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咽食管憩室切除加环咽肌切开术

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1 手术名称

咽食管憩室切除加环咽肌切开术

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2 咽食管憩室切除加环咽肌切开术的别名

环咽肌切开及咽食道憩室切除术;环咽肌切开及咽食管憩室切除术;咽食道憩室切除加环咽肌切开术

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3 分类

外科/食管手术/食管憩室的手术治疗/咽食管憩室的手术治疗

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4 ICD编码

29.3201

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5 概述

咽食管憩室是最常见的食管憩室,位于环咽肌后方的近侧(图5.6.3.1.2-0-1),或好发于环咽肌上方的咽食管结合部的后壁。

咽食管憩室以50~80岁的人为多见,30岁以下者非常罕见。常规上消化道钡餐造影的咽食管憩室的阳性率为0.1%。

1769年,英国外科医生Ludlow首次报道了咽食管憩室,但由于1874年德国病理学家Zenker对本病做了正确的分析与观察,因而被命名为Zenker憩室。

咽食管憩室的病因目前尚不完全清楚。本病多见于50岁以上的患者,而发生于30岁以下者罕见,因而通常认为是一种后天性疾病。

Negus(1950)认为咽食管憩室的病因可能是环咽肌存在解剖上薄弱点(区)以及环咽肌远端有食管腔的梗阻所致,故咽食管憩室总是发生于环咽肌的上方。尽管一些作者推测本病的发生可能与咽食管交界处的梗阻有一定关系,但Ellis等(1969)对咽食管憩室患者的食管腔的测压(manometric studies)证实患者的环咽肌并无失弛缓症或者压力过高现象。另有一些作者研究发现咽食管憩室与咽部的收缩与环咽肌构成的咽下部括约肌的弛缓以及吞咽时收缩之间有暂时的异常关系。患有咽食管憩室的患者,其食管上括约肌的收缩发生于咽部收缩完成之前。因此,他们认为咽上括约肌的提前收缩是本病的病因。在一些很小的、早期的以及体积很大的咽食管憩室病例中,亦能看到咽上括约肌的提前收缩现象,表明环咽肌的运动功能失调(incoordinition)是本病的潜在发病原因之一(图5.6.3.1.2-0-2)。

1988年,Lerut等对食管上括约肌区的肌肉构成特点的研究发现,肌源性退化神经源性疾病并不能限制环咽肌的功能,但可以影响横纹肌。因此,有些作者认为环咽肌运动功能失调乃是更为复杂的功能性问题的一个方面而非疾病本身,咽食管憩室只不过是环咽肌运动功能失调过程的一种表现形式。

1992年,Cook等同时采用电视X线摄像技术(videoradiography)和测压法(manometry)对Zenker憩室进行对照研究。表明Zenker憩室患者的食管上括约肌的开放功能明显减弱而憩室腔内的压力明显增加。因此,Cook等认为Zenker憩室患者的主要异常改变之一是食管上括约肌的开放功能不全,而非环咽肌收缩与食管上括约肌的开放或松弛功能的失调所致。据其研究,如果在进行吞咽动作时患者的环咽肌功能有障碍,吞咽时的一般食管腔内的经壁压力(transmural pressure)便可以使咽食管的黏膜通过环咽肌上方咽后壁的的解剖薄弱点向后疝出,形成咽食管憩室。随着咽食管腔内压力的反复作用和憩室腔内或囊内的食物不断潴留,咽食管憩室便逐渐进行性增大并下垂。

咽食管憩室的憩室颈悬吊于环咽肌的上方,憩室囊则介于食管与颈椎之间。严重的或晚期咽食管憩室的位置可以与咽的纵轴垂直,从而使憩室囊发生选择性的充盈并压迫食管,而且憩室与其毗邻的食管向前成角。然而由于憩室口在环咽肌的上方,所以并不妨碍憩室的自发排空,而且患者常有喉气管误吸(laryngotracheal aspiration)和憩室内容物向口腔内反流现象。

在咽与食管结合处的后部,有咽下缩肌斜行,其下方有环咽肌横行。在此二肌之间有一小的三角形区域,称之为Killian三角,三角区内缺乏肌肉纤维,是人体解剖学上的一个薄弱点或薄弱区,也是咽食管憩室的好发部位(图5.6.3.1.2-0-3)。由于这种薄弱区在左侧更为明显,因而咽食管憩室多发生左侧。

