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胸膜腔穿刺抽液

1 拼音

xiōng mó qiāng chuān cì chōu yè

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2 操作名称

胸膜腔穿刺抽液

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3 适应

1.在发现胸膜腔积液后为了明确诊断应做胸腔穿刺,留取胸水做常规、生化、涂片、培养等检测,以明确胸水的性质,便于针对病因进行治疗。

2.胸膜腔积液量大或伴有液气胸,临床上出现呼吸困难心脏纵隔移位等压迫症状时,则必须进行胸膜腔穿刺抽液来缓解临床症状,同时留取胸水送化验检查

3.胸膜腔穿刺为治疗化脓性胸膜腔积液(脓胸)的重要手段。对已确诊为脓胸的患者需要每日或隔日定期抽脓、冲洗及向胸膜腔内注入抗生素激素药物

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4 禁忌

1.出血素质,应用抗凝剂出血时间延长,或凝血机制障碍者。

2.血小板计数<50×109/L者,应在操作前先输血小板。

3.体质衰弱,病情危重,难以耐受操作者。

4.皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人,感染控制后再实施操作。

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5 准备

1.用物准备  无菌胸膜腔穿刺包、无菌橡皮手套、无菌纱布和胶布、消毒棉签、2%利多卡因注射液或1%普鲁卡因(需做皮试)、2%碘酒或碘伏、75%乙醇、治疗盘、龙胆紫酒精灯、无菌收集瓶、三通活塞等。(图1)

2.患儿准备  患儿取坐位,患侧前臂举至头顶部,年长儿可倒骑坐在靠背椅上,胸部紧贴椅背上缘;婴幼儿则可以让助手坐在椅子上抱着患儿,两者胸部对胸部,患儿稍前弓,暴露背部并使之突出;重症者可取半卧位仰卧位,由助手帮助其将两上臂枕于头下。

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6 操作方法

1.术者站立于患侧,对背部进行叩诊,寻找叩诊实音明显又偏低处作为穿刺部位,穿刺点一般选择在肩胛角线第7~8肋间,如穿刺点在腋前线则为第5肋间、腋中线为第6肋间、腋后线为第7肋间,摸好下一肋骨的上缘(此处无血管神经走行),用甲紫棉棒在皮肤上做好标记,若为包裹性积液则必须由X线超声定位来选择穿刺点。

2.常规消毒皮肤,铺孔巾,用1%普鲁卡因局部麻醉皮内、皮下、肋间肌直至胸膜,边进针边给药,直至回抽有液体为止,用无菌纱布压迫针眼部位,撤麻醉针。

3.左手示指、中指将准备进针的肋骨上缘处皮肤绷紧,右手拿穿刺针,针的尾部连接一橡皮管并用止血钳夹住,将穿刺针由肋骨上缘穿刺点垂直刺入,参考注射麻醉药时的深度(约2cm),若感到阻力突然消失则表示已到达胸膜腔,将橡皮管尾端再接一注射器,放开止血钳抽吸液体,当注射器抽满液体后,应先用止血钳夹住橡皮管,然后移去注射器,将注射器内的液体注入准备送化验的消毒器皿及弯盘内,如此反复抽吸,并记录抽出的液体量。如将穿刺针尾部接一个三通管,三通管的一端接注射器,一端接橡皮管,则可不必使用止血钳,操作更为方便。

4.胸腔穿刺抽液结束后,应迅速拔除穿刺针,用无菌纱布压迫针眼部位并用胶布固定。

5.一次穿刺抽取液量不应超过500ml,年长儿最多不超过800ml。抽吸时应防止纵隔摆动过大,发生休克

6.患儿如抽液不畅,可用生理盐水反复冲洗,最后注药。

7.须做胸水培养者,应用培养管接取胸水,瓶及瓶塞均应用酒精灯消毒后再送检。

8.重复胸膜腔穿刺抽液时要有X线检查做指导或用B超定位,观察液量多少,确定穿刺部位。

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7 注意事项

1.操作应选择在诊疗室进行,如因病情需要在病室后床旁进行,周围宜用屏风遮蔽,限制室内人员数量,尽量减少室内人员走动。

2.严格遵守无菌操作规程,避免胸膜腔感染。

3.叮嘱患者穿刺过程中切勿咳嗽深呼吸或说话,必要时可让患者以手示意。

4.若使用三路活塞时,穿刺前应检查其通、闭方向,以便正确使用。

5.有靠近纵隔、心脏和大血管附近的局限性积液、积脓者;有严重肺气肿肺大泡者;有增大的心脏、肝、脾附近穿刺者,应严格谨慎穿刺。

6.一定沿下位肋骨的上缘进行穿刺,以免损伤肋间神经、血管。避免在第9肋间以下穿刺,以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

7.操作中要防止空气进入胸膜腔。进针不可太深,避免肺损伤,引起液气胸。

8.若开始抽出新鲜血性液体,应疑为误伤血管,则稍行退针,改变进针方向或拔出穿刺针改变穿刺部位。

9.操作过程中应密切观察患者的反应,如出现持续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象,或有头晕面色苍白出汗心悸、胸部压迫感或胸痛昏厥等胸膜反应时,应立即停止操作,并皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml,或进行其他对症紧急处理。

10.一次抽液不可过多、过快,诊断性抽液50~100ml即可;治疗性抽液首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml,以防一次大量迅速抽液后出现复张后肺水肿;如为脓胸,每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时,助手用无菌试管留取标本,行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养药敏试验。检查瘤细胞,为提高阳性检出率至少需100ml,并应立即送检,以免细胞自溶。创伤性血胸穿刺时,宜间断放出积血,随时注意血压,并加快输血、输液速度,以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。

11.对脓胸患者,抽脓或冲洗时,避免将脓液带入胸壁造成感染。

12.恶性胸腔积液,可注射抗肿瘤药硬化剂诱发化学性胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔,防止胸液重新积聚。具体操作:于抽液500~1200ml后,先用利多卡因150mg+生理盐水50ml注入胸腔;尔后将药物(如米诺环素500mg)加生理盐水20~30ml稀释后注入。嘱病人卧床,并不断变换体位使药物在胸腔内均匀涂布,24h后穿刺抽液。如用粗套管针穿刺安置胸液导管,则在适当排减胸液后注入上述药物,24h后接持续吸引装置,在11~30mmHg负压下持续抽吸24h,直至每日引流量<150ml为止。

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