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6 概述

关节镜技术的出现使关节外科向前迈出了一大步,由于应用关节镜可以直接观察到关节内其他方法不能观察到的病理改变,大大提高了关节疾病的诊治水平。关节镜检查有助于临床医师确诊一些诊断不清的病例,发现关节镜下才能明确的特有病变,如皱襞综合征等。由于关节镜手术切口小,对关节的干扰轻,并发症少,手术后病康复明显快于一般手术,因而在关节疾病的处理当中备受推崇。随着科技的进步,关节镜设备和器械也将不断更新,理论研究不断深入,关节镜的诊断和治疗水平将不断提高,有着极其广阔的应用前景。由于小儿关节疾病的特殊性,使之诊断和治疗都有较大的难度,Von Rueden认为关节镜技术对于儿童关节疾病至少有4个方面的作用:①改正术前诊断;②避免切开关节;③修正了切开关节手术的计划;④补充了诊断,并认为关节镜在青少年和儿童中是最好的诊断和治疗工具。国内孙材江等发现,病儿的临床诊断与镜下诊断符合率不及50%,也证明了关节镜技术对于儿童关节疾病诊治的重要性。

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7 关节镜的基本配置(Basic Components of the Arthroscopy):

1.显像系统  包括关节镜(对幼儿以使用2.7mm直径小关节镜为宜),微型摄像头,摄像控制器,监视器(图12.37.1.1-0-1)。最常用为30°镜,通过旋转可以扩大视野4倍以上(图12.37.1.1-0-2)。

2.照明系统  包括光导纤维冷光源(图12.37.1.1-0-1),用于关节腔内照明。

3.灌注系统  包括注水泵,注水袋,吸引器及管道,用于扩张及冲洗关节腔。

4.电动刨削系统  包括刨削手柄,刨削控制器及脚踏开关,用于切除、磨削病变组织,配有不同的刀头(图12.37.1.1-0-3),附有负压吸引管可将切碎的组织碎片吸出关节腔。

5.手术器械  包括探针,活检钳,篮钳,游离体钳,剪刀及各种刀具等。

在进行膝关节镜检查时,必须熟悉膝关节的解剖,以便选择正确的入路,否则易造成半月板软骨意外损伤及操作困难,甚至无法定位。与开放手术不同,即使是有丰富开放手术经验的医师,初学关节镜时也需要经过专业培训。

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8 适应

关节镜下膝关节检查术适用于:

1.膝关节疼痛不能定位或确定有无病变。

2.主诉与体征表现相互矛盾或体征不多。

3.病人曾经接受一次以上手术而仍有症状者。

4.须进行镜下活检有利于确定诊断者。

5.对所有持续性或反复发作的膝关节肿痛,经非手术治疗3个月以上无好转,病情继续发展均可施行关节镜诊断性检查

应特别注意儿童非器质性病变所致的膝关节疼痛较为多见,经休息制动,对症治疗后多可好转,应以排除。

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9 禁忌症

1.关节周围软组织有化脓性炎症

2.关节活动明显受限者。

3.关节囊破裂不完整。

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10 术前准备

1.术前再一次明确何侧患肢。

2.消毒范围同膝关节手术但应包括足部。

3.使用防水铺巾,术者穿防水手术衣。

4.将内装3000ml等渗盐水或林格液的灌洗袋挂在距患肢1~1.5m的高度或使用关节镜专用灌注泵。

5.连接各种管道及电缆,打开电源,检查仪器各部分运行正常方可手术。

6.初学者宜首先用甲紫做出皮肤标记。

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11 麻醉体位

对较大儿童可采用连续硬膜外麻醉,适当使用镇静剂消除恐惧心理。对婴幼儿使用基础麻醉局部麻醉即可。

病儿仰卧位大腿上充气止血带但不驱血以免影响对滑膜等组织色泽形态的观察。检查髌上囊时伸膝位;检查内侧间室时屈膝30°外展小腿;检查外侧间室时患肢摆成“4”字位。也可使用大腿支架,小腿垂于床端。

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12 手术步骤

1.髌下内、外侧入路  最常用,分别在内、外“膝眼”最深处的上方2mm(图12.37.1.1-1)。屈曲膝关节45°,于外侧“膝眼”上2mm尖刀横行做0.8mm切口,尖穿刺锥向髁间窝方向刺破关节囊,改为钝穿刺锥刺破滑膜进入关节腔。内侧入路操作同外侧入路。髌前外侧入路入镜,可通过镜鞘或另建髌上内或外侧通道注入灌洗液扩张关节。内侧入路进探针等器械。检查应按顺序进行:由髌上囊开始→髌股关节面→内侧沟→内侧间室→髁间窝→外侧沟→髌上囊结束。应特别强调按序检查,以防遗漏。发现病变可照像,录像记录或进行活检。

2.髌旁内、外入路  髌骨中段内或外侧旁开5mm做小切口(图12.37.1.1-2),钝穿刺锥刺入关节腔,屈膝20°~30°可较好的观察髌下脂肪垫及内外侧半月板前角。

3.髌上内、外入路  分别位于髌骨内、外上角2.5cm,可较好地观察髌股关节面及髌骨运动轨迹并可对髌骨软骨进行切削以及滑膜切除。

4.膝后内、外侧入路  膝后内侧入路位于股骨内髁后缘,胫骨平台后内缘以及半膜半腱肌三者构成的三角区内(图12.37.1.1-3)胫骨平台上1cm。置入70°关节镜可观察到后交叉韧带及内侧半月板后角;膝后外侧入路位于外侧关节间隙,髂胫束的后缘与股二头肌的前缘之间(图12.37.1.1-4),可观察到外侧半月板后侧边缘、腘肌腱、部分前交叉韧带。建立此二入路时应首先扩张关节,屈膝90°位,先用套管针穿刺定位,拔除针芯有液体流出,表明确在关节内后方可改为钝穿刺锥刺入,禁止使用暴力以免损伤软骨面。另外穿刺锥方向宜稍向前倾以免损伤腘窝血管神经

5.中央入路  屈膝90°位,在髌韧带中线,髌骨下极下方1cm处做皮肤切口(图12.37.1.1-5),尖穿刺锥穿透髌韧带并上下扩大,改为钝穿刺锥向髁间窝方向刺入,可观察到内外关节间隙,通过髁间窝进入后关节腔,用70°镜检查后关节囊,也较常用于进行半月板整块切除时进半月板钳牵引固定半月板用。

6.关节镜检查结束后,冲洗关节腔,吸出灌洗液,可吸收线缝合关节囊一针,真皮皮下缝合,加压包扎。

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13 术后处理

关节镜下膝关节检查术术后麻醉过后直腿抬高锻炼,3d后去除包扎开始关节活动训练并下地活动。

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