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婴儿型先天性膈疝或膈膨升临床路径(2016年版)

1 拼音

yīng ér xíng xiān tiān xìng gé shàn huò gé péng shēng lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )

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2 基本信息

《婴儿型先天性膈疝或膈膨升临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。

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3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕1315号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。

一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合

要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。

二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合

要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。

三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合

通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。

四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合

要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析

我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。

国家卫生计生委办公厅

2016年12月2日

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4 临床路径全文

婴儿型先天性膈疝或膈膨升临床路径(2016年版)

4.1 一、婴儿先天性膈疝膈膨升临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为先天性膈疝(ICD-10:Q79.001)或先天性膈膨升的婴幼儿呼吸平稳,术前不需特殊呼吸支持的患儿,行经膈疝修补术(ICD-9-CM-3:53.801)、经腹膈疝修补术( ICD-9-CM-3:53.702)、经胸腔镜膈疝修补术和经胸、经腹、胸腔镜膈肌折叠术。

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范—小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)。

1.病史:呼吸道感染X线片偶然发现。

2.症状:易发生呼吸道感染或呕吐营养不良贫血等症状。

3.体征:可在肺部听到肠鸣音或无特殊体征。

4.辅助检查:胸部X线片、上消化道造影、胸部CT

诊断方法:胸片提供诊断,上消化道造影明确诊断。

4.1.3 (三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范—小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)。

经胸膈疝修补术(ICD-9-CM-3:53.801)、经腹膈疝修补术( ICD-9-CM-3:53.702)、经胸腔镜膈疝修补术或经胸、经腹、胸腔镜膈肌折叠术。

4.1.4 (四)标准住院日。

6-14天。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:Q79.001先天性膈疝疾病编码

2.有手术适应证,无手术禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)住院期间检查项目。

1.必须的检查项目:

(1).血常规、尿常规,便常规。

(2).肝肾功能电解质血型凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝丙肝梅毒艾滋病等)。

(3)心电图、胸部X线片、超声心动图、上消化道造影。

2.根据患者病情可选择的检查项目: 胸CT。

4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

4.1.8 (八)手术日。

入院后完善术前检查即可手术。

1.麻醉方式:气管插管全身麻醉

2.术中用药:维持生命体征药物及麻醉用药。

3.手术方式:经胸膈疝修补术、经腹膈疝修补术、胸腔镜下膈疝修补术、经胸膈肌折叠术、经腹膈肌折叠术、胸腔镜膈肌折叠术。

4.1.9 (九)术后恢复。

术后住院恢复5-10天。

基本治疗方案:胃肠减压,对症治疗营养支持

根据术中情况,酌情进监护室或呼吸支持治疗。

3.必须复查的检查项目:血常规、胸腹X线平片。

4.抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

4.1.10 (十)出院标准。

1.患者病情稳定体温正常,手术切口愈合良好,生命体征平稳,完成复查项目。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

4.2 二、先天性膈疝/膈膨升(婴儿型)临床路径表单

适用对象:第一诊断为先天性膈疝(ICD-10:Q79.001)

行膈疝修补术(ICD-9-CM-3:53.801  ICD-9-CM-3:53.702)/膈肌折叠术

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:

住院日期:   年  月  日 出院日期:   年  月   日  标准住院日:6-14天

时间

住院第1天

住院第2-3天

住院第3-4天(手术日)

□    病史询问,体格检查

□    完成入院病历书写

□    安排相关检查

□    上级医师查房

□    汇总检查结果

□    完成术前准备与术前评估

□    术前讨论,确定手术方案

□  完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□  向患者及家属交待病情及围手术期注意事项

□  签署手术知情同意书、自费用品协议书

□    气管插管

□    手术

□    术者完成手术记录

□    完成术后病程记录

□    向患者家属交代手术情况及术后注意事项

长期医嘱:

□    先天性膈疝护理常规

□    二级护理

□    饮食

临时医嘱:

□    血常规、尿常规、便常规

□    血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查

□  胸片、心电图

□  上消化道造影

□  超声心动图(酌情)

□  胸部CT(酌情)

长期医嘱:

□    先天性膈疝护理常规

□    二级护理

□    饮食

临时医嘱:

□    拟明日在全麻下行膈疝修补术

□    备皮

□    术前禁食水

□    补液支持

□    术前下胃管

□    术前抗生素

□    其他特殊医嘱

长期医嘱:

□  全麻术后护理

□  禁食、减压

□  持续血压、心电及血氧饱和度监测

□  预防用抗菌药物

□  入监护室和呼吸支持(酌情)

□  胸腔引流管(酌情)

临时医嘱:

□  补液支持(酌情静脉营养

□  其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□    入院宣教(环境、设施、人员等)

□  入院护理评估(营养状况、性格变化等)

□    术前准备(备皮等)

□    术前宣教(提醒患者按时禁水等)

□    随时观察患者病情变化

□    记录生命体征

□    定期记录重要监测指标

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




日期

住院第4-7日

(术后第1-3天)

住院第7-9日

(术后第4-6天)

住院第10日

(术后第7天)

□    医师查房

□    禁食、减压。

□    营养支持

□    全量补液

□    腹部查体情况

□    医师查房

□    观察切口情况

□    腹部查体情况

□    确定患者可以出院

□    向患者交代出院注意事项复查日期

□    通知出院处

□    开出院诊断书

□    完成出院记录

长期医嘱:

□    一级护理

□    禁食、减压

□    营养支持

□    预防用抗菌药物

□    出监护室和撤离呼吸机(酌情)

□    拔除胸腔引流管(酌情)

临时医嘱:

□    复查血常规

□    复查胸片(酌情)

□    其他特殊医嘱

长期医嘱:

□    二级护理(酌情)

□    停胃肠减压,逐渐进食

□    停抗菌药物(酌情)

临时医嘱:

□    复查胸部X线平片

□    伤口换药

□    酌情拔除胸腔引管。

临时医嘱:

□    伤口换药/拆线

□    出院

主要

护理

工作

□    观察患者情况

□    术后康复指导

□    观察胃肠减压及胸引情况

□    病人一般状况及切口情况

□    术后康复指导

□    帮助病人办理出院手续

□  康复宣教

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




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