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舌骨瓣移植喉气管成形术

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1 手术名称

舌骨瓣移植喉气管成形术

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2 舌骨瓣移植喉气管成形术的别名

舌骨瓣移植喉成形术

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3 分类

耳鼻喉科/喉手术/瘢痕喉狭窄手术/喉气管成形术

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4 ICD编码

31.7904

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5 适应

舌骨瓣移植喉气管成形术适用于严重的声门上、声门和声门下瘢痕狭窄。

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6 禁忌症

合并气管狭窄

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7 术前准备

1.详细了解病情,进行全面查体,包括心、肺、肝、肾功能检查

2.间接喉镜、直达喉镜及纤维气管镜检查,了解喉气管内瘢痕狭窄部位、范围、程度及软骨缺损情况。

3.摄喉正侧位X线片或CT扫描了解瘢痕狭窄部位、程度、范围及软骨缺损情况。

4.气管切开术  一般慢性喉狭窄多已行气管切开术,若未做者,可先做低位气管切开然后再进行成形术。如气管切开位置高,宜先把切开口移到第4~5气管环。

5.气管内分泌物培养及细菌药物敏感试验

6.颈部备皮。口腔用1∶1000呋喃西林溶液嗽口。

7.按全麻术前准备、禁食、注射阿托品等。

8.做好解释工作,使病人了解瘢痕狭窄治疗是困难的,可能发生并发症、发声质量不好、术后误咽,及可能须再次手术等。

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8 麻醉体位

已有气管切开者,自气管切开口插入麻醉插管进行全身麻醉;未做气管切开者,先局麻,做低位气管切开后,插入麻醉插管全身麻醉。将麻醉插管气囊充气,用粗丝线缝合麻醉插管一针固定于胸前防止脱落。

仰卧位,肩下垫小圆枕,使头向后仰伸。

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9 手术步骤

9.1 1.切口

分直切口与U形切口:

(1)直切口:于颈前正中,上起舌骨下缘,下达胸骨上切迹上1~2cm,垂直切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,将皮肤向两侧分离

(2)U形切口:距胸骨上切迹上2cm做U形切口,两侧到胸锁乳突肌内缘,甲状软骨平面,切开皮肤、皮下组织达颈阔肌,自颈阔肌向上分离达舌骨,用无菌棉垫覆盖颈阔肌,外面缝合几针,然后连同颈阔肌向上固定于舌骨上。

9.2 2.分离喉前组织

将皮瓣分开,自中线分离两侧带状肌,用拉钩向两侧拉开,显露甲状软骨和环状软骨。

9.3 3.切开甲状软骨,切除瘢痕

自环甲膜正中做横切口,正中剪开甲状软骨。切除黏膜下瘢痕。自黏膜下切除一侧杓状软骨,用尼龙线将声突向外缝合于同侧甲状软骨下角,使声带外移。

9.4 4.舌骨移植瓣准备

舌骨移植分两种,一种为带骨膜舌骨移植瓣;另一种为带胸骨舌骨肌的移植瓣。①带骨膜舌骨瓣:自舌骨中部切取一块长2cm的骨瓣,将其上下缘附着的肌肉分离,并切断,保留舌骨表面的骨膜,剥离舌骨内侧的骨衣,即可游离取出带骨膜的舌骨瓣备用(图9.6.5.2.4-1)。②带胸骨舌骨肌蒂的舌骨瓣:将舌骨中段上缘附着的肌肉切断,自舌骨附着端切断一侧胸骨舌骨肌,游离另一侧胸骨舌骨肌的浅面及深面筋膜。自舌骨中段切取一段带胸骨舌骨肌的舌骨瓣备用(图9.6.5.2.4-2)。

9.5 5.放支撑器

先插入鼻饲管。把硅橡胶T形管或其他材料做的支撑器置入喉气管腔内。注意以下几点:①如合并声门上狭窄,支撑器上端必须超过杓状软骨上1~2cm,支撑器上口就必须密闭,防止误吸。可采用青霉素瓶盖或其他塞子将管口封死。气管套管可套入硅胶T形管,也可起到固定支撑器作用。如不采用气管套管插入硅胶管方法,可采用粗丝线或钢丝贯穿颈部皮肤、甲状软骨和支撑器前壁,结扎于两侧颈部皮肤以固定支撑器。②如瘢痕创面黏膜缺损大,可切取断层皮片一块,将皮肤面朝支撑器包绕支撑器,两侧皮缘用细丝线缝合,利用支撑器将皮肤移植到喉腔创面(图9.6.5.2.4-3,9.6.5.2.4-4)。

