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球部尿道损伤修补吻合术

1 拼音

qiú bù niào dào sǔn shāng xiū bǔ wěn hé shù

2 英文参考

repair and anastomosis of the bolbous urethral injury

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3 手术名称

球部尿道损伤修补吻合术

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4 球部尿道损伤修补吻合术的别名

球部尿道损伤修复术

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5 分类

泌尿外科/男性尿道手术/尿道损伤的手术治疗

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6 ICD编码

58.4901

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7 概述

男性尿道损伤最常见的部位是球部尿道(图7.6.1.1-1),多因病人由高处跌下或摔倒时,会阴部骑跨于硬物之上,球部尿道被挤压于硬物与耻骨联合下缘之间而发生(图7.6.1.1-2)。会阴部踢伤或其他致伤因素直接打击,亦可致球部尿道损伤。会阴部皮肤无破损者,为闭合损伤;皮肤破损与尿道伤相贯通者,为开放性损伤。球部尿道损伤后,除有疼痛、尿道出血、排尿困难甚至尿潴留等症状外,还可发生局部血肿和尿外渗。血肿和尿外渗先聚积于会阴浅袋内,即阴茎筋膜(Buck筋膜)与会阴浅筋膜(Colles筋膜)之间,使阴囊普遍肿胀。若继续发展,可沿会阴浅筋膜蔓延,使会阴、包皮等处皮下肿胀,进一步上升至腹壁浅筋膜深层(Scarpas筋膜)之下,使耻骨上区、下腹部皮下发生尿液浸润。由于尿生殖膈的限制,血肿及尿外渗不能进入盆腔内(图7.6.1.1-3)。血肿必须清除,尿外渗必须切开引流,否则将发生尿性蜂窝组织炎,继而组织坏死,严重者可导致全身感染

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8 适应

球部尿道损伤修补吻合术适用于:

1.伤后排尿困难,导尿管不能插入膀胱,证实为尿道破裂或断裂者。

2.伤后有尿外渗及局部有较大血肿者。

闭合性尿道损伤无明显感染者,手术应在伤后72h内施行,开放性损伤者,手术应在伤后24h内进行。

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9 禁忌症

1.闭合性尿道损伤超过72h,开放性损伤超过24h。由于局部组织水肿充血,不宜施行尿道修补吻合术,只能行耻骨上膀胱造口术和尿外渗切开引流术。

2.球部尿道损伤合并有其他威胁生命的组织器官损伤,病人伤情严重,应先治疗威胁生命的其他损伤。伤情不稳定者,不施行尿道修补吻合术,仅行耻骨上膀胱造口术。

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10 术前准备

1.详细了解伤情,确定有无合并伤。

2.损伤程度难以判明者,可用稀释的静脉造影剂做逆行尿道造影,以确定损伤程度。

3.尿潴留明显者,必要时应先行耻骨上膀胱穿刺排尿,以预防或减轻尿外渗。

4.抗休克治疗并做好输血准备。

5.应用抗生素预防感染。

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11 麻醉体位

一般采用低位椎管内麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉,儿童宜采用全身麻醉。手术体位以膀胱截石位为佳,可使会阴部获得良好的暴露(图7.6.1.1-4)。

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12 手术步骤

12.1 1.切口

会阴部切口。球部尿道损伤的手术切口可根据损伤部位选择。靠近阴囊根部的球部尿道损伤,可采用会阴部正中直切口。其优点是组织损伤小,但显露球膜部交界处较困难。靠近膜部的球部尿道损伤或球膜部尿道损伤,宜用“U”形或“∩”形切口,虽然组织损伤较直切口大,但显露良好。必要时“∩”形切口的顶部还可加直切口向阴囊根部方向延长,使整个球部尿道获得充分显露(图7.6.1.1-5)。

12.2 2.显露尿道

沿切口方向切开皮肤、皮下组织及深筋膜后,即显露出尿道球海绵体肌。清除球海绵体肌周围的血肿,并沿球海绵体肌表面向两侧充分分离,显露出双侧坐骨海绵体肌(图7.6.1.1-6)。纵行切开球海绵体肌,即显露出尿道受伤部位。

12.3 3.寻找尿道断端

尿道球海绵体肌切开后,即露出尿道海绵体白膜。在球海绵体肌的深面尿道海绵体白膜的表面进行游离,清除其间的血肿后,一般即可在伤部寻得尿道断端(图7.6.1.1-7)。如寻找困难,可经尿道外口插入导尿管,导尿管前端穿出部即为尿道断端的远侧端(图7.6.1.1-8)。近侧尿道断端有时回缩而不易寻找。如在伤部未见近断端,切忌在切口内盲目钳夹。可压迫耻骨上膀胱区,循切口内尿液射出处寻找近侧断端。若仍未发现,可切开膀胱,用尿道探子经由膀胱颈插入后尿道,探子尖端穿出部即为近侧断端(图7.6.1.1-9)。

12.4 4.游离尿道断端

寻得两断端后,分别用组织钳将其全层提起,用剪刀沿白膜表面锐性游离,使其在无张力下进行尿道吻合(图7.6.1.1-10)。近端尿道游离1~2cm,远端尿道游离2~3cm。切除两端的损伤组织,使之平整,用组织钳全层提起,以备尿道吻合(图7.6.1.1-11)。须注意,尿道断端必须用组织钳钳夹,一方面达到制止断端出血的目的,另一方面可防止粘膜回缩。尿道海绵体脆弱,不得用一般血管钳钳夹,以免加重尿道损伤。

