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社区获得性肺炎临床路径(2009年版)

1 拼音

shè qū huò dé xìng fèi yán lín chuáng lù jìng (2009nián bǎn )

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2 基本信息

《社区获得性肺炎临床路径(2009年版)》由卫生部于2009年9月29日《卫生部办公厅关于印发呼吸内科6个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2009〕162号)印发。

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3 发布通知

卫生部办公厅关于印发呼吸内科6个病种临床路径的通知

卫办医政发〔2009〕162号

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为规范临床诊疗行为,提高医疗质量和保证医疗安全,我部组织有关专家研究制定了肺血栓栓塞症社区获得性肺炎慢性阻塞性肺疾病支气管扩张症支气管哮喘和自发性气

胸等呼吸内科6个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况,组织临床路径的试点工作,在我部印发的临床路径基础上,制订各试点医院

具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验,并将有关情况反馈我部医政司。

联系人:卫生部医政司医疗处  胡瑞荣、付文豪

电  话:010-68792840、68792205

二○○九年九月二十九日

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4 临床路径全文

社区获得性肺炎临床路径(2009年版)

4.1 一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为社区获得性肺炎(非重症)(ICD-10:J15.901)

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》(中华医学会,人民卫生出版社),《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会,2006年)

1.咳嗽咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛

2.发热

3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。

4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴细胞核左移。

5.胸部影像检查显示片状、斑片浸润性阴影或间质性改变。

以上1-4项中任何1项加第5项,并除外肺部其他疾病后,可明确临床诊断。

4.1.3 (三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》(中华医学会,人民卫生出版社),《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会,2006年)

1.支持、对症治疗

2.经验性抗菌治疗。

3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。

4.1.4 (四)标准住院日为7-14天。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:J15.901社区获得性肺炎疾病编码

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)入院后第1-3天。

1.必需检查项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规;

(2)肝肾功能血糖电解质血沉C反应蛋白(CRP)、感染性疾病筛查(乙肝丙肝梅毒艾滋病等);

(3)病原学检查及药敏;

(4)胸部正侧位片、心电图

2.根据患者情况进行:血培养、血气分析、胸部CTD-二聚体血氧饱和度B超、有创性检查等。

4.1.7 (七)治疗方案与药物选择。

1.评估特定病原体的危险因素,入院后尽快(4-8小时内)给予抗菌药物。

2.药物选择:根据《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会,2006年),结合患者病情合理使用抗菌药物。

3.初始治疗2-3天后进行临床评估,根据患者病情变化调整抗菌药物。

4.对症支持治疗:退热、止咳化痰、吸氧。

4.1.8 (八)出院标准。

1.症状好转,体温正常超过72小时。

2.影像学提示肺部病灶明显吸收

4.1.9 (九)变异及原因分析

1.伴有影响本病治疗效果的合并症,需要进行相关诊断和治疗,导致住院时间延长。

2.病情较重,符合重症肺炎标准,转入相应路径。

3.常规治疗无效或加重,转入相应路径。

4.2 二、社区获得性肺炎临床路径表单

适用对象:第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10:J15.901)

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:

住院日期:   年  月  日 出院日期:   年  月   日  标准住院日:7-14天

时间

住院第1-3天

住院期间

□      询问病史及体格检查

□      进行病情初步评估

□      上级医师查房

□      评估特定病原体的危险因素,进行初始经验性抗感染治疗

□      开化验单,完成病历书写

□      上级医师查房

□      核查辅助检查的结果是否有异常

□      病情评估,维持原有治疗或调整抗菌药物

□      观察药物不良反应

□      住院医师书写病程记录

长期医嘱:

□      呼吸内科护理常规

□      一~三级护理(根据病情)

□      吸氧(必要时)

□      抗菌药物

□      祛痰剂

临时医嘱:

□      血常规、尿常规、大便常规

□    肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查

□    病原学检查及药敏

□    胸正侧位片、心电图

□    血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体(必要时)

□    对症处理

长期医嘱:

□      呼吸内科护理常规

□      一~三级护理(根据病情)

□      吸氧(必要时)

□      抗菌药物

□      祛痰剂

□      根据病情调整抗菌药物

临时医嘱:

□      对症处理

□      复查血常规

□      胸片检查(必要时)

□      异常指标复查

□      病原学检查(必要时)

□      有创性检查(必要时)

护理

工作

□      介绍病房环境、设施和设备

□      入院护理评估,护理计划

□      随时观察患者情况

□      静脉取血,用药指导

□      进行戒烟、戒酒的建议和教育

□      协助患者完成实验室检查及辅助检查

□      观察患者一般情况及病情变化

□      注意痰液变化

□      观察治疗效果及药物反应

□      疾病相关健康教育

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名



时间

出院前1-3天

住院第7-14天

(出院日)

□    上级医师查房

□    评估治疗效果

□    确定出院后治疗方案

□      完成上级医师查房记录

□    完成出院小结

□    向患者交待出院后注意事项

□    预约复诊日期

长期医嘱:

□      呼吸内科护理常规

□      二~三级护理(根据病情)

□      吸氧(必要时)

□      抗菌药物

□      祛痰剂

□      根据病情调整

临时医嘱:

□    复查血常规、胸片(必要时)

□    根据需要,复查有关检查

出院医嘱:

□    出院带药

□    门诊随诊

主要

护理

工作

□    观察患者一般情况

□    观察疗效、各种药物作用副作用

□    恢复期生活和心理护理

□    出院准备指导

□    帮助患者办理出院手续

□    出院指导

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名



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