医学百科

肾部分切除术

1 拼音

shèn bù fēn qiē chú shù

2 英文参考

partial nephrectomy

展开本节剩余内容

3 手术名称

肾部分切除术

展开本节剩余内容

4 肾部分切除术的别名

部分肾切除术肾脏部分切除术;部分肾脏切除术;heminephrectomy

展开本节剩余内容

5 分类

小儿外科/肾脏疾病的手术

泌尿外科/肾脏手术/肾结核病的手术治疗

展开本节剩余内容

6 ICD编码

55.4

55.4 01

展开本节剩余内容

7 概述

肾位于腰部脊柱两旁,腹后壁腹膜的后方,紧贴于腹后壁。右肾因肝右叶的影响,比左肾约低1~2cm。肾的位置可因体型、性别和年龄而异,年龄越小,位置越低,新生儿肾的下极可达髂嵴水平。

肾脏的后上部与膈肌相邻,并借膈肌和胸膜腔的肋膈窦及第11、12肋相邻。进行肾脏手术时,应注意避免损伤胸膜造成气胸。两肾上端都有肾上腺覆盖。肾的前方左右不同,右肾上部贴肝右叶,下部与结肠右曲相邻,内侧缘与十二指肠降部紧邻,无腹膜相隔。右肾静脉短,右肾内侧与下腔静脉相邻。右侧肾脏手术时应注意避免损伤下腔静脉及十二指肠。左肾上部与胃底及脾相邻,中部前方有胰尾横过,下部与空肠及结肠左曲相邻(图12.21.5-0-1~12.21.5-0-3)。

经腰部切口进行肾脏手术,须了解腰背筋膜及其周围的解剖关系。腰背筋膜分浅、深两层,浅层较厚,覆盖骶棘肌的浅面,其后方为下后锯肌和背阔肌;深层位于骶棘肌深面,腰方肌浅面,其上部增厚,形成腰肋韧带,剪断后可使第12肋活动度增加,便于显露肾脏。腰肋韧带的深部有胸膜反折,靠内侧切开腰肋韧带时须注意勿伤及胸膜。腰背筋膜深、浅两层在骶棘肌外侧融合,形成腹横肌和腹内斜肌的肌腱

展开本节剩余内容

8 关于肾结核

肾结核的发病率在男性泌尿生殖结核病中占首位,而其原发病灶几乎都在肺部。根据国内外统计资料表明,20~40岁发病者占70.9%~83.1%。肾结核为血源感染,因而双侧同时感染机会较多,但在病情发展过程中,一侧病变可能表现严重,而对侧病变发展缓慢。如果病人机体抵抗力降低,病情迅速发展,可能表现为双侧病变,约占10%。大多数病人对侧轻度病变能自行愈合,所见之肾结核为单侧性。其左右侧发病率几乎相等。而病变损害多倾向于肾脏的 两极。早期为结核结节,与其他组织结核病变并无差异,此种结节中央部分常发生干酪坏死,周围为结核性肉芽组织。病灶90%在肾皮质,且逐渐扩大、融合,进一步发展,在肾乳头处破溃,进而蔓延到肾盂、肾盏粘膜。通过肾盏、肾盂向远处扩展,或者细菌经由肾脏淋巴管扩散到肾脏其他部分或全部肾脏,即为临床肾结核。病变进展过程中,如果病人抗结核免疫力较强,即成纤维化或伴钙盐沉着。如果成为干酪样变,溃疡形成则遗留结核性空洞,这种空洞可能为局灶性(图7.2.5.2-0-1A、B)。也可蔓及全肾成为结核性脓肾。由于结核尿的污染输尿管粘膜、粘膜下层或输尿管全层发生浸润溃疡及纤维化;病变累及输尿管局部,则腔内粗糙不平,管腔粗细不匀,波及输尿管全程则成为1条僵直的索条,管腔可能被阻塞,加速肾脏破坏。倘若肾脏完全被毁坏,无尿分泌,此时亦无结核菌进入膀胱,这种肾脏大多有钙化区域,或充满干酪样物质。此谓“自家肾截除”。病变蔓延到膀胱,初期引起粘膜充血水肿,结核结节或溃疡。临床上出现明显的尿频尿急、尿痛和血尿。如果病变进一步侵及肌层,造成组织纤维化,膀胱失去伸缩力,容量减少,形成膀胱挛缩。重则穿透膀胱壁,形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。膀胱结核性病变可累及健侧输尿管口,导致肾和输尿管积水,重则发生肾功能损害。