一般认为环咽肌在咽食管憩室的发病过程中起重要作用,其神经支配为迷走神经分布于环状软骨的后壁。环咽肌在正常情况下呈收缩状态,而在吞咽、呕吐嗳气时松弛。当食物进入咽部时,咽下缩肌收缩,环咽肌松弛,使食物下行至食管而无阻碍。食物通过环咽肌后,该肌又恢复到收缩状态。咽部肌肉的这种协调动作可保证吞入的食物顺利通过食管进入胃内,并可防止进食过程中发生误吸。故环咽肌的生理功能犹如食管上端括约肌。当某种原因引起这两种肌肉的功能失调,即吞咽时咽下缩肌收缩而环咽肌不能松弛,则环咽肌以上的咽腔内的压力增加,使较薄弱的Killian三角区的组织结构向外膨出,此即咽食管憩室的形成初期的病理生理改变。以后Killian三角区组织结构向外膨出逐渐增大,便形成典型的咽食管憩室,其常见位置(图5.6.3.1.2-0-4,5.6.3.1.2-0-5)所示。

造成咽部协调功能障碍的原因很多。例如随着患者年龄的增长,环咽肌-椎前筋膜的固定松弛,导致该肌功能障碍或失调;胃食管反流有可能造成咽部压力增高等。多数作者认为咽下缩肌的收缩与环咽肌的松弛失调、失弛缓或其他运动障碍,再加上Killian三角区的解剖学特点,是咽食管憩室的主要发病原因。

咽食管憩室常按以下过程形成和发展。

1.正常吞咽运动对食管壁产生压力,而在食管肌层的解剖薄弱区或肌层的缺乏部位,这种压力可使食管黏膜经解剖薄弱区向外疝出(突出),几年之后便逐渐形成一盲袋,即憩室。

2.由于吞咽运动时食管腔内高压的反复作用,以及憩室内食物残渣与分泌物的滞留,憩室逐渐增大。

3.随着憩室的不断增大,渐下降至后纵隔的食管与椎前筋膜之间,而椎前筋膜又可压迫食管并使之成角。这时,食管腔的纵轴(主轴)在咽与憩室向右侧成角的方向向前移位(图5.6.3.1.2-0-6)。

4.由于吞咽时食物往往首先进入咽食管憩室内,而憩室内的食物向食管腔内的通过只是由憩室内向食管腔内“倾倒”的方式来完成的。因此,咽食管憩室一旦形成,其体积便迅速增大,临床症状随之进行性加重。憩室内食物向食管腔内通过的时间与憩室的大小有关,而且常随憩室开口和食管纵轴的关系而发生变化。在病程早期,憩室开口与食管腔成直角;在病程后期,憩室开口与食管腔逐渐成锐角,最后憩室开口呈横位或水平位;憩室囊不断下垂,憩室开口变为食管开口的一部分(图5.6.3.1.2-0-7)。

咽食管憩室开口的发展及演变过程可分为Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期(图5.6.3.1.2-0-7)。

咽食管憩室可以无任何临床症状,但绝大多数患者在发病早期即有症状。憩室一经形成,其体积便进行性增大,症状逐渐加重,症状发作频率或次数日趋频繁,并有可能发生并发症。

咽食管憩室典型的症状包括高位颈段食管的咽下困难,呼吸有腐败恶臭气味,吞咽食物或饮水时咽部“喀喀”作响,不论咳嗽或不咳嗽,常有自发性食管内容物反流现象。典型的反流物为新鲜的、未经消化的食物,无苦味或酸味,或不含有胃十二指肠分泌物。个别患者在进食后立即出现食管反流现象,这种反流与憩室内容物被误吸到气道内而引起的剧烈咳嗽和憋气有关。由于食管反流和咳嗽,患者进食过程缓慢而费力。

随着咽食管憩室体积不断增大,常有咽部发胀的感觉,用手压迫患侧颈部,这种感觉便可缓解或减轻。偶尔,患者因憩室内容物分解腐败所产生的臭味而来就诊。极少数的患者主诉其颈部有一个软性包块。

