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广泛性椎板切除和关节面切除术

1 拼音

guǎng fàn xìng zhuī bǎn qiē chú hé guān jíe miàn qiē chú shù

2 英文参考

extensive laminectomy and facetectomy

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3 手术名称

广泛性椎板切除和关节面切除术

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4 分类

神经外科/颈椎病手术

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5 ICD编码

03.0101

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6 概述

椎板切除术脊髓减压的传统手术方法。Kahn(1947)提出了广泛性椎板切除并切断齿状韧带治疗脊髓型颈椎病,目的是借助切断齿状韧带可使脊髓更多地向后移动,使脊髓较好地离开其前方的压迫物。Epstein(1969)报告认为此法疗效不理想,提出经后路椎板和关节交界处开窗并切除神经根前方的骨刺可以提高疗效。Stoltmann等(1966)通过实验证明齿状韧带并无限制脊髓后移的作用,认为椎板切除术不必同时切断齿状韧带。Scoville(1961)报告下位颈椎(颈5~7)的关节面,尤其是上关节面位置靠近内侧,有阻碍硬脊膜向后移动的作用,影响椎板切除减压的效果,故提出椎板切除的同时亦应切除颈5~7两侧关节面的内1/3~1/2,称此手术为关节面切除术(facetectomy)。这种手术方法的不足之处是对脊髓前方存在的骨性压迫物属于间接性减压,并非直接切除压迫物;而且椎板切除后颈椎更加不稳定,数年后有些病人出现颈椎后凸畸形。George等(1999)报告多平面椎体次全切除治疗脊髓型和神经根型颈椎病,并综合文献中大宗前路减压与后路椎板切除减压的疗效比较,提示前路减压效果明显。但一般仍认为此法是颈椎病后路减压的方法之一。

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7 适应

广泛性椎板切除和关节面切除术适用于:

1.颈椎椎管狭窄,椎管前后径<13mm,脊髓受压症状逐渐加重者。

2.多平面骨质增生的脊髓型颈椎病伴有颈椎椎管狭窄者。

3.高位颈椎(颈1~3)受累的后纵韧带骨化症,前路手术困难者。

4.脊髓造影MRI检查显示脊髓后方有压迹征象,提示脊髓后方有压迫因素存在者。

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8 禁忌症

1.脊髓型颈椎病累及1或2个椎间隙者,不用此侵袭性较大的方法。

2.局灶性后韧带骨化症。

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9 术前准备

1.全身一般性准备  根据病情与检查,积极改善病人的全身情况,给予各种必要的补充与纠正。

2.有便秘者,术前给予缓泻剂,术前夜给予灌肠。有排尿障碍者,术前应导尿,留置导尿管。

3.颈部病变影响呼吸者,术前应进行深呼吸咳嗽等训练,术前几天可开始雾化吸入,必要时给予抗生素

4.术后需俯卧者,应提前进俯卧位训练,使病人能适应此卧位

5.术前晚给予镇静剂,苯巴比妥0.1g。

6.术前6~8h内禁食。

7.术前日准备手术野皮肤清洗剃毛,范围要超过切口四周15cm以上。颈部手术应剃去枕部头发。

8.根据麻醉需要,给予麻醉前用药

9.术前定位  术前应定出预定切除椎板的脊椎位置,最简便的方法是根据体表标志定位。由于体形的差异,按标志定位可能有1~2个棘突的误差。为避免误差,可先根据体表标志定位,再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字,摄X线片后,从X线片上铅字的位置核定手术部位。

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10 麻醉和体位

气管内插管全身麻醉,取侧卧位

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11 手术步骤

1.手术切口  由枕外粗隆下方到胸1棘突做颈后部中线切口。

2.显露颈2~7棘突和椎板,操作参见椎板切除术。由于颈5~7两侧关节面的内侧部亦需切除,因此,颈5~7关节面的软组织亦应切断。

3.椎板切除和关节面切除  切除颈2~7棘突和椎板,咬骨钳不可下压脊髓。椎板切除后,显露硬脊膜外脂肪和硬脊膜,病程长脊髓受压时间久者,硬脊膜外脂肪变薄或消失。对伴有颈椎椎管狭窄的病人,在颈2两侧椎板连合部的下半,以高速微型钻向后扩大2~3mm。将颈5~7的两侧关节面的内侧半切除,使硬脊膜和脊髓获得较充分的后移(图4.17.6-1A、B)。

4.切口缝合  深筋膜、皮下组织和皮肤逐层缝合。

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12 中注意要点

由于颈椎病伴有颈椎椎管狭窄(椎管前后径<13mm)者占1/3~1/2,椎管内硬脊膜内外腔隙很小,故椎板切除时,咬骨钳不可插入椎板下太多,以免压迫或损伤脊髓。

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13 术后处理

1.术后仰卧或侧卧,最好卧硬板床。翻身时应使身体平直,避免扭曲。

2.术后应严密观察有无肢体功能障碍加重,感觉平面有无上升下降,如有上升,表明脊髓功能有进一步损害,应积极找出原因,及时处理。颈椎手术者应密切注意呼吸情况。

3.注意创口引流有无脑脊液流出,如脑脊液流出较多,应考虑提前拔除引流。一般引流在术后24~48h拔除。

4.有截瘫者应按截瘫护理。

5.高颈段手术后,有时可发生中枢高热,应及时处理。

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14 并发症

颈椎后突畸形:多于术后几年随诊复查时发现。

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