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子宫肌瘤

1 拼音

zǐ gōng jī liú

2 英文参考

hysteromyoma[朗道汉英字典]

fibroid[21世纪英汉汉英双向词典]

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3 西医

子宫肌瘤(myoma of uterus)是女性生殖器最常见的良性肿瘤,也是人体最常见的肿瘤。由子宫平滑肌组织增生而成,其间有少量纤维结缔组织。单发或多发。根据肿瘤的大小生长部位不同,临床常伴有月经过多痛经带下腹部肿块不孕贫血症状。 多见于30~50岁妇女,以40~50岁最多见,20岁以下少见。其发病率较难统计,根据尸检资料,35岁以上妇女约20%有子宫肌瘤,因很多患者无症状,或因肌瘤很小,因此临床报道的发病率远较其真实的发病率为低。此病属中医崩漏癥瘕石瘕范畴。临床多用行气破血、软坚消积之法,攻补兼施辨证治疗。如用桂枝茯苓丸加减等。根据病情需要,亦可采用手术治疗。

3.1 病因

确切病因尚不明了,根据好发于生育年龄妇女,绝经后肌瘤停止生长,甚至萎缩、消失等,提示子宫肌瘤的发生可能与女性激素有关。雌激素能使子宫肌细胞增生肥大,肌层变厚,子宫增大。女性激素通过相应激受体作用。子宫肌组织内雌激素受体含量随月经周期不同雌激素水平而变化。子宫肌瘤组织中雌激素受体和雌二醇含量较正常子宫肌组织高,但17-β羟类固醇脱氢酶含量较低,故雌二醇转变为雌酮的量少。合并妊娠胎盘生乳素有促进雌二醇对肌瘤的作用,故子宫肌瘤生长加快。同时卵巢功能激素代谢均受高级神经中枢的调控,故神经中枢活动对肌瘤发病也可能起重要作用。

3.2 分类

按肌瘤所在部位分为宫体肌瘤(占92%)和宫颈肌瘤(占8%)。肌瘤原发于子宫肌层,根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分3类。

3.2.1 肌壁间肌瘤

肌瘤位于子宫肌壁内,周围均被肌层包围。占60~70%。

3.2.2 浆膜下肌瘤

肌瘤向子宫浆膜面生长,突起在子宫表面,约占20%。肌瘤表面仅由子宫浆膜层覆盖。当瘤体继续向浆膜面生长,仅有一蒂与子宫肌壁相连,成为带蒂的浆膜下肌瘤,营养由蒂部血管供应。因血供不足易变性坏死。若蒂部扭转而断裂,肌瘤脱落至腹腔或盆腔,形成游离性肌瘤。若肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长,突人阔韧带两叶之间称阔韧带肌瘤。

3.2.3 粘膜下肌瘤

肌瘤向子宫粘膜方向生长,突出于宫腔,仅由粘膜层覆盖,称为粘膜下肌瘤。占10-15%。肌瘤多为单个,使宫腔变形增大,子宫外形无明显变化。粘膜下肌瘤易形成蒂,在宫腔内生长犹如异物,常引起子宫收缩,肌瘤被挤经宫颈突入阴道

子宫肌瘤常为多个性,各种类型的肌瘤可发生在同一子宫,称多发性子宫肌瘤。

3.3 病理

3.3.1 巨检

肌瘤为实质性球形结节,表面光滑,与周围肌组织有明显界限。虽无包膜,但肌瘤周围的子宫肌层受压形成假包膜,其与肌瘤间有一层疏松网隙区域,切开包膜后肿瘤会跃出,手术时容易剥出。血管由外穿入假包膜供给肌瘤营养,肌瘤越大,血管越多越粗;假包膜中的血管呈放射状,壁缺乏外膜,受压后易引起循环障碍而使肌瘤发生各种退行性变。肌瘤呈白色,质硬,切面呈漩涡状结构。肌瘤颜色与硬度因纤维组织多少而变化,含平滑肌多,色略红,质较软,纤维组织多则色较白,质较硬。

3.3.2 镜检

肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成。漩涡状,其间掺有不等量的纤维结缔组织。细胞大小均匀,呈卵圆形或杆状,核染色较深。

3.4 肌瘤变性

肌瘤失去其原有典型结构时称肌瘤变性,常见的变性有:

3.4.1 玻璃样变

玻璃样变最多见。肌瘤部分组织水肿变软,剖面漩涡状结构消失,被均匀的透明样物质取代,色苍白。镜下见病变区域肌细胞消失,为均匀粉红色无结构区,与无变性区边界明显。

3.4.2 囊性变

囊性变继发于玻璃样变,组织坏死、液化形成多个囊腔,其间有结缔组织相隔,也可融合成一个大囊腔,囊内含清澈无色液体,也可自然凝固成胶冻状。镜下见囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织构成,内壁无上皮衬托。

