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胸大肌双叶肌皮瓣转移颊部重建术

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1 手术名称

胸大肌双叶肌皮瓣转移颊部重建术

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2 胸大肌双叶肌皮瓣转移颊部重建术的别名

胸大肌双叶肌皮瓣转移颊重建术;胸大肌双叶肌皮瓣转移颊部再造术

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3 分类

口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/颊癌切除术及区域性皮瓣或游离皮瓣重建

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4 ICD编码

27.9906

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5 概述

胸大肌双叶肌皮瓣转移颊部重建术用于颊癌的手术治疗。颊部位于面侧,构成口腔侧壁。上界为颧骨、颧弓下缘;下界为下颌骨下缘;前界鼻唇沟、口角;后界嚼肌及翼下颌韧带。包括皮肤、皮下组织、颊筋膜、颊部肌肉、颊脂体、黏膜下组织和黏膜。皮下组织疏松,其中有面神经三叉神经的分支、面动脉、面前静脉及颊动脉通过。腮腺导管开口于颊黏膜。颊癌侵犯这些结构及周围组织,手术切除后造成不同程度和形状的缺损,不仅影响语言、咀嚼表情等重要功能和容貌,而且会给病人造成心理上、精神创伤,因此需进行恢复功能和重建外形两者兼顾的颊重建术(图10.4.3.5.2-0-1~10.4.3.5.2-0-3)。

胸大肌肌肉皮肤复合瓣由胸大肌及其上方的皮肤、皮下组织所组成,以胸大肌上缘、锁骨中点或稍外方即胸肩峰动脉基部作为旋转点,复合瓣从锁骨向下内延伸,内至胸骨旁,外至腋前线,下至第6肋骨营养肌肉的主要血管为胸肩峰动脉,此外尚有胸最上动脉和胸外侧动脉。胸肩峰动脉由锁骨下动脉分出后,在锁骨中部稍外侧,与锁骨下动脉呈直角的方向下行2~4cm,而后拐弯斜向下往剑突方向走行,动脉与肌纤维方向一致。有相应的静脉和胸外侧神经伴行。胸肩峰血管束的表面投影可用肩峰一剑突引线表示(图10.4.3.5.2-1)。设计皮瓣时,依此为准,可先用多普勒探测其行径及方向。

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6 适应

胸大肌双叶肌皮瓣转移颊部重建术适用于:

1.病人全身情况良好,能承受此手术。

2.胸大肌肌皮瓣含有轴型血管,血供丰富,可一期修复洞穿缺损,无需延迟。适用于下颊部大型洞穿缺损的修复。

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7 禁忌症

1.病人锁骨较高、颈部较长者,最好选用其他皮瓣。

2.男性病人胸部有毛者,请勿用。

3.年轻女性胸部丰满,乳腺发达,亦勿选用。

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8 术前准备

1.术前7/d用多普勒仪探测胸肩峰动脉,并描记。

2.术前3d用1∶5000呋喃西林液及3%双氧水清洁口腔,3/d,术前1d口腔洁治。

3.配新鲜血900~1200ml。

4.手术器械分两台准备。备徒手取皮刀。

5.术前1d晚睡前清洁灌肠

6.术日晨放置导尿管。

7.供、受区手术部位皮肤准备和术前用药等与一般手术要求相同。

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9 麻醉体位

采用气管内插管麻醉。仰卧位,垫肩,头偏向健侧。

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10 手术步骤

手术分两台同时进行。以右颊癌侵犯下颌颊侧牙龈及皮肤的病人为例。

10.1 1.病灶切除

切口设计:在肿瘤边界外1.5cm处正常皮肤、黏膜及按颈淋巴清扫术要求设计切口,亚甲蓝画线(图10.4.3.5.2-2)。②病灶切除:常规颈淋巴清扫后,沿肿瘤边界设计画线锐性切除病灶,拔除患侧牙齿,下颌骨体部常规方块切骨,止血,彻底冲洗伤口(图10.4.3.5.2-3)。

