哮喘

3 西医治哮喘

支气管哮喘是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞浸润为主的气道慢性炎症。对易感者此类炎症可引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞症状。临床表现为反复发作性喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，可经治疗缓解或自行缓解，其气道具有对刺激物的高反应性。约２０％患者有家族史。本病可发生于任何年龄，但半数以上在１２岁以前发病。

3.1 哮喘的病因

最新研究表明：呼吸道局部白细胞介素-13（IL-13）分泌的增多是引发哮喘的重要元凶；硫酸酯酶修饰因子2（SUMF2）可抑制IL-13在呼吸道局部的分泌，并对遏制哮喘的发作起重要作用。呼吸道上皮细胞和支气管平滑肌细胞分泌的IL-13在哮喘中扮演重要“角色”，堪称哮喘各种局部炎症反应的始动因子；分泌后的变异IL-13使IL-13信号转导途径发生改变，更容易导致信号传导子及转录激活子6（STAT6）的磷酸化，加重气道的高反应和炎性因子的分泌。在哮喘发作的背后，不仅有IL-13变异的影子，还首次发现SUMF2能抑制IL-13的分泌，这为哮喘的诊治提供了新的靶标，开启了诊断哮喘、控制病情的新思路和新策略。

3.2 哮喘的临床表现

1.部分患者有过敏史或季节性发作史。

2.突然发病，呼气性呼吸困难伴喘鸣音。

3.双肺弥漫性哮鸣音，有感染者可闻湿性罗音。

4.哮喘严重发作持续２４小时或以上，经一般治疗不缓解者，称哮喘持续状态。

3.3 哮喘的诊断依据

1.反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激有关。

2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。

3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解，并排除可引起喘息或呼吸困难的其他疾病。

3.4 哮喘的治疗原则

1.消除病因。

2.控制急性发作。

3.巩固治疗，防止复发。

3.5 哮喘的用药原则

1.轻度发作者选用β激动剂（舒喘灵等）及茶碱类口服或吸入。

2.中度发作者须加用糖皮质激素吸入或口服。

3.重度发作（哮喘持续状态）须应用糖皮质激素静注，静滴继而口服；氨茶碱静注，继而滴注；β２肾上腺受体激动剂吸入或静滴；补足液体；纠正酸碱平衡；吸氧；必要时气管插管或机械通气。

4.缓解期患者推荐长期吸入糖皮质激素以预防或减轻发作，也可选用脱敏治疗。

3.6 辅助检查

1.对轻、中型支气管哮喘者检查专案以检查框限“Ａ”为主；

2.对症状不典型或合并感染者，检查专案可包括检查框限“Ａ”、“Ｂ”或“Ｃ”。

3.7 疗效评价

1.治愈：哮喘症状完全缓解，即使偶有轻度发作不需用药即可缓解。

2.好转：哮喘发作较前明显减轻，但仍须用糖皮质激素或支气管舒张剂，但只需既往用量的１／３； 哮喘症状有所减轻，仍须用糖皮质激素或（和）支气管舒张剂，用药剂量不少于原来的１／２。

3.未愈：临床症状无改善或反而加重。

4 中医治哮喘

哮喘为病症名。俗称吼病。为一种常见的反复发作性疾患。哮，指呼吸时喉中有痰鸣声；喘，指呼吸急促，张口抬肩，不能平卧。两者多并见。本病多因痰饮内伏，复加外感、内伤等多种诱因而引发伏饮，致气道阻塞、肺气升降失调而成。临床上，哮喘发作期多表现为邪实证或本虚标实证，有寒、热之分。兼见咯痰清稀色白、呈泡沫状，胸闷气塞、口不渴或喜热饮者属风寒证；兼见痰黄稠厚，不易咯出，口渴喜饮或兼发热者，属痰热证。哮喘缓解期多表现为虚证。肺虚则咳嗽声低、呼吸气少、咯痰无力等；肾虚则呼吸气短、动辄易喘等。治疗宜分辨寒热虚实，把握标本缓急。发作期治以祛邪为主，缓解期治以扶正为主。^[1]

哮喘为哮证与喘证的合称。哮，指呼吸气急而喉间痰鸣声。喘，指呼吸迫促。哮与喘在发作严重时均可见张口抬肩，不能平卧等症。哮常并见喘，而喘则未必见哮。哮喘是常见的反复发作性疾患。临床哮必兼喘，喘未必兼哮，病因病机大致相同，故合并叙述。

4.1 哮证

哮证为证名，是指一种发作性的痰鸣气喘疾患。简称哮。发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧^[2]。见《医学正传·哮喘》。由痰火内郁，风寒外束所致。《医宗必读》卷九：“别有哮证，似喘而非，呼吸有声，呀呷不已，良由痰火郁于内，风寒束于外，或因坐卧寒湿，或因酸咸过食，或因积火熏蒸，病根深久，难以卒除。”《症因脉治》卷二：“哮喘之症，短息倚肩，不能仰卧，伛偻伏坐，每发六七日，轻则三四日，或一月，或半月，起居失慎，则旧病复发。”其证喘急而喉中有痰如拉锯声，重证可见张口抬肩，目胀睛突，面色苍白，唇甲青紫，汗出似脱。反复发作，可致脏气虚衰，真元耗损。治宜培补脾肾。发作时宜祛邪，宣降肺气，涤痰平喘。虚实挟杂，扶正与祛邪并用。根据致病原因和临床表现的不同，分为冷哮、热哮、痰哮、食哮、肾哮等。参见喘鸣、喘喝、呷嗽、喘呼、哮吼条。