咽食管憩室的临床症状可分为三期。

Ⅰ期:憩室小,其开口与食管纵轴呈直角,患者无颈段食管梗阻,无食管反流或憩室内容物潴留。主要症状为咽喉部有异物感,并试图通过咳嗽或者咳痰将“异物”排除。其诱发因素往往是吃一块较干的食物(如烤面包片等)。将其吐出后,咽喉部的异物感便随之消失。

Ⅱ期:当咽食管憩室增大到一定程度之后,憩室的开口与憩室体呈斜行,主要症状为患者的口腔内突然排出原先所吃的饮食,并混有黏液与唾液。这种症状可发生在睡眠时,可导致误吸,患者因阵发性咳嗽而从睡眠中清醒。误吸可引起肺脓肿,须加以重视。有些患者在吞咽时咽部发出气过水声(gurgling noise)或“喀喀”声,系憩室囊内的气体与液体混合产生的声音。

Ⅲ期:在憩室囊增大到一定大小之后,憩室口呈横位或水平位,吞咽的饮食可直接进入憩室,可有不同程度的高位颈段食管梗阻,伴有部分或全部所进食物的食管反流。常有体重减轻和消瘦

咽食管憩室发病后若不重视、漏诊或误诊而不进行治疗,可能发生以下并发症:长期的吞咽不畅和食管反流可导致慢性营养不良,误吸可引起肺部感染甚至肺脓肿,体积大的咽食管憩室压迫患侧喉返神经,出现声音嘶哑等症状。有时,因吞入异物或暴饮暴食突然发生高位颈段食管梗阻,此前可以无任何症状或不适。偶尔因误食尖锐的异物(如鸡骨头)而造成憩室穿孔,在这种情况下咽食管憩室却容易被漏诊。老年人糖尿病患者中,咽食管憩室最早的临床症状可能是肺部感染以及由此而引起的呼吸功能不全。一般而言,咽食管憩室最常见的并发症为营养不良和反复的呼吸道感染,个别病例有哮喘。咽食管憩室癌变的病例罕见,作者曾遇到1例;1969年,Wychulis等报道3例咽食管憩室癌。有的病例发生憩室感染或出血。任何食管内插管(esophageal intubation)或内镜检查,都有可能造成憩室穿孔。对咽食管憩室患者进行内镜检查时,应高度警惕医源性憩室穿孔。

咽食管憩室的临床诊断主要依靠病史、查体及食管X线钡餐造影检查,后者对诊断起关键作用。

咽食管憩室可能有下列体征:

1.嘱患者饮水,吞咽时在颈部憩室部位听诊,可闻及气过水声或“喀喀”声。

2.McNealy-McCallister试验  用以确定咽食管憩室在颈部的位置(侧别)。具体方法为:①患者取坐位,面对检查者;②嘱患者做几次吞咽空气的动作后,检查者将左手拇指放在患者右颈部胸锁乳突肌环状软骨前方水平向后轻轻挤压;③检查者再用右手拇指反复挤压患者右颈部的相应部位;④当检查者的拇指挤压在咽食管憩室所在一侧的颈部时,由于拇指的挤压作用,憩室内的气管通过液体而排出,因而检查者可听到患侧颈部有气过水声。

咽食管憩室的临床诊断依靠食管X线钡餐造影检查。患者吞钡后通过透视摄片(须拍摄食管正、侧位片),可以明确憩室的位置、大小、憩室颈的粗细与排空情况以及憩室与食管轴的关系。

在食管钡剂造影检查时,可见含钡的咽食管憩室位于受累食管的边缘。憩室上方受累的食管有时变细或管腔收缩,容易误认为充满钡剂的憩室压迫所致。但无论从何种角度在透视下观察,受累食管段的狭窄呈均匀一致的狭窄,与局部食管受压造成的狭窄截然不同。从食管钡餐造影侧位片上观察,在环咽肌水平的食管后缘可见明显的切迹,系咽食管憩室压迫局部食管后壁所致。

