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神经溶解技术

1 拼音

shén jīng róng jiě jì shù

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2 概述

神经溶解技术是指在神经干或者肌肉运动点注射苯酚或者乙醇,导致神经鞘或轴索细胞膜变性,或者肌肉蛋白凝固变性,从而降低局部肌肉-神经活跃程度的治疗方法,已经广泛应用于上运动神经元损伤综合征患者痉挛状态的康复治疗

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3 操作名称

神经溶解技术

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4 适应

神经溶解技术适应证如下:

上运动神经元损伤综合征患者,由于显著局部肌肉痉挛而导致下列功能障碍:

1.由于肌肉痉挛而严重限制拮抗肌活动,从而导致关节活动显著障碍,并影响肢体功能,包括手功能、步行功能和日常生活活动能力

2.由于严重痉挛而导致日常生活护理极度困难。

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5 禁忌

正在接受抗凝治疗者、乙醇或苯酚过敏者、注射局部有感染皮肤破损、发热和急性传染病患者、严重脏器疾病患者。

孕妇、哺乳期妇女和小儿慎用。一般不用于全身痉挛者。

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6 准备

1.物品准备

(1)注射器具。

(2)低频电刺激器:专用电刺激器、电诊断仪、肌电图仪等。

(3)注射用针电极:针体绝缘,针尖导电,针柄通过导线连接到电刺激器。

2.要向患者说明治疗目的、方法和注意事项,以充分取得患者的合作。

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7 方法

7.1 药物的使用

(1)药物:2%~7%苯酚或者50%~100%乙醇。

(2)治疗剂量:成人运动点1~3ml/点,神经干3~7 ml/点,最大一次注射量<15ml,但是可以在数天内重复注射。(苯酚注入中枢神经的致死剂量为8.5g。)

(3)副反应:最常见的副反应是注射后局部肿胀和疼痛(一般3d内缓解)。注射剂量过大可导致肌肉过度松弛。多次注射可能导致肌肉纤维化,而产生挛缩。药物注射入血管有可能导致血栓。

7.2 具体操作

(1)确定靶肌肉或靶神经:可以采用诊断性阻滞(局部注射利多卡因等短效麻醉剂)、步态和运动分析、动态肌电图等方法,结合临床检查判断,确定靶肌肉或靶神经以及治疗目标。这是获得良好效果的前提。

(2)准备电刺激器:选定脉冲电流(方波)、波宽(0.05~0.1ms)、频率(0.5~3Hz),将电流降低到0。

(3)注射点确定:

①运动点:用表面电极在靶肌肉的体表运动点区域施加低频电刺激,寻找用最低电流诱发靶肌肉收缩的部位,作为注射点。在注射点四周用标记笔做定位标记。深部肌肉(例如胫后肌)需要采用注射用针电极在穿刺时选择定位。

②神经干:根据神经走向确定大致的体表位置,也可采用表面电极的电刺激选择敏感部位。

(4)准备药物:注射药物的容器在穿刺部位常规消毒,采用5~10 ml注射器,吸入注射药物。

(5)皮肤常规消毒。

(6)麻醉皮肤痛觉敏感者可以在注射点用局麻注射皮丘后注射,以避免皮神经反射

(7)穿刺:

①运动点:在皮肤标记处穿刺进入靶肌肉。采用注射用针电极者,在达到预定部位和深度时,施加低频电刺激,观察靶肌肉收缩情况,以最低电流诱发肌肉收缩的位置作为注射点。采用普通针头者,可通过主动收缩或被动牵动靶肌肉的方式,观察针柄是否随肌肉收缩而活动,并以此判断针头的位置。

②神经干:在标记部位将注射用针电极穿刺入预定的部位和深度,施加刺激电流(条件同上)。先找到可以诱发靶肌肉收缩反应的部位,然后逐渐降低刺激电流强度,寻找到刺激电流强度<0.4mA的部位作为神经干注射点。诱发靶肌肉收缩的刺激电流越低,针尖距离神经干的部位就越近。

