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社区获得性肺炎

1 拼音

shè qū huò dé xìng fèi yán

2 英文参考

community-acquired pneumonia,CAP[国家基本药物处方集]

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3 概述

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)又称为医院肺炎,指在社区环境中人体受到各种病原微生物感染发生的肺炎;与住院患者所发生的院内感染肺炎不同,两者在患病人群、病原微生物构成、细菌耐药性等方面存在极大差别,须区别对待病毒、细菌、支原体、衣原体真菌病原体都可以引起社区获得性肺炎。虽然抗菌药物广泛使用,社区获得性肺炎仍然是临床常见的感染性疾病,特别在65岁以上老年人发病率更高。[1]

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4 社区获得性肺炎的病因

病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等病原体都可以引起社区获得性肺炎,临床最常见病原菌肺炎链球菌,在不同地域非典型病原体(包括支原体、衣原体、军团菌)发生比例差异较大;对有基础疾病患者流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等也可以引起社区获得性肺炎,老年患者革兰阴性菌明显增加;有慢性肺损伤患者,铜绿假单胞菌感染也不少见,吞咽困难与神志不清等伴有吸入危险者,厌氧菌感染不少见。[1]

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5 社区获得性肺炎的诊断

5.1 细菌感染确诊标准

临床符合以下1~4项中任意一项加第5项者,均可确诊为以细菌感染为主的CAP[1]:

(1)新出现的咳嗽咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;

(2)发热

(3)体检发现肺实变体征和(或)湿性啰音;

(4)血白细胞>10×109/L或<4×109/L;伴或不伴核左移;

(5)胸部X光检查发现片状、斑片浸润阴影或间质改变,伴或不伴胸腔积液

5.2 病毒性肺炎

对白细胞不高的肺炎要考虑病毒性因素,早期检测、早期抗病毒治疗[1]

5.3 鉴别诊断

确诊社区获得性肺炎之前需要与以下疾病进行鉴别诊断,如肺结核、肺部肿瘤肺栓塞肺不张[1]

5.4 重症肺炎

确诊为社区获得性肺炎的患者,需要判定是否为重症肺炎,重症肺炎需要及时住院,甚至入住监护病房。凡具有以下情况者需要考虑重症肺炎[1]

(1)呼吸>30次/分钟;

(2) PaO2<60mmHg或PaO2/FiO2<300;需要进行机械通气

(3)血压<90/60mmHg;

(4)胸片发现炎症累及双侧或多叶肺;

(5)尿量<20ml/h或<80ml/24h。

5.5 细菌培养/病毒相关检测

社区获得性肺炎病原复杂,有条件的医院应在用药前采集合格的痰标本进行细菌培养或病毒相关检测[1]

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6 社区获得性肺炎的治疗

6.1 对症治疗

患者应休息,咳嗽可用喷托维林(25mg,每日3次)或复方甘草(10ml,每日3次),咳痰明显者可口服溴己新(8~16mg,每日3次)或氨溴索(30mg,每日3次);体温高者可适当补液(5%葡萄糖氯化钠+维生素C+氯化钾[1]

6.2 抗菌治疗

CAP诊断后应及时用药,以免延误治疗;抗菌治疗3天后根据患者情况决定下一步治疗[1]

根据患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度等选择抗菌药物[1]

(1)青壮年、无基础疾病患者可门诊治疗,选用阿莫西林或阿莫西林克拉维酸(或阿莫西林)±红霉素阿奇霉素克拉霉素)口服治疗,或多西环素100mg,口服,每日3次;也可用大剂量青霉素(240万单位,每6小时1次)或头孢唑林(2g,每8小时1次)静脉滴注±红霉素(阿奇霉素)口服治疗;疗程1~2周;[1]

(2)老年、有基础疾病、病情稳定者可门诊治疗,可选用头孢呋辛酯+红霉素(阿奇霉素、克拉霉素)、左氧氟沙星口服,或头孢呋辛(1.5g,每8小时1次)静脉滴注±红霉素(阿奇霉素)口服治疗;也可用阿莫西林克拉维酸(或阿莫西林)±红霉素(阿奇霉素)口服治疗,或左氧氟沙星(500mg,静脉滴注,每日1次);疗程1~2周;[1]

(3)伴结构肺病患者,可头孢他啶(2g,静脉滴注,每8小时1次)或哌拉西林(2~4g,每8小时1次)+阿米卡星(0.2g,静脉滴注,每8小时1次)治疗;[1]

(4)吞咽困难或神志不清,有呼吸道吸入厌氧菌感染可能者,可加用克林霉素[1]

(5)军团菌感染者须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗,疗程2周;[1]

(6)重症肺炎患者头孢曲松或头孢他啶+阿奇霉素静脉滴注治疗,及时住院抢救。[1]

6.3 抗病毒治疗

由病毒引起的肺炎应早期抗病毒治疗,包括奥司他韦抗流感病毒治疗[1]

6.4 注意事项

危重症患者需要积极抢救,包括有效的抗菌和抗病毒治疗、救治休克、纠正低蛋白血症等。及时转送三级综合医院或专科医院治疗。

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7 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:31-33.
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