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直接喉镜下气管、支气管异物取出法

1 拼音

zhí jiē hóu jìng xià qì guǎn 、zhī qì guǎn yì wù qǔ chū fǎ

2 英文参考

extraction of tracheobronchial foreign bodies under direct laryngoscope

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3 手术名称

直接喉镜下气管、支气管异物取出法

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4 直接喉镜下气管、支气管异物取出法的别名

直接喉镜下气管、支气管异物取出术

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5 分类

耳鼻喉科/内镜手术/喉、气管支气管食管异物手术/喉、气管、支气管异物手术

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6 ICD编码

98.1501

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7 概述

呼吸道异物发生儿童,其中80%~91.8%在5岁以下。老年人反射迟钝,亦易发生误吸。异物种类以西瓜子葵花子花生米为最多,其他有铁钉、滚珠、针头、别针、瓶盖、气门芯帽、圆珠笔帽等(图9.7.4.1.1-0-1~9.7.4.1.1-0-4)。

呼吸道异物除少数存留于声门外,绝大多数落入气管和支气管,常见的异物如西瓜子、葵花子和玉米粒可以流窜于右支气管和声门之间。国内各家报道右支气管异物最多(42%~57%),以下依次为左支气管(23%~32%)、气管(4%~27%)、声门(3.7%~7.4%)。

直接喉镜下气管、支气管异物取出法是一种比较简单、有效的方法,尤其适用于取气管内活动的异物。此法可避免支气管镜检查后引起的喉水肿。据国外报道,支气管镜检查后有4%~6%因喉水肿而行气管切开,国内报道气管切开率约15%。直接喉镜下取异物可避免喉水肿,取气管异物的成功率达80%~90%,取右支气管异物的成功率为30%~40%。

各种瓜子、豆类、果类都可在直接喉镜下用鳄鱼嘴式异物钳试取,如不成功,可立即改用支气管镜下取出。因此,直接喉镜法取异物时,必须准备支气管镜及相应的异物钳。

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8 适应

直接喉镜下气管、支气管异物取出法适用于经口进入的呼吸道异物,尤其适用于取气管内活动的异物。

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9 术前准备

1.做好解释工作,向家属说明在取出异物的过程中可能出现的问题,以及可能出现的并发症。

2.术前5~6h禁食禁水。

3.注意有无松动牙,如牙松动或即将脱落,可预先拔除。

4.给予镇静剂,但不宜用吗啡

5.若用全麻,术前半小时肌注阿托品

6.选择合适的异物钳,目前,临床上应用的异物钳主要有以下三种类型。

(1)套管式异物钳:由套管钳身,钳头长芯和钳柄三部分构成。应用这类异物钳时应当注意,当钳头接触异物后,应轻轻勾动钳柄的a部,使套管向前滑动,关闭钳头。若同时勾动a、b两部,则钳头回缩,反而离开异物。

(2)关节式异物钳:这类异物钳的钳头通过关节开合,操作比较准确。

(3)潜窥镜异物钳:这类异物钳是将潜窥镜套管与异物钳装配在一起,通过潜窥镜可以直视异物,可以看到钳头夹持异物的情况,提高了异物取出的成功率。缺点是不能进入细小的支气管内(图9.7.4.1.1-1)。

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10 麻醉体位

与取气管异物和取支气管异物病人的体位相同。病人取仰卧垂头位,头与手术台端平齐,第一助手用右手托起病人的后上颈部,左手托住病人的头顶部,这样可以使病人的头部尽量后仰,颈部伸直,使口腔、喉和气管成一直线。第二助手压住病人的双肩,勿使胸部挺起(图9.7.4.1.1-2)。

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11 手术步骤

1.术者左手持喉镜,以敏捷的动作将直接喉镜放入口腔,朝舌根会厌的正中方向送下,抬起直接喉镜,挑起会厌,即可看到声门,再向下方送入,固定直接喉镜尖端于会厌根部。手术过程中应随病人头部摇动,灵活移动镜柄,保持手术过程中不使会厌脱位

2.挑起会厌,看清声门后,术者右手持异物钳,从声带之间送入气管,因气管呈椭圆形和病人仰卧位的影响,异物大多横在气管内,异物钳通过声门后,应上下位张开钳口,待病人呼气或咳嗽时,异物随气流上冲,就势关闭钳口,夹住异物。若将钳口关闭送入,则可能将异物向下推移或越过异物。夹住异物后,术者右手有明显的感觉(图9.7.4.1.1-3,9.7.4.1.1-4)。

3.确定夹住异物后,慢慢向外退出异物钳。钳口通过声门时切不可操之过急,估计异物钳退至声门下区时,应将钳口旋转90°,使钳口两叶与声带平行,保护异物不致被声门撞落或刮碎,趁病人吸气,声门张开之际退出异物钳。异物钳在摸索行进中若夹住其他组织,如黏膜或支气管隆嵴等,则异物钳不能上下拉动,且随呼吸而上下移动,此时应立即放弃,绝不可强行牵拉(图9.7.4.1.1-5)。

4.异物在右支气管时,因右支气管与气管的角度小,且管腔较粗,病人头部稍向左偏,钳口向右,即可顺利进入右支气管,此时,可以按上述方法取出异物。若异物在左支气管则成功率低。直接喉镜下取异物失败,可立即经直接喉镜送入支气管镜,清楚地看到异物后再行夹取。

5.完整取出异物后方能撤出直接喉镜。在取异物的过程中,直接喉镜应持续地挑起和固定会厌,暴露好声门,理由为:①在取异物的过程中,万一异物脱落或卡于声门,可立即将异物钳再次送入,重新夹取异物,否则有发生窒息的危险;②取出的异物不完整时,可立即将异物钳再次送入,以同样的方法取剩余的异物。在直接喉镜下,如不能很好地挑起和固定会厌,可造成手术困难甚至危及生命。据报道,直接喉镜下取异物占全部病例的31.4%,取气管异物的成功率为91.5%,取右支气管异物的成功率为48.4%(取支气管异物因盲目性大,成功率不高)。

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