(8)注射:注射前务必回抽针管,观察无回血时,可以缓慢注入药物,避免误入血管、皮下组织脂肪筋膜等。药物浓度越高,剂量越大,越靠近神经干,其作用持续时间越长。注射完成后迅速拔出注射针,局部稍压迫避免出血。采用注射用针电极定位者,应该在拔出注射针后再关闭刺激器的电源。

(9)注射后康复训练:药物注射后要鼓励患者进行肌肉收缩运动,也可以采用电刺激,以避免肌肉纤维化,增强肌肉痉挛治疗效果。治疗措施包括肌力训练、牵张训练、其它神经肌肉功能训练、步态训练等。牵张性夹板矫形器可以增强肌肉痉挛的治疗作用。

(10)常用注射部位:

闭孔神经:闭孔神经是最大的运动神经,其阻滞闭孔神经对大腿内收肌痉挛非常有效且不会出现任何感觉障碍,对于缓解因股内收肌群痉挛造成的穿裤、洗浴困难,膝关节内侧压疮髋关脱臼剪刀步态等有明显疗效。进针点在长收肌腱起点外侧。

②胫神经:胫神经是混合神经,其阻滞可以缓解腓肠肌和比目鱼肌痉挛,减轻足下垂畸形。进针点位于腘窝顶部腘绳肌内外侧腱正中或稍偏向内侧处。

坐骨神经:坐骨神经是混合神经,其阻滞对缓解腘绳肌痉挛有效,有利于坐姿和体位的维持。但是小腿三头肌也同时发生麻痹,可导致步行能力丧失。因此只能用于放弃步行,而以提高坐位能力和生活护理质量的患者。

股神经:股神经是混合神经,其阻滞可以减轻膝关节伸展畸形,但是可能导致膝关节稳定性降低,从而丧失步行能力。

⑤坐骨神经:位于闭孔神经后部,可从坐骨结节外侧臀大肌肌腹顶的下缘部位进针。股神经可在腹股沟股动脉外侧进针。

⑥椎旁神经:选择性阻滞椎旁神经的目的主要是缓解髂腰肌痉挛,帮助患者维持站姿和体位平衡。可选择椎旁进针,于神经出口处阻滞。

肌皮神经:肌皮神经是混合神经,其阻滞可以减轻肘屈曲痉挛,有利于穿衣、洗浴和减轻疼痛。可取半仰卧位,上臂充分外旋外展,于胸大肌肱骨附着处下方肱二头肌肌腹内侧垂直进针阻滞。

正中神经和尺神经:正中神经和尺神经都有明确的感觉支,一般不进行神经干的注射,除非是感觉麻痹的患者。为了缓解腕和手指的屈曲痉挛以便于卫生护理,运动点注射比较适用,较少可以获得功能性活动。阻滞可分别在肱骨外上髁后和肱骨内上髁后进行。

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8 注意事项

1.神经干阻滞一般不注射混合神经,以免出现感觉麻痹,除非是感觉丧失的患者(例如脊髓损伤),或者是有长期剧烈疼痛而需要通过神经干阻滞缓解疼痛的患者。

2.一次注射作用维持3~4个月。药物剂量不足时可以追加注射。

3.运动点注射需要选择皮肤完整,没有感染,同时靶肌肉有明确收缩反应的部位。

4.苯酚直接注入血管可导致血管栓塞。股神经和上肢神经干往往与大血管伴行,需要在注射时特别注意。

5.注射后部分患者可发生局部疼痛和肿胀,一般在数天内自行缓解。可以在注射后每2h采用局部冷敷10~15min,以减轻局部刺激或肿胀。肌肉收缩活动有利于通过“肌泵”的作用促进静脉回流,减轻水肿。抬高患肢也有一定效果。

6.由于注射需要探察最佳部位和反复在肌肉内移动针头,因此慎用于抗凝治疗患者,可以采用肉毒毒素注射替代。

7.靶肌肉的选择是疗效的关键。要以功能改善为目标,选择与功能相关的最重要的肌肉。必要时可以进行诊断性阻滞,观察功能改善情况,以预测治疗治疗效果。注意并非所有痉挛的肌肉都影响肢体功能。

8.神经干注射时不应该有显著阻力,以免注射入神经干内。

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