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神经阻断技术

1 拼音

shén jīng zǔ duàn jì shù

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2 概述

神经阻断技术是指采用肉毒毒素(BTX A)肌肉注射,与运动神经终板结合,抑制酰胆碱释放,以阻断神经-肌肉接头的兴奋传递,从而减弱肌肉张力或痉挛的治疗方法,在康复医学领域已经用于上运动神经元损伤综合征患者痉挛状态的治疗。

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3 操作名称

神经阻断技术

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4 适应

神经阻断技术适用于由于显著局部肌肉痉挛而导致下列功能障碍的患者:

1.由于肌肉痉挛而严重限制拮抗肌活动,从而导致关节活动显著障碍,并影响肢体功能,包括手功能、步行功能和日常生活活动能力

2.由于严重痉挛而导致日常生活护理极度困难。

3.眼肌痉挛、面肌痉挛痉挛性斜颈、局灶性肌肉张力异常(书写痉挛、职业性痉挛)等。

一般不用于全身痉挛者。

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5 禁忌

过敏体质及对该药品过敏者、注射局部有感染皮肤破损者、发热和急性传染病患者、严重脏器疾病患者。

孕妇、哺乳期妇女和小儿慎用。

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6 准备

1.物品准备

(1)注射器具。

(2)低频电刺激器:专用电刺激器、电诊断仪、肌电图仪等。

(3)注射用针电极:针体绝缘,针尖导电,针柄通过导线连接到电刺激器。

2.要向患者说明治疗目的、方法和注意事项,以充分取得患者的合作。

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7 方法

7.1 1.药物的使用

(1)药品特性:A型肉毒毒素(BTXA),为肉毒毒素加入保护剂的冻干制剂;采用0.9%氯化钠溶液溶解(溶解后为澄清透明或淡黄色溶液,无沉淀和悬浮物)。规格50U、110U和150U。药品需要在-20~-5℃保存。一旦用0.9%氯化钠溶液稀释后必须立即使用,或者储存于2~8℃冰箱在4h内使用完毕。

(2)治疗剂量:取决于靶肌肉大小(表1),一次最大剂量<400~500U,或2~6U/kg体重。单个注射点最大剂量<50U,最大注射容量<0.5ml。为了避免免疫抵抗作用,一般在3个月之内不能重复注射。短期内重复注射会促进抗体形成,限制治疗效果,特别会影响将来的重复注射效果。但是3个月后治疗效果减弱时可以重复注射,以保持治疗效果。肉毒毒素对神经终板的作用持续时间一般为3~4个月。

(3)稀释度:20~100U/ml。

(4)副反应:剂量过大可见肌肉无力,偶见恶心头痛、局部疼痛、疲劳、全身不适、皮疹。注射技术不佳可导致局部血肿。上述不良反应一般为短暂性,目前尚无严重不良反应的报告。

(5)安全性:猴的半数致死量为40U/kg体重。预计的人类致死量为30U/kg体重。目前尚无人类用药致死的报告。

7.2 2.具体操作

(1)确定靶肌肉:可以采用诊断性阻滞(局部注射利多卡因等短效麻醉剂)、步态和运动分析、动态肌电图等方法,结合临床检查判断,确定靶肌肉,并根据靶肌肉的大小和治疗目标确定药物剂量。这是获得良好效果的前提。

(2)准备电刺激器:选定脉冲电流(方波)、波宽(0.05~0.1ms)、频率(0.5~3Hz),将电流降低到0。

(3)运动点确定:用表面电极在靶肌肉的体表运动点区域施加低频电刺激,寻找用最低电流诱发靶肌肉收缩的部位,作为注射点。在注射点四周用标记笔做定位标记。深部肌肉(例如胫后肌)需要采用注射用针电极选择定位。

(4)准备药物:在BTX A的药瓶中加入0.9%氯化钠溶液后轻轻震荡,直到药物完全溶解,然后吸入1ml注射器待用。

(5)皮肤常规消毒:采用注射的常规方式皮肤消毒。由于乙醇可以降低肉毒毒素活性,因此如果用乙醇消毒,应该在局部乙醇挥发后注射。

(6)运动点穿刺:在皮肤标记处穿刺,在达到预定部位和深度时,可以施加低频电刺激(注射用针电极),观察靶肌肉的收缩情况,以最低电流诱发肌肉收缩的位置作为注射点。一旦确定注射点之后,将电刺激器的电流降低到0(但不要关机),在拔出注射针后再关闭电源。如果没有注射用针电极,可以采用普通针头直接穿刺入靶肌肉,通过靶肌肉主动收缩或被动牵拉的方式,观察针柄是否随肌肉收缩而活动,并以此判断针头的位置。个别对痛觉特别敏感的患者可以采用局部皮丘麻醉,以避免皮神经反射

(7)注射:注射前务必回抽针筒,观察无回血时,方可缓慢注入药物。注射时应该避免误入血管、皮下组织脂肪筋膜等。

(8)注射后康复训练:注射后要鼓励患者进行肌肉收缩运动,也可以采用电刺激,以促进药物吸收和内化,更好地发挥作用。常规康复训练是增强肌肉痉挛治疗效果的重要措施,包括肌力训练、牵张训练、其它神经肌肉功能训练、步态训练等。牵张性夹板矫形器可以增强治疗作用。

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8 注意事项

1.靶肌肉的准确选择是治疗的关键。为此,务必在治疗前明确对功能改善起关键作用的靶肌肉。必要时可以进行诊断性阻滞,观察功能改善情况,以预测治疗效果。注意并非所有痉挛的肌肉都影响肢体功能。

2.表浅肌肉可以直接注射,但是深部靶肌肉(例如胫后肌、指深屈肌等)必须使用注射用针电极定位。

3.氨基糖苷类抗生素(如庆大霉霉素等)能加强肉毒毒素作用,使用肉毒毒素期间应禁止使用上述抗生素。

4.由于最大剂量的限制,上肢前臂肌肉或其它较小的肌肉可采用肉毒毒素,而下肢大肌肉(股四头肌、半腱肌、半膜肌、股二头肌、内收大肌、臀肌、小腿三头肌等)所需要的剂量较大,并需要谨慎注意用药量与疗效的关系,因此有时可以采用苯酚或乙醇运动点或神经干注射。

5.不要通过追加注射方式来弥补剂量不足。由于肉毒毒素注射当时一般无任何作用,发挥药物作用的时间需要3 d到2周,因此不能过早判断治疗剂量是否不足。同时由于重复注射可造成免疫抵抗,因此不宜在注射后3月之内追加注射。

6.注射后肌肉主动收缩活动和电刺激有利于药物内化,提高药物作用。因此应该鼓励患者在注射后加强功能锻炼,而不需要休息制动。

7.治疗目标是改善功能。因此治疗效果应该以活动功能改善为标志,而不是单纯地以肌肉痉挛缓解为标志。

8.由于肉毒毒素毒性大,故要特别注意药物应用剂量。

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