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先天性主动脉瓣狭窄临床路径(2017年版)

1 拼音

xiān tiān xìng zhǔ dòng mài bàn xiá zhǎi lín chuáng lù jìng (2017nián bǎn )

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2 基本信息

先天主动脉瓣狭窄临床路径(2017年版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。

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3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函[2017] 537号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。

国家卫生计生委办公厅

2017年5月31日

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4 临床路径全文

先天性主动脉瓣狭窄临床路径(2017年版)

4.1 一、先天性主动脉瓣狭窄临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为先天性主动脉瓣狭窄(ICD-10:Q23.001)

行主动脉瓣成形术(ICD-9-CM-3:35.11001)

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-心脏外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)

1.临床症状:主动脉瓣严重狭窄的婴幼儿可有重度发绀和低心排的表现。儿童和青少年时期多数患儿无明显症状,生长发育正常。常在体检时因心脏杂音发现本病。少数患者活动时出现心绞痛晕厥或活动后心悸气促

2.体征:胸骨上窝或胸骨右缘可扪及收缩期喀喇音;胸骨右缘第二肋间可闻及收缩期喷射性杂音并向颈部传导;脉压缩小。主动脉瓣严重狭窄的婴幼儿,第二心音分裂,多可听到舒张早期主动脉瓣返流的杂音,心排量低的患儿主动脉瓣区杂音不明显。

3.辅助检查心电图、胸部X线平片、超声心动图等。

4.1.3 (三)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合先天性主动脉瓣狭窄(ICD-10:Q23.001)。

2.有适应证,无禁忌证。

3.射血分数EF≥45%。

4.主动脉瓣中、重度狭窄患儿。

5.患儿能够行主动脉瓣成形术。

6.当患儿同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。

4.1.4 (四)标准住院日。

一般≤18天

4.1.5 (五)住院期间的检查项目。

4.1.5.1 1.必需的检查项目

(1)血常规、尿常规、粪便常规;

(2)肝功能测定、肾功能测定、葡萄糖测定、血电解质血型凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝丙肝梅毒艾滋病等);

(3) 心电图、胸部X线平片、超声心动图。

4.1.5.2 2.根据患者病情进行的检查项目

如果患儿<1周岁,需做呼吸病毒抗原筛查;心肌酶、心功能测定(如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等)、红细胞沉降率(ESR)、动脉血气分析

其他检查项目:如CT、心导管检查等。

4.1.6 (六)治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)。

行主动脉瓣成形术。

4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患儿的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、第二代头孢菌素。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验

4.1.8 (八)手术日入院≤7天(工作日)。

1.麻醉方式:全身麻醉

2.体外循环辅助。

3.手术植入物:可吸收胸骨线、胸骨固定钢丝、涤纶片、起搏导线等。

4.术中用药:麻醉及体外循环常规用药。

5.输血血液制品:视术中情况而定。输血前需行血型鉴定抗体筛选和交叉合血。

4.1.9 (九)术后恢复≤15天。

1.术后早期持续监测,观察生命体征。

2.必须复查的检查项目:血常规、血电解质、肝肾功能、心电图、胸部X线平片、超声心动图。

3.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号),并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。

4.根据病情需要进行强心、利尿、补钾等治疗。

4.1.10 (十)出院标准。

1.体温正常,血常规、电解质无明显异常。

2.引流管拔除、切口愈合无感染。

3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。

4.超声心动图提示主动脉瓣无中度或中度以上狭窄和/或关闭不全。

4.1.11 (十一)变异及原因分析

1.围手术期并发症:术中大出血心功能不全溶血感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全、术后呼吸系统感染等造成住院日延长和费用增加。

2.合并有其他系统疾病加重而需要治疗,从而延长治疗时间和增加住院费用。

3.主动脉瓣成形效果不满意,需再次行主动脉瓣成形术或主动脉瓣置换术

4.合并高度房室传导阻滞等严重心律失常者,住院日延长和费用增加。

5.非常规路径(胸骨正中切口)的各类微创术式,导致住院费用存在差异。

6.其他因素:患儿术前年龄小、体重轻、营养状况不良、反复呼吸系统感染,术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整,特殊原因(如稀有血型短缺等)造成的住院时间延长费用增加。

4.2 二、先天性主动脉瓣狭窄临床路径表单

适用对象:第一诊断为先天性主动脉瓣狭窄(ICD-10:Q23.001);

主动脉瓣成形术(ICD-9-CM-3:35.11001)

患者姓名  性别年龄门诊号住院号

住院日期  年月日   出院日期  年月日  标准住院日  ≤18 天

时间

住院第1天

住院第2-5天(完成术前准备)

住院第2-6天(术前日)

□    询问病史及体格检查

□    上级医师查房

□    初步诊断和初步治疗方案

□    住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□  开检查化验单

□    上级医师查房

□    继续完成术前化验检查

□    完成必要的相关科室会诊

□  调整心脏及重要脏器功能

□  预防、治疗呼吸系统感染

□  上级医师查房,术前评估和决定手术方案

□  住院医师完成上级医师查房记录等

□  向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)

