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旋前圆肌移位重建前臂旋后功能

1 拼音

xuán qián yuán jī yí wèi zhòng jiàn qián bì xuán hòu gōng néng

2 英文参考

transfer of pronator teres to restore forearm supination

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3 手术名称

旋前圆肌移位重建前臂旋后功能

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4 分类

小儿外科/分娩性臂丛神经损伤的手术/分娩臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术

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5 ICD编码

83.77

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6 概述

旋前圆肌移位重建前臂旋后功能用于分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建。分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术主要涉及肩关节、肘关节及腕关节的功能重建。

臂丛神经产伤与成年人臂丛神经撕脱伤比较受伤力相对轻,多为部分损伤,伤处多保持神经连续性,神经再生能力强,大多数功能恢复良好。由于臂丛神经各部分损伤程度不同,尽管神经再生较好,但并不同步,造成肩周肌力恢复不平衡,肩关节遗留功能障碍,多表现为肩关节呈内旋挛缩畸形和外展、外旋功能受限;屈肘功能丧失及腕关节功能的障碍。

手术方式选择:1~2岁选择挛缩肌肉松解术,2~5岁选择肌腱移位术,5岁以上尤其合并肩关节骨性改变,选择骨性手术。对合并关节脱位疼痛、不稳定者须行截骨或关节融合术。正确的术式设计、术后处理和康复锻炼是确保手术效果的重要因素。

动力肌的切取:传统的肌肉移植是在直视下切取肌肉。在供区留下长的、从美容角度不能接受的瘢痕,而使病人对临床效果的满意度下降。为了解决这一问题,近年来逐渐兴起应用内镜切取供肌,取得良好效果。Doi等报道应用内镜切取股薄肌重建肢体功能取得成功。其优点是手术瘢痕小,特别适用于小儿和女性,但比常规手术直观切取肌肉需要时间长。Lin用内镜切取背阔肌22例、股薄肌16例,用传统方法切取背阔肌26例、股薄肌22例,比较发现两组在术中出血、术后血肿的发病率和供区伤口感染率无统计学意义。用内镜这种微创技术,可在40min内切取股薄肌,是一种安全、相对简单的技术,并使病人疼痛减轻,早期活动肢体,满意度明显提高。

可选择利用的动力肌:随着显微外科技术的发展和对肌肉血管、神经解剖了解的更加深入,可选择利用的动力肌越来越多,有背阔肌、股薄肌、胸大肌尺侧腕屈肌、股直肌、指浅屈肌及胸锁乳突肌等。

移植(位)肌肉的比较:移植(位)不同的肌肉,可产生不同的效果。因此术前必须掌握各肌肉的特点、适用范围,才能达到良好的功能恢复。Berger认为在屈肘功能上背阔肌移位能提供最强力量,其次是肱三头肌移位。Egger也支持这种观点。Strafan发现用背阔肌移位的能完全恢复屈肘功能,肱三头肌移位效果也较好。

影响功能恢复的因素:①神经支配的影响:恢复移植(位)肌肉功能的首要条件是恢复肌肉的神经支配,因此选择适宜的神经支配移植(位)肌肉,对前臂功能的恢复至关重要。Chuang选用肌皮神经、肋间神经、副神经支配重建屈肘功能的游离肌肉,据医学研究委员会的评价系统判定结果,肌力4级为成功,结果用肌皮神经支配组最好,其次是肋间神经支配组,副神经支配组最差。另外,还与吻合技术、受区神经类型有关,单纯运动神经混合神经好。②肌肉动力学特性对功能恢复的影响:只有在适合的张力下移植(位)肌肉的收缩力可达最大。从生理学认为:肌肉生理静息长度为能产生最大收缩力的最适长度,因此必须估计供肌的生理静息长度和受区的所需长度。Chuang认为在重建屈肘功能时,移植(位)肌肉的近端固定在喙突,术后功能恢复满意;若移植(位)肌近端固定在锁骨,效果不佳。另外,功能恢复还与肌力与运动幅度能否达到受区需要有关。肌力由肌纤维的横截面积、运动幅度、肌纤维或肌束的长度来决定。股薄肌的肌纤维很长,横截面积中等,其收缩幅度大,但肌力有限。所以,据受区的需要和移植(位)肌肉的动力学特性未选择合适的肌肉移植,对功能恢复相当重要。③上肢关节协调活动对上肢功能的影响:在上肢的整体功能中,肩、肘、前臂、腕、手为统一体。当肩关节不稳定,不能外展时,肘关节的功能不能充分发挥,能屈肘,但前臂不能旋后;处于固定的旋前位时,腕、手的功能不能充分发挥。因此,为了使重建的上肢功能得到最大恢复,必须综合考虑肩、肘、前臂的功能重建手术方法。