有作者主张在做X线钡剂造影检查时,应仔细寻找同时存在的食管裂孔疝和环咽肌功能障碍引起的食管胃反流或反流性食管炎的X线征象。

食管X线造影片上,咽食管憩室往往呈圆形、椭圆形或梨形,位于受累的(发病的)食管边缘,一般有较细的憩室颈部。在立位X线钡餐造影片上,吞入憩室囊内的钡剂与液体、空气呈三层,并有可能显示憩室内层表面的黏膜像,在憩室颈部黏膜像有时最为清晰。憩室的黏膜皱襞可集聚在憩室颈部,并向憩室囊内呈扇形分布。憩室的轮廓多很清楚,边缘光滑(图5.6.3.1.2-0-8,5.6.3.1.2-0-9)。

Lahey和Warren强调,如发现充钡的憩室轮廓不规则或凹凸不平,要注意憩室内有恶性病变或癌生长的可能性。咽食管憩室癌施行憩室切除术后,预后比较好。

咽食管憩室的临床诊断通常不需要食管镜检查。若怀疑憩室合并肿瘤,或有其他器质性病变引起的症状,或憩室内有异物时,则应进行食管镜(胃镜)检查。但在检查过程中要格外谨慎,以免将内镜的镜头插至憩室囊内而造成憩室的器械性穿孔。个别患者通过食管镜检查,可以发现食管炎、食管狭窄、食管蹼或食管癌

小的咽食管憩室极少引起临床症状或并发症。有时,憩室囊内的食物堵塞憩室颈部而不能排除,可导致憩室黏膜糜烂和憩室炎。未经治疗的咽食管憩室随着时间的推移和年龄的增长,其体积逐渐增大,症状加重,并可能发生各种并发症。

咽食管憩室容易发生食物滞留,并有可能腐蚀憩室黏膜,进而继发感染并发生憩室炎、憩室脓肿、出血甚至憩室穿孔。咽食管憩室穿孔可造成严重患侧颈部软组织感染和纵隔感染。憩室囊内有多量内容物潴留者可导致误吸,并因误吸而并发肺炎肺不张或肺脓肿,肺部感染性常见于右肺下叶。有的巨大咽食管憩室因憩室囊内滞留食物分解腐败及中毒,可发生多发性关节炎和神经痛。巨大的咽食管憩室因压迫毗邻的食管而造成食管梗阻,引起营养不良和消瘦。某些体积很大的咽食管憩室足以压迫气管、无名静脉上腔静脉,出现相应的症状和体征。

咽食管憩室可以发生憩室癌,其病发率不清楚。如果咽食管憩室癌局限于憩室囊,只要彻底切除憩室,便可以达到治愈目的;如果癌肿发生于憩室开口部,则应施行食管切除术,单纯切除憩室难以达到根治目的。据Nanosn(1976)统计的资料,咽食管憩室癌患者在接受单纯憩室切除术后,65%的病例在2年之内死亡。

与消化道其他部位的憩室相比,咽食管憩室并发大出血的极为罕见。

外科手术是最有效的治疗手段,内科治疗无效。所有咽食管憩室病例都应视为手术适应证,营养不良或慢性呼吸道并发症并非外科手术的禁忌证。Payne(1992)曾强调,对有上述并发症的患者,更应进行及时的外科手术治疗,因为延误外科治疗,反复的误吸与呼吸道感染可降低患者对手术的耐受力。患者年龄较大亦非手术治疗的禁忌证。Crescenzo等(1998)曾复习Mayo Clinic收治的75岁以上的咽食管憩室患者,发现经过手术治疗高龄人的疗效满意,其中94%的人临床症状明显改善,无手术死亡。憩室体积较小或中等大小,在各种并发症发生之前进行手术治疗效果最好。已出现营养不良或呼吸道并发症,或考虑咽食管憩室有癌肿者,应早期进行手术;咽食管憩室并发憩室穿孔的病例,一经确诊,应急诊手术。

1960年,Clagett Payne报道了478例接受了Ⅰ期咽食管憩室切除术的患者,平均年龄55岁,手术死亡率为0.8%(4/478),术后食管颈部皮肤瘘4例(在1~3个月之内全部愈合),术后单侧声带麻痹11例(2.3%),憩室复发6例(1.25%),手术部位食管狭窄须施行食管扩张治疗者3例(0.6%),术后咽食管憩室症状继续存在(原因不明)者7例(1.4%),手术效果良好及症状消失者共224例(占随访病例的93.3%,224/240)。

