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食管贲门失弛缓症临床路径(2017年版)

1 拼音

shí guǎn bēn mén shī chí huǎn zhèng lín chuáng lù jìng (2017nián bǎn )

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2 基本信息

《食管贲门失弛缓症临床路径(2017年版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。

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3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函[2017] 537号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。

国家卫生计生委办公厅

2017年5月31日

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4 临床路径全文

食管贲门失弛缓症临床路径(2017年版)

4.1 一、食管贲门失弛缓症临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为贲门失弛缓症(ICD 10:K 22.001)

4.1.2 (二)诊断依据。

参照经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症专家共识(《中华胃肠外科杂志》, 2012, 15(11):1197-1200)、2013 ACG临床指南:贲门失弛缓症的诊断和治疗(《American Journal of Gastroenterology》, 2013, 108(8):1238-1249)。

1.临床表现:吞咽困难、反流、胸骨疼痛体重减轻

2.食管X线检查有以下表现均支持贲门失弛缓症诊断:食管扩张;食管胃结合处(EGJ)狭窄,呈“鸟嘴征”;食管蠕动消失;食管钡餐排空功能差。

3.食管测压提示存在贲门失弛缓症表现。

4.胃镜下有贲门失弛缓症表现:(1)食管内残留有中到大量的积食,多呈半流质状态覆盖管壁,且黏膜水肿增厚致使失去正常食管黏膜色泽;(2)食管体部扩张,并有不同程度扭曲变形;(3)管壁可呈节段性收缩环,似憩室膨出;(4)贲门狭窄程度不等,直至完全闭锁不能通过。

5.相关检查已排除器质性狭窄或肿瘤

4.1.3 (三)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD 10:K 22.001贲门失迟缓症的患者

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.4 (四)标准住院日。

3-7日

4.1.5 (五)住院期间的检查项目。

4.1.5.1 1.必需的检查项目

(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;

(2)肝肾功能、电解质血糖凝血功能、感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒,HIV,梅毒);

(3)胸片、心电图、腹部超声

(4)胃镜检查、上消化道钡餐造影、食管测压;

4.1.5.2 2.根据患者病情进行的检查项目

超声胃镜、胸腹部CT心脏超声和肺功能(高龄或既往有相关病史者);

4.1.6 (六)治疗方案的选择。

1. 应根据患者年龄、意愿及当地医疗机构水平,指导初治方法的选择。

2. 对于有手术适应证且同意接受手术的患者,食管气囊扩张术(PD)、经口内镜下肌切开术(POEM)和腹腔镜下肌切开联合部分胃底折叠术可作为初治方案。PD、POEM和外科肌切开术均应在具备相应医疗条件的手术中心进行。

