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气管(环)-咽吻合术

1 拼音

qì guǎn (huán )-yān wěn hé shù

2 英文参考

tracheo(cricoid)-pharyngeal anastomosis

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3 手术名称

气管(环)-咽吻合

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4 气管(环)-咽吻合术的别名

气管或环-咽吻合术;Arslan-Serafini术

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5 分类

耳鼻喉科/喉手术/喉咽、喉及颈部食管癌的手术/喉全切除后喉功能再造术

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6 ICD编码

31.7502

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7 概述

1972年Arslan与Serafini报道喉全切除气管-咽吻合喉重建术以来,许多学者不断改进,使手术方法日臻完善,手术效果逐渐提高,至今已成为喉切除后喉重建方法之一。手术基本原则是:①环-咽-会厌-舌骨吻合:切除喉的环状软骨以上部分,保留会厌、舌骨,将环状软骨上提与下咽黏膜、会厌下缘、舌骨拉拢缝合。②环-咽-会厌吻合:切除喉环状软骨以上部分,切除舌骨、会厌前间隙,保留未受累的下咽黏膜、部分会厌、舌根吻合。③气管-咽吻合:切除第一或第二气管环以上的喉部,将气管环与下咽黏膜、会厌部分、舌骨或舌根吻合。

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8 适应

气管(环)-咽吻合术适用于:

1.癌瘤限于双侧声带、前联合、喉室、室带、会厌根部。

2.声门癌侵犯声门下区不超过1cm。

3.不适于喉部分切除者。

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9 禁忌症

1.癌瘤已侵犯甲状软骨板、喉前肌、甲状腺、颈部皮下。

2.癌瘤侵犯会厌大部分、会厌前间隙、会厌谷、舌骨。

3.70岁以上、体弱、患有心肺功能不全者。

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10 术前准备

1.一般准备同喉全切除术

2.预先告知病人术后可能出现程度不等的吞咽功能障碍,发生误吸,应配合做好吞咽前气管套囊充气的准备。

3.当日晨插入鼻饲管。

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11 麻醉体位

取平卧垫肩仰头位。先行低位气管切开术经气管前壁造口插入麻醉导管,实施全身麻醉

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12 手术步骤

12.1 1.切口

颈中线垂直切口。自舌骨上至胸骨上凹或T形切口,在垂直切口上端平舌骨水平切开。

12.2 2.分离

在中线切开颈前筋膜及带状肌并向两旁分离,同时切断甲状腺峡,向两侧分离与气管分开,暴露喉甲状软骨、环状软骨及颈段气管,并沿气管周围钝性分离(图9.6.3.6.2-1)。

12.3 3.切断气管(环)

自第1气管环或环状软骨上缘,从前下向后上方斜形切断,将喉自下而上地与颈段食管前壁分离。切断两侧环甲关节及下咽缩肌,剥离并切开梨状窝黏膜进入喉咽腔(图9.6.3.6.2-2)。

12.4 4.结扎血管

在甲状软骨上角附近结扎喉上动脉静脉

12.5 5.切除喉

切断双侧甲状软骨上角,平甲状软骨上缘水平切开甲状舌骨膜,切断会厌下缘,并向两侧剪开,此时喉头被切除。欲从舌骨上入路,可沿舌骨上缘切开分离,同时解剖会厌前间隙,将舌骨牵向下,切开会厌谷进入喉咽部,此时可将舌骨、会厌前间隙、会厌以下2/3与喉体一并切除。

12.6 6.气管-咽吻合

先将咽口下缘黏膜与气管口断缘之后壁以细丝线间断缝合,尽量将黏膜翻向气管断缘之内遮盖软骨,并向断缘的两侧缝合。将咽口两侧缘上下缝合,以形成梨状窝前壁,并缩小咽口(图9.6.3.6.2-3)。垫高头部,以减少颈部吻合张力。用细丝线继续缝合气管口断缘与咽口黏膜两侧,逐步闭合气管咽口(图9.6.3.6.2-4)。用粗丝线或羊肠线在气管断端(环)中央穿过,黏膜穿出再从会厌下断缘黏膜下穿出,绕过舌骨穿出,依同法两侧距中央缝线约0.5cm各穿入一根缝线,术者和助手同时将3根缝线拉拢结扎固定,至此已完成气管-咽-会厌-舌骨吻合(图9.6.3.6.2-5)。将两侧分离之带状肌及甲状腺峡于中线缝合于气管前壁(图9.6.3.6.2-6)。

12.7 7.冲洗创口,置入引流条

生理盐水冲洗创口,检查有无出血点,如有出血予以止血,放入皮下两根引流管引流。

12.8 8.闭合切口

依次缝合皮下、皮肤

12.9 9.更换气管套管

待麻醉清醒后,拔出气管内麻醉插管,置入气管套管。

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13 术后处理

1.气管切开术后常规处理。

2.送监护室(ICU)或专门护理。

3.平卧位,头部垫高。

4.鼓励病人尽早下床活动,以减少肺部并发症。

5.应用大剂量抗生素防治感染

6.在术后2~3d引流物明显减少(每日10~20ml)时,可拔除引流管。

7.鼻饲7~10d创口已愈合,可改为口饲。如有误吸,则应用戴套囊的气管套管,每次进食前给气管套囊充气,进食结束后放气体,至吞咽功能恢复后,停止充气。

8.堵管呼吸  可在术后早期进行。当吞咽功能恢复正常后,堵管若无呼吸困难即可拔除气管套管。

9.发声  术后早期即可自行用手指堵管发声讲话。

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14 述评

1.颈部皮下感染是常见的并发症,多在术后早期发生,也有在术后半年或1年发生的,主要因吻合缝线刺激引起,取出缝线后,切口迅速愈合。为防止此种并发症,术中减少缝线,吻合改用肠线,能用一根拉拢时尽量不采用2根或3根。

2.吸入性肺炎  因术后吞咽功能不全造成肺内感染,如采用带气囊的气管套管,可防止误吸,待吞咽功能完全恢复正常后再取除气囊。一旦发生肺炎,应即时全身应用抗生素,加强气管内分泌物的吸引,气管内药物滴入,肺内炎症控制

3.咽瘘  并不多见,术前应用大剂量放疗,术后皮下感染等原因都可引起咽皮肤瘘。处理咽瘘的方法与喉全切除术后的咽瘘相同。

4.吻合口裂开气管脱垂  由于气管-咽吻合张力过大造成缝合断裂,气管软骨环撕裂,或局部感染都可造成吻合口裂开。裂口小者经加强局部换药后能自行愈合,裂口大或几近完全裂开时可形成气管脱垂,此时颈段气管回缩至胸骨上凹,造成下咽及气管内分泌物大量堆积在颈部创口处,对此应视情况处理。如局部无明显感染可早期将气管上提,重行气管-咽吻合,一期闭合伤口有成功希望;创口感染严重者,应在全身应用抗生素的同时,加强局部换药,使感染被控制后再考虑重新吻合。

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