1973年,Welsh和Payne报道咽食管憩室接受Ⅰ期憩室切除术(未施行环咽肌切开术)后随访5~14年者共164例。其中135例(82%)临床症状全部消失,18例(11%)症状改善。

近年来,Duranceau,Gregoire(1991)以及Shaw等(1996)都提倡对小的咽食管憩室施行单纯的环咽肌切开术(cricopharyngeal myotomy),体积大的咽食管憩室则需要进行憩室切除术加环咽肌切开术。

1959年,Dohlman和Mattsson开始用内镜治疗咽食管憩室并取得成功之后,此项技术在美国、荷兰等国得以推广。据Overbeek(1994)报道,用内镜治疗咽食管憩室(Zenker憩室)已达545例。

咽食管憩室的外科手术治疗的术式有两种,即单纯环咽肌切开术和Ⅰ期咽食管憩室切除术(one-stage pharyngoesophageal diverticulectomy)。此外,还有延长的(扩大的)颈段食管肌层切开术(extended cervical esophagomyotomy)。

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6 适应症

咽食管憩室切除加环咽肌切开术适用于:

大而有症状的憩室,诊断一经确立,即应予外科手术治疗。

憩室穿孔应急诊手术。但如果憩室穿孔的诊断已经延误、并已发生较严重的炎性或化脓性并发症,则应首先予以引流,之后考虑二期切除憩室。对有肺部化脓性并发症的患者,待感染控制后,尽快行憩室切除术。

直径小于5~6cm的憩室,有时采用单纯环咽肌切开术即可获得满意疗效,术后憩室自行消失。较大的咽食管憩室在切除憩室之外,须同时行环咽肌切开术,以免术后复发。

有些作者强调,冠状动脉疾病并不是手术禁忌证,因为这些患者由于误吸而对缺氧的耐受性很差,要尽快纠正因憩室造成的咽部阻塞。但症状不重、年龄较大、心肺有其他重要疾病或全身情况差的患者,就采取保守治疗,如进食时细嚼慢咽,饭后利卧位、转动头部,喝水以及外压等方法,以尽量减少憩室内食物残留,减少或预防各种并发症。

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7 术前准备

无并发症或病情不复杂的患者,不需要太多的术前准备。营养状况欠佳者,应纠正营养状况,必要时行胃肠道外营养;能进食者,手术前3d开始吃半流质饮食;可采用体位排空或多饮水的方法,借以冲洗憩室内潴留的分泌物、食物或残存的钡剂,以防在麻醉和手术过程中因误吸而引起的肺部并发症;或口服2%链霉素溶液,每日4次,连服3d;加强口腔卫生护理;若有肺脓肿或吸入性肺炎等并发症,应首先予以治疗;睡前置胃管至咽食管,以冲洗憩室;进入手术室前经鼻腔放置胃管。

如果食管有明显的梗阻或成角畸形,则术前需要扩张食管。有吸入性肺炎或肺脓肿的患者,可以考虑行胃造口术,以维持营养,改善全身状况,为憩室的手术治疗创造条件。

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8 手术步骤

1.切口的选择和憩室的显露同上(图5.6.3.1.2-1,5.6.3.1.2-2)。

2.显露憩室之后,用一把Allis钳夹住憩室底部,将其提起,沿憩室囊壁向下解剖,到达其颈部。在憩室颈部与咽、食管上端相交处分开肌层和结缔组织,抵达黏膜层。解剖憩室时必须注意到憩室起始部可能有变异,并要避免损伤喉返神经,因为在许多病例中,喉返神经紧挨憩室。用无创伤血管钳夹住憩室底部,旋转食管,有助于憩室颈部之解剖(图5.6.3.1.2-3)。必须将憩室彻底解剖出来,以便辨认憩室颈部的黏膜及其周围的肌肉缺损环。憩室颈部一般比较狭小,直径很少超过1.5cm;如发现颈部很宽,提示解剖不彻底。

有时,也可先纵行切开紧贴于憩室颈部下缘横行的环咽肌纤维,直达食管黏膜下层,并向下将此切口延长约3cm,再向两侧潜行分离食管黏膜约达食管周径之一半,使食管黏膜膨出。