3. 对于无明确的PD、POEM和外科肌切开手术治疗适应证的患者,推荐使用肉毒杆菌毒素

4.对于不愿意或不能接受PD、POEM和外科手术以及肉毒杆菌毒素治疗失败的患者,推荐使用药物治疗。

4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

应按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43 号附件)执行。

1. 预防性抗菌药物选择为第一、二代头孢类抗菌素

2. 预防性用药时间为术前30分钟;如手术时间超过3 小时,术中应追加一次。

3.一般用药时间不超过 24 小时。

4.1.8 (八)手术日。

术前检查完善后,排除手术禁忌,术前签署知情同意书,术前流质饮食2 d。手术当天行内镜检查,确认食管内无内容物潴留。

4.1.9 (九)术后恢复。

根据患者术中、术后情况进监护室。禁食,制酸、止血营养支持等对症支持治疗,必要时抗生素抗感染;术后2天可进饮水,术后3天可进流食。

4.1.10 (十)出院标准。

体温平24小时,无呕血、黑便,可进食流质。

4.1.11 (十一)变异及原因分析

1. 既往疾病及手术史,可影响治疗方法的选择。

2. 因手术后继发并发症,导致术后住院时间延长与费用增加,严重可导致死亡。

3. 住院后伴发其它疾病需要进一步明确诊断,导致术前住院时间延长。

4.2 二、食管贲门失弛缓症临床路径表单

适用对象:第一诊断贲门失弛缓症 (ICD-10:K22.001);行术

患者姓名  性别年龄门诊号住院号

住院日期  年月日   出院日期年月日  标准住院日天

时间

住院第1天

住院第2-3天

□  询问病史及体格检查

□  完成病历书写

□  安排入院常规检查

□  上级医师查房及病情评估

□  上级医师查房

□  汇总辅助检查结果,重点了解贲门梗阻及上段食管扩张状态。

□  完成必要相关科室会诊

□  初步确定手术方式和时间

□  完成病历书写

□  签署手术知情同意书、授权委托书、自费用品协议书

□  向患者及家属交待围手术期注意事项

长期医嘱:

□  消化科护理常规

□  流质饮食

临时医嘱:

□  血常规、尿常规、大便常规+潜血

□  肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒,HIV,梅毒)

□  胸片、心电图、腹部超声、食管测压、胃镜

□  其他项目(酌情):超声胃镜、胸腹部CT、心脏超声和肺功能

长期医嘱

□  消化科护理常规

□  禁食

临时医嘱:

□  明行内镜手术(PD或POEM)

□  抗生素术中带药

□  必要时术前行胃肠减压

护理工作

□  三级护理

□  介绍病房环境、设施和设备

□  入院护理评估(包括入院护理评估、自理能力评估、跌倒危险因素评估、压疮风险因素评估以及内科住院患者静脉血栓栓塞风险评估

□  指导患者流质饮食

□  入院宣教

□  三级护理

□  必要时胃肠减压护理

□  术前宣教及嘱术前禁食

□  心理护理

变异

□无  □有,原因:

□无  □有,原因:

护士

签名



医师

签名



时间

住院第4天(手术日)

术前                   术后

住院第5天

(手术后第1天)

住院第6天

(术后第2天)

□    对患者进行术前检查宣教,做好术前准备

□  安排手术接送和术中用药带药

□  上级医师查房,观察有无并发症

□  检查及分析化验结果

□  术者完成手术记录

□  住院医生完成术后病程,注意观察有无并发症

□  上级医师查房

□  向家属交待病情及术后注意事项

□  上级医师查房,确认是否开放饮食

□  确定患者是否可以出院

□  向患者交代出院注意事项复查日期通知出院处

□  开出院诊断书

□  完成出院记录

长期医嘱:

□  消化科二级常规

□  禁食

临时医嘱:

□  今行内镜手术(PD或POEM)

□  若有,拔除胃肠减压管

长期医嘱

□  消化科护理常规

□  禁食

□  静脉止血+抑酸+营养支持

□  酌情抗生素治疗

临时医嘱:

□  必要时止吐、止痛等对症处理

□  酌情查胸片、胸部CT等

□  酌情复查血常规、血气分析

长期医嘱

□  消化科护理常规

□  禁食

□  必要时吸氧

□  必要时心电监护

□  静脉止血+抑酸+营养支持

□  酌情抗生素治疗

临时医嘱:

□  静脉止血+抑酸+营养支持

□  酌情抗生素治疗

□  必要时胃肠减压

长期医嘱:

□  消化科护理常规

□  凉流质饮食

□  抑酸及粘膜保护剂治疗

临时医嘱:

□  明出院

□  出院带药:抑酸及粘膜保护剂

护理工作

□  二级护理

□  术前宣教(告知患者手术目的/注意事项/胃肠道准备)

□  配合医生拔除胃肠减压管

□  准备术中带药

□  一级护理

□  嘱患者禁食,必要时胃肠减压护理

□  生命体征平稳后,协助患者取半卧位

□  鼓励患者早期下床活动有利于肠功能恢复

□  术后并发症的观察

□  术后疼痛评估及护理

□  术后心理护理

□  一级护理

□  嘱患者禁食,必要时胃肠减压护理

□  术后并发症的观察

□   观察术后患者生命体征变化

□  术后宣教

□  二级护理

□  术后宣教及出院指导(包括自我护理、药物指导、术后随访、凉流质饮食指导)

□  指导患者办理出院手续

变异

□无  □有,原因:

□无  □有,原因:

□无  □有,原因:

□无  □有,原因:

护士

签名





医师

签名





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