9.6 6.植入舌骨瓣

先将已切断的一侧胸骨舌骨肌瓣移到两侧甲状软骨板之间,用4-0肠线将胸骨舌骨肌瓣与前联合和两侧甲状软骨板间断缝合。舌骨瓣上两侧钻两个洞,将带舌骨膜或带肌蒂的舌骨瓣移植到两侧甲状软骨板之间和已缝入的胸骨舌骨肌瓣之上。用尼龙线或丝线将舌骨与甲状软骨板缝合固定(图9.6.5.2.4-5,9.6.5.2.4-6)。

9.7 7.缝合切口

生理盐水冲洗切口,放橡皮引流条,用肠线缝合带状肌、颈阔肌,细丝线分层缝合皮下组织和皮肤。无菌敷料包扎。

9.8 8.去支撑器

术后1~3个月取出支撑器。

(1)直支撑器取法:剪去颈部皮肤上固定支撑器的线结,将线抽出。再自口腔插入直达喉镜,用喉钳将支撑器取出。

(2)硅橡胶T形管取法:用2把血管钳,1把血管钳伸入支管,把T形管向上推,支管下方显出小空隙,如无空隙,用小刀自支管下方做一小切口,另1把血管钳自支管下方空隙伸入,夹住主管下段,用力将下段主管拔出,整个T形管则随之拔出。立即放入气管套管。

9.9 9.拔气管套管,修补气管瘘口

支撑器取出后,气管套管堵塞2~4周,观察无呼吸困难,拔除气管套管,修补气管瘘口。

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10 中注意要点

1.舌骨移植到甲状软骨板之间时,要穿透甲状软骨板牢固缝合,如缝合不牢,舌骨容易移位达不到扩大喉腔作用。

2.缝合颈前带状肌时要缝严密,否则可能发生颈部皮下气肿。

3.如声门上无瘢痕狭窄,硅橡胶T形管上端只到室带上,杓状隆突齐平即可,上面可以不加盖,病人可以通过T形管用口鼻呼吸

4.取T形管时必须夹住主管取出,如夹支管取出容易将T形管拔断;一旦拔断应立即自气管切开口放入气管镜取出。

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11 术后处理

1.特护  观察呼吸、脉搏血压至麻醉清醒。

2.气管切开术后护理  喉气管狭窄病人术后都戴有气管套管或硅橡胶T形管,如戴气管套管则按气管切开术后护理,定期吸痰,气管套管内滴入抗生素加稀化痰液的药液如α-糜蛋白酶,每日雾化吸入保持室内温度湿度,定期清洁内管及更换外管。

3.见手术步骤5.

4.鼻饲饮食  术后1~2d禁食,静脉给予补液,第2~3天开始给鼻饲饮食,1周后去鼻饲管。

5.全身应用抗生素。

6.换药  第2天去引流条,每天换药,注意切口有无感染,一旦有感染应及时处理,否则将导致手术失败。

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12 述评

1.呼吸困难  喉气管成形术用支撑器者术后可能出现呼吸困难。

2.切口出血  术后吸痰时反复有鲜血吸出,说明喉气管内切口有出血现象。常见出血部位为手术时为松解声门瘢痕狭窄,切口黏膜或肌肉止血不善而继发出血。应打开切口找到出血点止血。

3.误咽  见 手术步骤 5.

4.皮下气肿  喉气管裂开切口缝合不严,呼吸道不畅或术后呛咳严重可发生皮下气肿。若发生皮下气肿,宜将颈部皮肤缝线拆去并使呼吸道畅通及给镇咳药

5.喉气管腔内肉芽增生  喉气管形成术缝合口处有时可生长肉芽。支撑器顶端不光滑,也可磨损而生长肉芽。肉芽大者可阻塞呼吸道,并形成新的瘢痕狭窄。一般于拔除支撑器后均应行直达喉镜、支气管镜或纤维支气管镜检查,如发现有肉芽可用咬钳咬除。

6.喉气管再狭窄  严重的喉气管瘢痕狭窄往往不是1次手术就能成功的,如吻合口狭窄,移植物感染坏死,被吸收、排斥,或移位;手术形成的呼吸道不够大;硅橡胶T形管管口不光滑,损伤呼吸道黏膜,形成新的瘢痕狭窄等均可再狭窄使手术失败。

7.损伤喉返神经  喉气管旁组织分离过深,特别是甲状气管吻合术、气管端端吻合术时更容易损伤。如为新鲜损伤可以行神经修补。

8.肺部感染  麻醉插管气囊漏气、插管周围没有填纱条、血液流入下呼吸道,术后又没有充分吸痰,可导致肺部感染。术中应注意防止血液向下流,术后及时吸痰,气管内滴药及全身应用抗生素。

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