10.2 2.胸大肌肌皮瓣(双叶)瓣切取

①切口设计:根据颊部口内、外缺损大小及形状,以胸肩峰动脉为血管蒂,在胸部内界为胸骨缘;外界为腋前线;下界为剑突平面范围内设计肌皮瓣,亚甲蓝画线(图10.4.3.5.2-4)。②双叶瓣制备:依据口内、外缺损大小及形状于皮瓣中上份用取皮刀横行削除表皮1.5cm,制成双叶瓣,以便折叠(图10.4.3.5.2-5)。③肌皮瓣切取:沿切口设计线切开血管蒂部皮肤、皮下至深筋膜,沿肌膜表面,翻开皮肤瓣,再沿肌皮瓣设计切口,切开皮肤、皮下组织、肌层直至肋骨骨膜表面、锐性分离,翻起肌皮瓣,在胸肩峰动脉两侧保留肌肉各2.0cm,沿血管蒂切开胸大肌,游离翻起肌血管蒂,至锁骨,则胸大肌肌皮瓣(双叶)完全分离(图10.4.3.5.2-6)。

10.3 3.肌皮瓣转位移植颊重建术

将已完全游离的胸大肌双叶瓣转位移植于颊缺损区,肌皮瓣近端叶瓣皮肤创缘与口内黏膜创缘对缝,修复口内缺损。远端叶瓣折叠后其皮肤创缘与颊缺损皮肤创缘缝合(图10.4.3.5.2-7)。

10.4 4.缝合伤口

用1-0缝线依次缝合颌下、颈部及胸部伤口(图10.4.3.5.2-8)。

10.5 5.放置负压引流管

于颈部胸大肌肌皮瓣肌血管蒂两侧分别放置负压引流管(图10.4.3.5.2-9)。

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11 中注意要点

1.受区创面需彻底止血,防术后血肿形成。

2.切取及移植肌皮瓣时注意  ①肌皮瓣设计要大于缺损区2.0cm。②制作双叶瓣即消除胸大肌肌皮瓣折叠区的皮肤时,仅削除表皮层,完整保留真皮及真皮下血管网。③切取肌皮瓣操作中将皮瓣皮下组织与肌肉断端边缘缝合固定数针,以防肌肉与皮瓣分离,并以此缝线牵引提起皮瓣进行操作,禁用手指抓捏肌皮瓣,以防剪切作用损伤肌肉与皮肤间的血管网。④肌血管蒂一定要够长、够宽,其宽度在近锁骨处为3~4cm,靠近肌皮瓣处其宽度应接近肌皮瓣宽度。长度以肌皮瓣就位后,颈部肌血管蒂保持松弛状态为准,一般为15~17cm。⑤肌皮瓣就位后肌血管蒂有张力,可采取以下方法延长:一是将肌血管蒂靠近锁骨根部的部分削除一层胸大肌,但注意避免损伤肌肉深面的胸肩峰动脉;二是切开锁骨骨膜,凿除部分锁骨,锉平后骨膜复位缝合;三是在肌血管蒂跨过锁骨处,截断锁骨,将肌血管蒂直接从锁骨下通过,锁骨断端复位,钻孔,钢丝结扎固定。以上三项措施不但可延长肌血管蒂,而且还可防止肌血管蒂跨过锁骨处受压。⑥肌皮瓣及肌血管蒂创面均需彻底止血。⑦肌皮瓣内乳头的处理,我们主张切除。⑧肌血管蒂于颈部缝合固定数针,一是有利止血,二是防止其下坠影响血运

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12 术后处理

胸大肌双叶肌皮瓣转移颊部重建术术后做如下处理:

1.限制头颈部活动,避免血管蒂受压及牵拉。术后定时观察皮瓣血运情况,并作记录。

2.室温保持在25~30℃之间。

3.术后禁食5d,口腔清洁,3/d,连续7d。

4.健侧上下颌牙齿之间放置咬合垫,保持半张口状态,以防挤压肌皮瓣。

5.低分子右旋糖酐液500ml,静脉滴注1/d,连续6d。

6.全身应用抗生素,预防感染

7.术后第1次大便,需行灌肠。

8.术后4d拔除负压引流管,口外7d、口内9d拆线,胸部减张缝线14d拆除。

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13 并发症

1.肌血管蒂血管痉挛,受压,血栓形成

2.肌皮瓣和肌血管蒂肌肉创面出血血肿形成。

3.口内肌皮瓣创缘因受压、感染等原因裂开。

4.伤口化脓感染,肌皮瓣创缘裂开、部分坏死甚至全部坏死。

5.胸部供区创缘因过早拆线可造成伤口裂开。

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