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跗中关节短缩截骨术

1 拼音

fū zhōng guān jíe duǎn suō jié gǔ shù

2 英文参考

shortening osteotomy of midtarsal joint

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3 手术名称

跗中关节短缩截骨术

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4 分类

小儿外科/儿童足部畸形的手术/先天性马蹄内翻足的手术

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5 ICD编码

77.38

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6 概述

跗中关节短缩截骨术用于先天性马蹄内翻足的手术治疗。 先天性马蹄内翻足是儿童足部最常见的畸形,国外报道,其发病率高达1‰~3‰,国内亦很常见(图12.27.1.5-0-1,12.27.1.5-0-2),本节拟以重点叙述。本病男性多于女性,双侧多于单侧。部分病例有家族史。可单独存在或可伴有其他畸形,如脊柱裂髋关节脱位、多指、并指等。

本病包括足内翻、踝跖屈、前足内收和胫骨内旋4种畸形因素。出生后可立即被发现,因而诊断并不困难。但对其病因、病理和发病机制尚未完全弄清,因而治疗原则和治疗方法尚未能统一。如能早期适当处理,大多可获满意结果;如不治疗,则可终生残废,影响生活和工作。

有关本病的病因学说繁多,如遗传学说、原始骨基质发育异常学说、足部软组织挛缩学说、血管异常学说、神经肌肉异常学说、区域性生长紊乱学说及子宫内发育阻滞学说等。但近几年来多倾向于主张本病与神经肌肉发育异常的病变有关。认为先天性马蹄内翻足是胎儿早期肌力不平衡的结果,而肌力的改变是由神经异常为基础的。骨骼关节和软组织挛缩是继发于肌力不平衡的适应性改变。

本病的病理累及软组织与骨骼组织,在初生婴儿大多只有软组织改变,而骨关节正常或仅有轻微改变,但随年龄增长,其病变可进行性加重,足踝部韧带肌腱筋膜日渐变短、挛缩,以小腿后内侧肌和足底肌为明显,而腓骨肌和足伸肌则被拉长、松弛。有时跟腱、胫前肌、胫后肌或腓骨肌肌腱止点异常,少数病例胫前肌发育不良。足内侧后方的关节囊挛缩,足内侧和跖侧韧带如内侧三角韧带、跟舟韧带、弹簧韧带及后侧的跟腓韧带、距腓韧带均挛缩。骨性改变主要在跗骨。距骨向内侧和跖侧偏斜,跟骨内翻,舟骨内移,距舟关节脱位。骰骨内移,靠近跟骨远端的内侧。晚期病儿可见跖骨内收和胫骨内旋。

本病的治疗越早越好,应在出生后即开始进行。新生儿时期是治疗先天性马蹄内翻足的最好时机。治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。前者应于生后尽快对畸形足进行反复手法矫正,胶布、石膏夹板固定。据文献报道,非手术治疗矫正畸形的成功率为15%~80%,对部分畸形轻者,可望治愈。本法疗程长,且复发率高达40%~80%。主要适用于松软型及部分6个月以内的僵硬型患者。手术治疗主要用于非手术治疗畸形矫治不满意或复发病例和较大儿童未经矫治的病例。手术宜在生后4~6个月后尽早进行。手术方式很多,包括软组织手术、骨性手术、软组织与骨性相结合的手术及近几年来应用张应力原理的四维相矫治法等。应根据病儿的年龄、病变类型和程度选择应用。如处理适当,大多数可取得满意疗效。

Evans(1961)认为,先天性马蹄内翻足畸形,除表现为跟骨、距骨、舟骨异常以及足内后侧软组织挛缩外,同时足外侧的跟骨、骰骨及第5跖骨有过度生长,软组织被拉长,跟骰关节脱位,因而增加了闭合复位的困难,因而在Ogston(1902)提出中跗关节外侧截骨基础上,同时行足内侧软组织松解术

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7 术前准备

1.先天性马蹄内翻足畸形严重者,可先行石膏外固定矫形再行手术治疗。

2.全身情况检查正常,能耐受手术治疗者。

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8 麻醉体位

全身麻醉俯卧位。患侧大腿近端上充气止血带。

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9 局部解剖

局部解剖示意图见12.27.1.5-1。

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10 手术步骤

1.切口  于腓骨长肌下方平行于该肌做一长4~5cm的切口,切开皮肤及皮下组织,牵开腓骨长肌,显露跟骨及骰骨间的跟骰关节。注意损伤隐神经(图12.27.1.5-2)。

2.根据马蹄内翻足畸形程度及病儿年龄,做不同的处理  ①保留跟骰关节的截骨术,即可在跟骨的外侧或骰骨外侧截除骰骨或跟骨0.2~0.3cm;②切除跟骨与骰骨的关节面,形成跟骰关节融合(图12.27.1.5-3,12.27.1.5-4)。

3.倘若上述骨性手术后,仍未能使畸形完全矫正,可同时松解跟、距、舟骨间的内侧软组织,以及进行肌腱延长。

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11 术后处理

跗中关节短缩截骨术术后用小腿石膏固定2周后拆除缝线,更换石膏再固定4~6周。

Abrame报道31足采用Evans手术方法的治疗结果,手术后随诊44.5个月结果:良 74%,可23%,差3%。他认为手术效果不好与病儿年龄、以及以前曾多次软组织松解这两个因素有关,提出4~8岁是最佳的手术年龄。病儿小于4岁者,手术中须切除太多的软骨,而且也难以融合。

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