肾结核的临床表现以尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿及腰痛为主。确诊主要依据尿液的结核菌检查、膀胱镜检查及肾盂造影等(图7.2.5.2-0-2~7.2.5.2-0-5)。肾结核的内科治疗主要是应用抗结核药物,其用药原则是联合运用,持续足够疗程。多选用异烟肼链霉素氨基水杨酸,其疗效好,毒性小,近年来,由于利福平(rifampicin)、乙胺丁醇(ethambutol)疗效较高,毒性较小也被列入首选药物。疗程一般在12个月以内,即应用利福平及乙胺丁醇的两期疗法(开始强化阶段,随后巩固阶段),早期小型病变常能治愈,即使较大病灶,有时也能起到稳定病情的作用,作为术前准备。肾结核的手术治疗是清除病灶和缩短治疗时间。根据病变范围、器官受累毁坏程度施行肾结核病灶清除术、肾部分切除术、肾切除术、肾及输尿管全切术、对侧肾积水手术治疗及挛缩膀胱的手术治疗等。近年来,肾结核的发病率有增多趋势,应该引起足够的重视。

展开本节剩余内容

9 适应

1.局限于一极或一个肾盏,而肾盏的漏斗管狭窄,不可能自行排出的肾结石

2.肾良性肿瘤囊肿

3.局部肾盏积水或肾积脓

4.局限于一极的肾盏结核,只有在应用抗结核药物治疗1~2年无效后,或应用药物治疗期间发生抗药性或不能耐受,以及病灶转变为密闭时,才考虑作肾部分切除术。

展开本节剩余内容

10 禁忌症

1.肾之一极结核性病变,尚未经过长期、系统的抗结核治疗者。

2.孤肾病变切除部分估计超过全肾的2/5体积,残肾部分有可能不能维持生理需要者,或无保留价值者。

3.全身播散性结核未获得控制,全身情况不良者。

4.同侧输尿管或膀胱已明显结核浸润者。

展开本节剩余内容

11 术前准备

1.经过正规药物抗结核治疗再施行肾部分切除术。

2.纠正贫血,改善体质

3.这一类手术的失血量有时可超过一般肾切除术,因此备血量应在1000ml左右。

4.近年来常用肾局部降温法延长肾血运阻断时间,手术时间由30分钟延长至1~2小时,而不致引起肾实质损害,有利于进行复杂手术,避免全身降温时引起的心室纤维性颤动和凝血机理紊乱等。采用此法时,术前应备数千毫升冰冷至0~7℃的生理盐水

展开本节剩余内容

12 麻醉

全身麻醉硬脊膜外腔阻滞麻醉。

展开本节剩余内容

13 手术步骤

1.体位 侧卧位

2.显露 一般采用经第11肋间显露途径。

3.分离肾脏 与肾切除术完全相同。

4.肾血管的分离和控制 仔细分离肾门处的脂肪组织,显露肾动脉与肾静脉。用心耳钳轻轻暂时夹住肾蒂血管,最好单夹肾动脉,控制出血[图1-1]。

5.肾部分切除 在肾包膜下注射0.25%普鲁卡因,使肾包膜隆起,然后在肾极边缘横行切开肾包膜并向两旁剥离,显露需切除的平面。平切有病变的肾脏。在肾盂旁可遇较大的时间血管,需用蚊式止血钳一一钳夹、结扎[图1-2、3]。

6.引流、缝合 冲洗肾盂后,用普通细肠线缝合肾盂肾盏的断缘[图1-4]。开放夹住肾蒂血管的心耳钳,如有出血,应随即再夹住,并将出血点缝扎止血[图1-5]。断面渗血可用止血粉明胶海绵或病人的脂肪填于肾实质断面压迫止血。待移去心耳钳不再有活动出血后,将两侧剥离的肾包膜重叠缝合于肾断面上[图1-6]。将余肾放回原位,并将肾包膜与附近腰肌缝合做肾固定术,以防肾扭转。肾断面附近置香烟引流。