内经虽无哮证之名，但有“喘鸣”的记载，与本病的发作特点相似。如《黄帝内经素问·阴阳别论篇》说“……起则熏肺，使人喘鸣。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”即指哮病发作时的证治。《痰饮咳嗽病》篇从病理角度，将其归属于痰饮病范畴，称为“伏饮”证，指出：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身𥆧剧，必有伏饮。”描述了哮证发作时的典型症状。此后还有“呷嗽”、“哮吼”、“齁䶎”等形象性的病名。朱丹溪首创哮喘之名，阐明病机专主于痰，提出未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急的治疗原则。明代虞摶进一步对哮与喘作了明确的区别。后世医家鉴于哮必兼喘，故一般通称哮喘，而简名哮证。^[2]

哮喘是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声、呼吸急促困难为特征。病理因素以痰为主，因痰伏于肺，遇感诱发。发时痰阻气道，肺气失于肃降，表现邪实之证；如反复久发，气阴耗损，肺、脾、肾渐虚，则在平时表现正虚的情况。当大发作时可见正虚与邪实相互错杂。辨治原则根据已发、未发，分虚实施治。发时以邪实为主，当攻邪治标，分别寒热，予以温化宣肺或清化肃肺，病久发时虚实夹杂者，又当兼顾。平时以正虚为主，当扶正治本，审察阴阳，分别脏器，采用补肺、健脾、益肾等法。^[2]

临证必须注意寒热的相兼、转化，寒包热证，寒痰化热，热证转从寒化等情况。了解邪实与正虚的错杂为患，一般病史不长者，发作时以邪实为主；久病可兼虚象，平时则表现正虚为主。治当根据病的新久，发作与否，区别邪正缓急、虚实主次，加以处理。重视平时治本的措施，区别肺、脾、肾的主次，在抓住重点的基础上适当兼顾，因肾为先天之本，五脏之根，其中尤以补肾为要着，精气充足则根本得固。^[2]

针灸对哮病的疗效较好^[3]。

采用推拿治疗，对轻、中型哮喘疗效较好，可以达到平喘化痰、利肺之效，对重型哮喘合并感染，应该综合治疗，以防止病情恶化^[4]。

有条件者夏日三伏天与冬季三九天时可去中医院进行敷贴治疗和预防^[5]。

此外，割治、埋线等疗法，对本病也有一定的效果，可综合应用，以提高疗效。

详见哮证条。

4.2 喘证

喘证为证名。简称喘，亦名喘逆、喘促、喘息。以呼吸急促为临床主症，其发病与肺肾关系密切，盖“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作焉。”（见《类证治裁·喘证论治》）。喘证颇多危急病情，须辨证精确，治疗及时。

喘证以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。严重者每致喘脱。为外感六淫，内伤饮食、情志，以及久病体虚所致。其病主要在于肺、肾，亦与肝、脾等脏有关。^[6]

喘病是因久患肺系疾病或他脏病变影响，致肺气上逆，肃降无权，出现气短喘促，呼吸困难，甚则张口抬肩、不能平卧等症状的病证。一般来说，邪气壅肺者为实喘，精气内虚者为虚喘。^[7]

喘证大要分为实喘与虚喘两大类，实喘为邪气壅肺，气失宣降，治予祛邪利气^[6]。实喘的基本病理属于“清浊相干，气乱于肺。”（见《黄帝内经灵枢·五乱》）如外感六淫，水饮痰浊壅阻于肺，使肺气失于宣降，此为实喘。禀赋虚弱或元气亏损，使“肺主气”的功能明显削弱，以致肾不纳气，治予培补摄纳^[6]。

实喘以祛除病邪为大法，虚喘当补元摄纳为主。不少患者，久病喘证，元气已损，兼有病邪（痰浊、水饮、气壅）者，属于虚实夹杂之证，治宜兼用扶正与祛邪二法，通常在发病时，先以祛邪为主；邪去大半，则以扶正法为主。喘证发作，每兼咳嗽，亦须喘、咳同治。如喘而声高气粗，喉中痰鸣，声如拽锯者，称之为哮喘，简称为哮。除药物治疗外，亦可配合针、灸、外治和药物穴位电离子透入法。至于虚喘、实喘，又可因为病因、证候、体质等不同情况而分为多种证型。

喘证可见于多种急、慢性疾病的过程中。不但是肺系疾病的主要证候之一，且可因其它脏腑病变影响于肺所致。为此必要时需结合辨病，与有关病篇互参，以便全面分析疾病的特点，并掌握其不同的预后转归。^[6]

现代医学的阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、心肺功能不全等病，在发生呼吸困难时，可参照治疗。^[6]

详见喘证条

4.3 推拿疗法治哮喘

以下方法对咳嗽、喘息、胸闷、咳痰有效^[8]：

①用食指和中指轻轻按压天突1～2分钟。

②用拇指和食指同时按压两侧人迎1～3分钟。

③哮喘急性发作时，用拇指指端重按定喘30～50次。

④用拇指指腹按压太渊1～3分钟。

5 参考资料

1. ^ [1] 高忻洙，胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京：江苏科学技术出版社，2010：568.
2. ^ [2] 张伯臾主编.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1985：59-64.
3. ^ [3] 石学敏主编. 针灸治疗学[M].上海：上海科学技术出版社，1998：46-48.
4. ^ [4] 柴铁劬主编.推拿疗法速成图解[M].北京：科学技术文献出版社，2009.
5. ^ [5] 柴铁劬主编.灸法速成图解[M].北京：科学技术文献出版社，2009.
6. ^ [6] 张伯臾主编.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1985：65-70.
7. ^ [7] 石学敏主编. 针灸治疗学[M].上海：上海科学技术出版社，1998：48-50.
8. ^ [8] 查炜.经络穴位按摩大全[M].南京：江苏科学技术出版社，2014.