3.用一把弯血管钳在憩室与食管长轴垂直处准确夹住憩室颈部之黏膜,要防止钳夹的组织从血管钳中滑脱。血管钳既可牵引憩室,亦可作为切除憩室的引导。紧靠血管钳,在其与憩室颈部黏膜平行处切除憩室(图5.6.3.1.2-4)。

憩室的切除必须彻底,不能留下残余的黏膜囊。若憩室较大,可在其颈部切开黏膜,边切边用细丝线间断内翻缝合,使线结位于食管腔内,直至全部切除憩室(图5.6.3.1.2-5)。

在切除憩室的过程中,不宜过分牵拉憩室,以免过多地切除食管黏膜,造成术后食管腔狭窄。为了确保食管腔之通畅,可在钳夹憩室颈部之前,将一大小适中的导管经鼻腔插至食管内。

4.憩室的切除和食管的缝合最好同步进行,即切开黏膜后便用丝线缝合,线结应打在食管腔内。食管黏膜和黏膜下层全部缝合后,再横缝食管的肌层和下咽部的纤维层,以清除该处的肌肉缺损区,肌层亦可不缝合,最后,横行切断环咽肌以及食管上端环行肌纤维约2~3cm(图5.6.3.1.2-6)。

手术野用温盐水冲洗干净,切口底部的修补处经皮肤戳口安置橡皮片或细乳胶管引流。如果切除之憩室较大,而且术中发现憩室已经深入上纵隔,可将一细乳胶管置于食管后间隙,引出、固定并接吸引器。这样,有利于渗出物的引流,可以消除死腔。如创伤不大,亦可不放置引流物。颈部切口分层缝合。

术中应保护喉返神经。切开憩室时要用纱垫保护组织,并用吸引器充分吸引,以防止口水和憩室内容物污染切口。缝合食管切口后,要更换手术器械和遮盖切口的纱布垫,手术人员要更换手套。

在一些特殊情况下,对食管憩室要进行非常规处理。如异物造成咽食管憩室穿孔,经手术修补和引流后愈合,但其后形成食管狭窄,则需要手术切除食管。对个别憩室很大、延伸至胸内达气管隆嵴的患者,要经右侧开胸切口进胸,将憩室底部与胸段食管作侧侧吻合,形成短路,解除梗阻。大多数延伸至胸内的咽食管憩室都能牵拉到颈部,可用常规方法处理。对颈段食管严重狭窄者,可将憩室与狭窄下方的颈段食管作短路吻合。

近年来,一些作者用TA型缝合器进行咽食管憩室的切除和缝合,其优点是切除迅速、缝合精确。缝合器的选择取决于憩室的大小,多使用TA-30型缝合器和4.8mm缝合钉。将缝合器准确置于憩室颈部,击发其缝合柄,便可一次切除憩室,缝合食管(图5.6.3.1.2-7)。使用TA型缝合器时,不能误夹食管黏膜,以防食管狭窄。

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9 术后处理

1.术后经常用药水漱口,可避免呕吐。

2.行单纯环咽肌切开者,术后第1天可进流质饮食。行憩室切除术后,如经过顺利,从术后第4天开始少量进食,逐步增加;至术后第10天左右,可吃半流质饮食,2周后改为普通饮食。

3.用抗生素预防感染。

4.切口引流物于术后48h左右或术后第3天撤除。

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10 并发症

咽食管憩室的手术效果满意。手术死亡率约为0.8%~1.2%。不论采用何种术式,手术并发症仍以病变处的渗漏、瘘管形成、脓肿和血肿形成最为多见。憩室切除术后的瘘管形成是最常见的并发症,发生率为3.6%,大多数发生于手术后1周左右,切口处可见唾液外漏,可持续不同时间,经数周或数月后自行愈合,单纯憩室切除术术后瘘的发生率比憩室切除加黏膜外肌层切开术高1倍。其原因可能是环咽肌的阻挡作用有助于瘘的发生。

喉返神经暂时性损伤的发生率为1.8%~3.2%,导致病人声音嘶哑(单侧声带麻痹),但永久性喉返神经损伤少见。

在切除憩室时如果黏膜切除过多,术后可造成食管腔狭窄,出现吞咽困难

约3.6%~4%的患者,术后憩室复发,需要再次行憩室切除术。

术后切口感染的发病率约为1.8%。纵隔严重感染的病例罕见。

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