展开本节剩余内容

14 手术图解

1-1 用心耳钳控制肾蒂血管

1-2 剥离肾包膜,切除病极

1-3 结扎切面血管

1-4 缝合肾盂

1-5 开放心耳钳,断面缝扎止血

1-6 重叠缝合肾包膜

图1 肾部分切除术

展开本节剩余内容

15 中注意事项

1.肾蒂血管阻断时间不应超过30~40分钟,以免造成肾损害。但也可利用肾局部降温法,延长阻断时间至2小时以内。方法是将肾脏显露后放入0℃~7℃的生理盐水中浸泡数分钟,等肾皮质温度降至20℃左右后撤去盐水,阻断肾动脉。

2.为防止形成尿漏,术前必须通过肾盂明确肾盂连接部有无梗阻;术中应该防止在肾盂内凝结血块,并在缝合肾盂、肾盏壁之前先予清除;肾盂壁应尽早缝合。

3.为了防止出血,必须在断面彻底止血,观察证明可靠后才可移去肾蒂心耳钳。

4.假双肾施行半肾切除时,因两肾的血管和输尿管可以是分别的,也可以来自一个总干,分离肾脏后必须辨认清楚,以免损伤健半肾的血管和输尿管。

5.当一侧肾脏已被切除或不存在,而又需为另一侧肾脏施行肾部分切除术时,应尽量多保留肾组织,至少需保留仅存肾的3/5,才能维持肾功能。

6.术前与术中必须准确地判断肾切除平面 肾盂造影常不能显示病变范围,必须在术中探查,始可确定。如结核病灶未完全切除,则可能导致结核复发或尿瘘。更不可过于广泛切除,以损失尚可保存的肾组织,也有可能损伤肾动脉后段分支而引起大块肾组织缺血,造成肾功能完全丧失,这对孤立肾或双肾结核采用此术式时,极为重要。肾部分切除术的切口及手术完成后示意图(图7.2.5.2-1,7.2.5.2-2)。

7.肾结核病变常使肾盏受累,肾盏漏斗部瘢痕收缩,其扩张积脓的肾盏,使肾实质变形,肾盂牵拉变位,影响了邻近其他组肾盏引流导致积水。当将患部切除减压后,常可恢复无病变肾盏的引流。当肾上极结核病灶切除后,注意剪除残留的肾乳头,并于盏颈部缝合关闭,以免形成尿瘘(图7.2.5.2-3~7.2.5.2-5)。

8.肾部分切除术后,肾断面以肾周脂肪敷盖,局部用链霉素结晶,手术部需留置橡皮管引流。

展开本节剩余内容

16 术后处理

1.使用3种抗结核药物,用药时限可达1~2年。

2.如果同时并存生殖系结核病变,应同时做相应处理。

3.女性病人在病情稳定,药物治疗期内避免妊娠

4.营养状况差、体质瘦弱者,应加强支持疗法,给予适当的多种维生素及其他药物,或静脉输注血浆人血白蛋白等。

5.橡皮管引流于术后3~5d无分泌物时拔除。继续抗结核药物治疗。

展开本节剩余内容

17 并发症及处理

17.1 1.肾周皮肤结核性瘘

多由于手术操作过程中切口污染,肾脏创面渗出物并发感染所致。经过局部处理或换药,多能愈合。一旦窦道形成则应手术切除。

17.2 2.继发性出血

由于手术粗暴清除脓腔,造成创面渗血或小血管破裂出血。一般多能自行停止;无法控制的出血,尚需再次手术止血或消除血肿

17.3 3.肾周脓肿

由于脓肿脓液溢漏肾周,肾创面大量渗出的物质积聚极易导致肾周感染,或局限后形成脓肿,多出现腰痛、长期低热、消瘦食欲不振等,患侧肌紧张、压痛或触及肿物,应及时切开引流。

展开本节剩余内容
显示剩余内容

分享到

编辑

词条肾部分切除术ababab创建创建

分类

相关条目

医学百科App-更靠谱的医学知识!

词典 百科 测评 计算器