12.5 5.吻合尿道

用3-0可吸收缝线以间断缝合法或间断褥式外翻缝合法进行尿道对端吻合。先吻合尿道背侧壁(图7.6.1.1-12)。背侧壁吻合后,自尿道外口插入1根F14~16号导尿管,其前端通过吻合口置入膀胱内,起支架作用并引流尿液(图7.6.1.1-13),然后再吻合尿道侧壁及腹侧壁(图7.6.1.1-14)。应注意全层缝合,两端粘膜边缘对准,线结打在尿道腔外。用可吸收线全层吻合完毕,再用1-0不吸收线间断缝合尿道海绵体白膜,以加固吻合口。若尿道损伤靠近尿生殖膈,可将海绵体缝于其上,以免裂开。

若尿道仅为破裂,裂口不大时,可只行尿道修补。将破口用3-0可吸收线全层间断缝合后,再用1-0丝线缝合白膜加固。若尿道已大部破裂,可将伤部切断并修整创缘后行对端吻合。

12.6 6.关闭切口

尿道吻合完毕,以等渗盐水冲洗伤口,用不吸收线间断缝合尿道球海绵体肌、深筋膜、皮下组织及皮肤(图7.6.1.1-15)。

12.7 7.放置引流

在关闭尿道球海绵体肌前,将橡皮片引流置于尿道吻合口两侧,再逐层关闭。橡皮片末端露于切口外并妥善固定,以免滑脱(图7.6.1.1-16)。

12.8 8.引流外渗尿

有尿外渗的部位,应做数个深达皮下的小切口,每一切口内置一橡皮片引流,或两个小切口间放置贯通橡皮片引流,每片引流条尾端妥善固定,以免滑脱(图7.6.1.1-17)。

如术中已切开膀胱,以暂行耻骨上膀胱造口术为宜,尿道内可不留置导尿管。若未切开膀胱,则应留置导尿管,且以硅胶导尿管为首选。

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13 中注意要点

球部尿道损伤修补吻合术最关键的步骤为寻找尿道断端和吻合尿道。由于外伤出血及局部组织破损,尿道断端有时难以寻找,特别是近侧断端不易辨认,此时切忌盲目钳夹,以免造成新的创伤或使近侧断端越来越短,给吻合带来困难。切开膀胱经膀胱颈插入尿道探子寻找尿道近侧断端时,若尿道探子插入有困难,可扩大膀胱切口,在直视下经膀胱颈插入橡胶导尿管。因橡胶管柔软可屈,易穿出尿道近侧断端。游离尿道断端应适度,以达到吻合尿道后吻合口无张力为准,这对日后尿道愈合,避免狭窄极为重要。吻合时粘膜应外翻,以免形成吻合口瓣膜状狭窄。

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14 术后处理

1.妥善固定留置导尿管,每日冲洗2~3次,保持其通畅。

2.应用抗生素防治感染。

3.服用女性激素及镇静药物抑制阴茎勃起,特别是中青年病人更应注意此点。

4.注意防止大便污染切口。大便秘结者便前应灌肠。

5.切口橡皮片引流于术后48h拔除,尿外渗引流片于术后72h起根据局部肿胀消退情况,逐日拔除。

6.留置尿道内的导尿管于术后7~14d拔除,若有耻骨上膀胱造口,可于术后12~14d夹管,试行排尿,排尿通畅者,次日即可拔除。

7.手术后排尿困难者,可在出院前扩张尿道1次,以后可根据排尿情况决定是否继续进行尿道扩张及扩张期限。排尿不畅者,应查明原因,必要时行尿道造影检查或尿道镜检查,若系局部瘢痕增生,应坚持定期尿道扩张术

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15 述评

球部尿道损伤尿道修补吻合术的主要并发症是切口感染和吻合口出血,这是导致手术失败的最重要原因。

1.切口感染的主要原因  ①手术时机掌握不当,局部已有感染迹象而施行手术者,术后感染率明显增加;②手术野被直接污染;③术中止血不彻底,血肿及尿外渗未彻底引流。术后早期局部疼痛剧烈,切口水肿、发红者,应加强抗感染治疗,并可适当拆除皮肤缝线,延期拔除引流。已形成脓肿者,应切开引流。轻度感染者,不要轻易拔除留置导尿管而应更注意保持其通畅。严重感染者,或吻合口因感染而裂开者,应拔除导尿管,保持耻骨上膀胱造口管引流尿液。感染可导致尿道狭窄,应再择期治疗。

2.吻合口出血的主要原因  ①尿道两断端清创不彻底,吻合口发生坏死;②吻合口张力过大,术后部分或全部裂开;③阴茎勃起,加之海绵体充血,使吻合口张力增大;④感染。其预防在于避免上述因素,同时应保持大便通畅,避免腹压增高的各种诱因。出血发生后,除全身应用抗感染及止血治疗外,轻者会阴部加压包扎、冷敷,保持导尿管通畅;重者应切开止血。吻合口出血后,尿道狭窄的发生率增加。

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