□  麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□  完成各项术前准备

长期医嘱:

□  心外科二级护理常规

□  饮食

□  术前调整心功能

临时医嘱:

□  血常规、尿常规、粪便常规

□  凝血功能、血电解质、血型、肝肾功能、感染性疾病筛查、

□  心电图、胸部X线平片、超声心动图

□  呼吸道病毒抗原筛查(小于1周岁)

□  根据患者情况选择心肌酶、B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定、红细胞沉降率(ESR)、动脉血气分析

长期医嘱

□    患儿基础用药

□    既往用药

临时医嘱:

□    根据会诊科室要求开检查和化验单

□  对症处理

长期医嘱

同前

临时医嘱:

□    术前医嘱:

□    准备明日在全麻体外循环下行主动脉瓣成形术

□    术前禁食水

□    术前用抗菌药物皮试

□    术区备皮

□    术前灌肠

□    配血

□    术中特殊用药

□  其他特殊医嘱

护理工作

□    介绍病房环境、设施设备

□    入院护理评估

□  防止皮肤压疮和呼吸系统感染护理

□    观察患者病情变化

□    防止皮肤压疮和呼吸系统感染护理

□  患儿生活护理和患儿家属心理护理

□    做好备皮等术前准备

□    提醒患儿家属患儿需术前禁食水

□  术前患儿家属心理护理

变异

□无  □有,原因:

□无  □有,原因:

□无  □有,原因:

护士

签名




医师

签名




时间

住院第2-7天(手术日)

术前术后

住院第3-8天

(手术后第1天)

□  完善各项术前准备

□  手术

□  向家属交代病情、手术过程及术后注意事项

□  术者完成手术记录

□  完成术后病

□  上级医师查房

□  麻醉医师查房

□  观察生命体征及有无术后并发症并相应处理

□  上级医师查房

□  住院医师完成常规病程记录

□  根据病情变化及时完成病程记录

□  观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理

□  根据患儿自主呼吸情况拔除气管插管

长期医嘱:

□  停术前用药

临时医嘱:

□  术前禁食水

□  转小儿重症监护室

□  明日在全麻体外循环下行主动脉瓣成形术

长期医嘱

□    特级护理常规

□    留置引流管并记录引流量

□    生命体征/血液动力学监测

□    强心利尿药

□    抗菌药物

□    呼吸机辅助呼吸

□    保留尿管并记录尿量

□    胃粘膜保护剂

□    其他特殊医嘱

临时医嘱:

□  补液

□  血管活性药

□  血常规、生化全套、X线床旁像、血气分析、凝血功能检查

□  输血及或补晶体胶体液(必要时)

□  其他特殊医嘱

长期医嘱

□  特级或一级护理,余同前

临时医嘱:

□    复查血常规

□    输血及/或补晶体、胶体液(必要时)

□    换药

□    止痛等对症处理

□    补液

□    血管活性药

□    强心利尿药

□    拔除气管插管后开始常规雾化、祛痰治疗和理疗

护理工作

□    完善术前准备

□    提醒患儿家属患儿术前禁食水

□  术前患儿和家属心理及生活护理

□    观察患者病情变化并及时报告医生

□    术后心理生活护理

□  防止皮肤压疮处理

□  观察患者病情并做好引流量等相关记录

□  术后心理与生活护理

□  防止皮肤压疮处理

变异

□无  □有,原因:

□无  □有,原因:

□无  □有,原因:

护士

签名




医师

签名




时间

住院第4-9天

(术后第2天)

住院第5-17天

(术后第3天至出院前)

住院第9-18天

(出院日)

□  上级医师查房

□  住院医师完成病程记录

□  根据引流量拔除引流管,伤口换药

□  观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理

□    上级医师查房

□    住院医师完成病程记录

□    伤口换药或拆线(必要时)

□  常规抗感染治疗

□  调整各重要脏器功能

□    上级医师查房,评估患者是否达到出院标准,明确是否出院

□    完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历

□  向患儿家属交代出院后的后续治疗及相关注意事项,如理疗、心功能调整等

长期医嘱:

同前

临时医嘱:

□    复查血常规、生化全套(必要时)

□    输血及/或补晶体、胶体液(必要时)

□    换药,拔引流管

□    止痛等对症处理

□    常规雾化、祛痰治疗和理疗

长期医嘱:

□    根据病情变化调整抗菌药物等长期医嘱

临时医嘱:

□    复查血常规、生化全套(必要时)

□    输血及/或补晶体、胶体液(必要时)

□    换药(必要时)

□    止痛等对症处理

□  常规雾化、祛痰治疗和理疗

□  复查心电图、胸部X线平片、超声心动图

出院医嘱:

□    出院带药

□    定期复查

□  如有不适,随诊

护理工作

□    观察患儿病情变化

□    术后心理与生活护理

□  防止皮肤压疮处理

□    观察患者病情变化

□    指导患儿功能锻炼

□    心理和生活护理

□    指导患者办理出院手续

□  出院宣教

变异

□无  □有,原因:

□无  □有,原因:

□无  □有,原因:

护士

签名




医师

签名




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