3.4.3 红色变

红色变多见于妊娠期产褥期,为一种特殊类型的坏死,其发生原因尚不清楚。肌瘤体积迅速改变,发生血管破裂,出血弥散于组织内。患者主诉急性腹痛发热检查肌瘤迅速增大等。肌瘤剖面呈暗红色,如半熟的烤牛肉,腥臭,质软,漩涡状结构消失。镜下见假包膜内大静脉及瘤体内小静脉栓塞,并有溶血,肌细胞减少,有较多脂肪小球沉积。

3.4.4 肉瘤

肌瘤恶变即为肉瘤变。少见,国内资料发病率为0.4~0.8%。多见于年龄较大妇女。因无明显症状,易被忽视。肌瘤在短期内迅速增大或伴不规则阴道流血者,应考虑有肉瘤变可能,若绝经后妇女肌瘤增大,更应警惕发生恶变。

3.4.5 钙化

钙化多见于蒂部狭小、血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤。常在脂肪变之后,分解甘油叁酯再与钙盐结合成碳酸钙石,形成营养不良性钙化。镜下见钙化区为层状沉积,呈圆形或不规则形,苏木素染色有深蓝色微细颗粒浸润

3.5 临床表现

3.5.1 症状

多无明显症状,仅于盆腔检查时偶被发现。症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性关系密切,与肌瘤大小、数目多少关系不大。

(1)月经改变:为最常见症状。大的肌壁间肌瘤使宫腔及内膜面积增大,宫缩不良或子宫内膜增生过长等致使周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。粘膜下肌瘤常为月经过多,随肌瘤渐大,经期延长。一旦肌瘤发生坏死、溃疡感染时,则有持续性或不规则阴道流血或脓血性排液等。浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤常无明显月经改变。

(2)腹块:患者常自诉腹部胀大,下腹正中扪及块物。当清晨膀胱充盈将子宫推向上方时更易扪及,质地坚硬,形态不规则。

(3)白带增多:肌壁间肌瘤使宫腔面积增大,内膜腺体分泌增多,并伴有盆腔充血致使白带增多;悬吊于阴道内的粘膜下肌瘤,其表面易感染、坏死,产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出,伴臭味。

(4)腹痛、腰酸、下腹坠胀:患者通常无腹痛,浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛。肌瘤红色变时,腹痛剧烈且伴发热。下腹坠胀、腰酸背痛常见,且经期加重。

(5)压迫症状:肌瘤压迫膀胱出现尿频、排尿障碍、尿潴留等。压迫输尿管可致肾盂积水。压迫直肠可致排便困难等。

(6)不孕:文献报道占25%~40%。可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲,或使宫腔变形,妨碍受精着床

(7)继发性贫血:长期月经过多导致继发性贫血。严重时有全身乏力面色苍白气短心悸等症状。

3.5.2 体征

与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关。肌瘤较大在腹部扪及质硬、不规则、结节状块物。妇科检查时,肌壁间肌瘤子宫常增大,表面不规则、单个或多个结节状突起;浆膜下肌瘤可扪及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连,活动;粘膜下肌瘤子宫多为均匀增大,有时宫口扩张,肌瘤位于宫口内或脱出在阴道内,呈红色、实质、表面光滑,伴感染则表面有渗出液覆盖或溃疡形成,排液有臭味。

3.6 诊断及鉴别诊断

根据病史、症状和体征,诊断多无困难。但对小的、症状不明显或囊性变肌瘤有时诊断困难。可借助B型超声、探针探测宫腔深度及方向或采用子宫镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助确诊。子宫肌瘤需与下列疾病鉴别。

3.6.1 妊娠子宫

妊娠时有停经史、早孕反应,子宫随停经月份增大、质软等;而子宫肌瘤无停经史,有月经改变,子宫增大、质硬、表面不规则、结节状突起。肌瘤囊性变可误诊为妊娠子宫,先兆流产也可被误认为子宫肌瘤。借助尿或血HCG测定、B型超声、多普勒超声检查可确诊。

3.6.2 卵巢肿瘤

一般无月经改变,多为偏于一侧的囊性肿块,能与子宫分开。实质性卵巢肿瘤可误认为是带蒂浆膜下肌瘤;肌瘤囊性变可被误诊为卵巢囊肿。应详细询问病史,仔细行叁合诊检查,注意肿块与子宫的关系。必要时行探宫腔术测宫腔长度及方向。对鉴别有困难者应用B型超声、腹腔镜检查可确诊。

3.6.3 子宫腺肌病及腺肌瘤

两者均可使子宫增大,经量增多,但子宫腺肌病时,子宫常均匀性增大,子宫肌瘤则表现子宫有局限性、质硬的结节状突起。腺肌病及腺肌瘤患者多数有继发性痛经,且进行性加重;子宫很少超过2~3月妊娠大小,且有经期子宫增大、经后缩小的特征。两者鉴别有时较困难。