总之,恢复移植(位)肌肉血液供应是功能恢复的基础,而神经支配和张力平衡原则是功能恢复的关键,要获得满意功能,三者缺一不可。

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7 适应

旋前圆肌移位重建前臂旋后功能适用于:

1.因旋后肌麻痹,而旋前圆肌相对正常所致的前臂旋前畸形,经被动牵伸训练和石膏矫形治疗,前臂仍不能充分旋后者。

2.本方法手术年龄以3~7岁为宜,学龄前儿童旋前圆肌多为痉挛性质的,手术效果最佳、7~14岁年龄的儿童,随着年龄的增长和身体的发育,旋前圆肌中痉挛性逐渐变为挛缩性,手术效果虽不如前者,但也应积极手术。

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8 禁忌症

手部有严重畸形,不能通过矫形手术来改善功能者,则不宜行本手术。14岁以上的青少年和成年患者,骨间膜发生挛缩,畸形多为固定性的,解剖畸形和病理改变已相当严重,手术只能改善部分旋后功能,而不易达到完全纠正畸形的目的,手术与否应慎重考虑。

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9 麻醉体位

臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位,术侧上肢置于手术床旁的小桌上,并于上臂近端上气止血带。

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10 局部解剖

局部解剖见示意图(图12.36.3.10-1)。

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11 手术步骤

1.切口  于前臂前侧桡骨中段沿旋前圆肌走向做5~7cm直切口,将肱桡肌、桡动脉桡神经浅支向外牵开,屈指肌向内牵开,暴露桡骨中段旋前圆肌止点。

2.将旋前圆肌止点连同1cm×1.5cm的骨膜一并切下,并游离旋前圆肌肌腱至正中神经穿过该肌处止、沿桡骨分开骨间膜3~5cm,将旋前圆肌肌腱经骨间膜孔绕过桡骨后方到前外侧,在该肌原止点近端2cm桡骨上由前向后钻孔,将旋前圆肌肌腱中前向后穿过骨孔、在前臂完全旋后位时将肌腱拉紧后缝合固定。

此时应观察旋前畸形矫正情况,如有残余畸形,应松解骨间膜,用骨膜剥离器沿桡骨内侧向远、近端剥离骨间膜。

3.放松止血带,彻底止血后,分层缝合各皮肤切口。

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12 中注意要点

1.在显露旋前圆肌时,由于桡侧血管神经束即桡动、静脉和桡神经浅支走行于肱桡肌和旋前圆肌之间,正中神经穿过旋前圆肌,因此在分离肱桡肌和旋前圆肌时,应先找到血管神经束,并与肱桡肌一起拉向外侧,予以保护。

2.由于旋前圆肌移位,要将该肌从桡骨的内侧深面转至桡骨的前外侧,增加了路径,其长度常显不足。所以,在剥离该肌腱的止点时,一定要保留一段与其相连的骨膜,以增加其长度。同时,当该肌腱绕过桡骨建立新止点时,务必把肌腱远端送入桡骨前外侧皮质的骨孔内,以保证建立骨性止点。

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13 术后处理

旋前圆肌移位重建前臂旋后功能术后做如下处理:

1.术后用石膏托固定肘关节90°位,前臂置完全旋后位。

2.术后10~14d拆线,更换管型石膏继续固定4~6周,其间嘱病儿加强手指伸屈锻炼。

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