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胸大肌皮瓣重建喉咽术

1 拼音

xiōng dà jī pí bàn zhòng jiàn hóu yān shù

胸大肌皮瓣重建喉咽术

胸大肌皮瓣的优点是能一期提供较大面积的皮瓣,行喉咽癌及颈段食管癌切除后的创面整复,具有丰富的血液供应,也可携带所附丽的肋骨进行骨移植,供皮区能直接缝合,勿需植皮。

2 手术图解

图1 胸大肌皮瓣的设计

图2 肌皮瓣的皮肤肌肉间暂行缝合

图3 切断胸大肌附着点,掀起肌皮瓣

图4 制作通向颈部的皮下隧道

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3 适应

1.喉咽、颈段食管癌切除后的整复。

2.外伤性或腐蚀性喉咽、颈段食管缺损或闭锁的整复。

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4 手术器械

颈部手术常规器械。

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5 术前准备

术前宜行纤维喉镜、食管镜检查、x线吞钡照片、ct扫描等方法,估计供皮区的范围。

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6 麻醉

全麻。

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7 手术方法

1.颈部按常规喉咽、颈段食管癌肿切除的手术方法。测量切除后缺损的大小范围,设计胸部供皮区的面积。

2.胸大肌皮瓣设计 沿锁骨中线画一垂直线,再由肩峰至剑突面一连线,两线相交点即为胸肩峰动静脉走行中,向内下方拐弯之处,在乳头内侧的胸部在肩峰至剑突的连线上,按需要供皮的大小画出肌皮瓣的范围,并使其尾端等于或稍长于受区缺损头端距锁骨中点或喙突的距离(图1)。

3.切开皮瓣的皮肤后,沿皮瓣边缘斜向四周切开,并向肩峰方向延长,至6~8cm长时,微弯向外,分离皮下组织达胸大肌表面。分出胸大肌外侧缘,循此肌缘以手指于肌深面的松软结缔组织深面,行钝性分离,并向上方寻摸胸肩峰动脉及其分支的走行。该血管来源自锁骨下动脉,于锁骨中部向下约2~4cm,循肩峰与剑突连线斜行向下内方。保存该血管束在肌膜内,以手指在肌肉深面分离,以免损伤血管,应于触及血管搏动后,在保护血管束的操作下,形成肌瓣。循皮瓣下半部的皮肤切口向周边切开深层肌肉1~2cm,将皮肤深层与深部筋膜以肠线缝合(图2),以免皮肤与肌肉和筋膜分离。

4.切断胸大肌与肋骨的附着点,掀起肌皮瓣(图3),需带肋骨移植时,可同时取下第五肋骨段,肋骨外侧骨膜应保留在肌皮瓣上。于血管走行两侧适当的部位切开胸大肌的两侧,向下分离至皮岛,形成最大活动度的岛状瓣。

5.在胸与颈间制作皮下隧道,通过该隧道,将该岛状肌皮瓣转移至颈段缺损处(图4),整复喉咽、颈段食管切除术后的缺损区。胸部供皮区创面虽较大,但经皮下潜行分离后,都能拉拢缝合。

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8 注意事项

1.由于该肌皮瓣较厚,故需宽于缺损处,防止咽食管狭窄,才能使术后恢复喉咽和食管的吞咽功能

2.于第1~6肋骨处切断胸大肌起端时,应注意观察胸肩峰动脉的胸大肌支的走行,以免误伤此血管,引起皮瓣坏死瘘管形成,伤口裂开等并发症。胸大肌支的下行方向,常较距肩剑突连线的外侧且较垂直,故若在该连线的内侧或较斜的位置分离,则易损伤该血管。

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9 术后处理

1.应用抗生素预防感染,防止肌皮瓣坏死。

2.经常清洗气管套管,保持呼吸道通畅。

3.术后鼻饲流质2~3周。

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