3.6.4 盆腔炎性块物

常有盆腔感染病史。块物边界不清,与子宫粘连或不粘连,有压痛,抗炎治疗后症状、体征好转。B型超声检查可协助鉴别。

3.6.5 子宫畸形

双子宫残角子宫易误诊为子宫肌瘤。子宫畸形自幼即有,无月经改变等。B型超声检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影可协助诊断。

3.7 治疗

治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。

3.7.1 随访观察

若肌瘤小且无症状,通常不需治疗,尤其近绝经年龄患者,雌激素水平低落,肌瘤可自然萎缩或消失,每3-6个月随访一次;随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时,再考虑进一步治疗。

3.7.2 药物治疗

肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内,症状不明显或较轻,近绝经年龄及全身情况不能手术者,均可给予药物对症治疗

(1)雄激素:可对抗雌激素,使子宫内膜萎缩,直接作用于平滑肌,使其收缩而减少出血,并使近绝经期患者提早绝经。常用药物:丙酸睾酮25mg肌注,每5日一次,月经来潮时25mg肌注,每日一次共3次,每月总量不超过300mg,以免引起男性化。

(2)黄体生成激素释放激素类似物(LHRHα):可抑制垂体、卵巢功能,降低雌激素水平,适用于治疗小肌瘤(≤2个月妊娠子宫大小)、经量增多或周期缩短、更年期或近绝经期患者。LHRHα每日肌注150mg,连续使用3~6个月。使用后患者经量减少或闭经,贫血逐渐纠正,肌瘤也能缩小,但停药后又逐渐增大,恢复其原来大小。副反应围绝经期综合征症状,如潮热出汗、阴道干燥等。LHRHα不宜长期持续使用,长期应用可使雌激素缺乏导致骨质疏松

3.7.3 手术治疗

若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者,常需手术治疗,手术方式有:

(1)肌瘤切除术:适用于35岁以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。多经腹或经腹腔镜下切除肌瘤。突出宫口或阴道内的粘膜下肌瘤经阴道或经宫腔镜切除,在蒂根部用肠线缝扎或用血管钳钳夹24~48小时后取去血管钳,或直接切除之。

(2)子宫切除术:肌瘤较大,症状明显,经药物治疗无效,不需保留生育功能,或疑有恶变者,可行子宫次全切除术或子宫全切除术。50岁以下、卵巢外观正常者可保留卵巢。

3.8 子宫肌瘤合并妊娠

子宫肌瘤合并妊娠的发病率占肌瘤患者的0.5~1%'占妊娠的0.3-0.5%。肌瘤合并妊娠的实际发病率远较上述数字高,因肌瘤小又无症状,在妊娠分娩过程中易被忽略。

妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。粘膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产。较大肌壁间肌瘤合并妊娠时由于机械性阻碍或宫腔畸形也易流产。妊娠期子宫充血,组织水肿,平滑肌细胞肥大,肌瘤明显增大,分娩后逐渐缩小。妊娠期肌瘤迅速增大可发生红色变,出现剧烈腹痛伴恶心呕吐,发热,白细胞计数升高。确诊后采用保守治疗,不作手术。浆膜下肌瘤可发生慢性或急性蒂扭转,导致肌瘤坏死、感染、化脓等。较大肌瘤于妊娠期可使胎位异常,并发生胎儿宫内发育迟缓、胎盘低置或前置等。在分娩过程中可发生产道阻塞、胎先露部下降困难造成难产。又可引起子宫收缩乏力而致产程延长、产后出血等。妊娠合并肌瘤者多能自然分娩,不需急于干预,但要预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降可作剖宫产。剖宫产时是否同时切除肌瘤或切除子宫,需根据肌瘤大小、部位和患者情况决定。产褥期肌瘤易发生红色变,采用保守治疗,对症处理后几乎均能自行缓解。

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4 中医

子宫肌瘤为病名,指由子宫平滑肌、结缔组织、腺体组成的实质性良性肿瘤[1]。可发生在子宫肌间、黏膜下或浆膜下,大小不等,单发或多发[1]。根据肿瘤的大小、生长部位不同,临床常伴有月经过多,痛经,带下,腹部肿块,不孕,贫血等症状[1]

子宫肌瘤属中医的带下,崩漏,癥瘕,石瘕范畴[1]

4.1 症状

子宫肌瘤可发生在子宫肌间、黏膜下或浆膜下,大小不等,单发或多发[1]。根据肿瘤的大小、生长部位不同,临床常伴有月经过多,痛经,带下,腹部肿块,不孕,贫血等症状[1]

4.2 治疗

治疗子宫肌瘤临床多用行气破血,软坚消积之法,攻补兼施,辨证治疗[1]。如用《金匮要略方论》桂枝茯苓丸加减[1]

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5 参考资料

  1. ^ [1] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:172.
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