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髂腹间离断术

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1 手术名称

骨盆切除术(King-Steelquis)

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2 髂腹间离断术的别名

半骨盆截除术;hemipelvectomy;半骨盆切除术(King-Steelquis)

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3 分类

骨科/截肢

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4 ICD编码

84.1901

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5 概述

半骨盆切除术又称半骨盆切除术(King-Steelquis),其切除范围很广,包括半侧骨盆和整个下肢,手术创伤和术后残废甚重,应严格掌握手术适应证。手术相关解剖见下图(图3.29.6-1,3.29.6-2)。

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6 适应症

半骨盆切除术(King-Steelquis)适用于全身情况较好,无其他部位转移的一侧骨盆部恶性肿瘤,或股骨上端恶性肿瘤行髋关节离断不能彻底切除者。

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7 术前准备

1.纠正水电解质紊乱。

2.备血1500~2000ml。

3.若肿瘤出现溃疡感染,应术前3d使用抗生素,无感染者也应术前1d用抗生素。

4.术前当天清晨清洁灌肠和留置导尿管。

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8 麻醉体位

全身麻醉侧卧位,患侧在上。

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9 手术步骤

手术切口由前面、后面和会阴部3个部分相连而成(图3.29.6-3)。

9.1 1.前侧切口

从髂嵴至髂前上棘前内侧,沿腹股沟韧带耻骨结节处。在髂嵴和髂前上棘处切断腹内、外斜肌和腹横肌、腹股沟韧带。显露分离精索或圆韧带(女),用橡皮条将其牵至内侧,用牵开器将腹肌牵向内上方,钝性剥离腹膜后,将腹膜及腹腔脏器推向内上方,自耻骨上缘和其结节处切断腹直肌和腹股沟韧带。钝性剥离膀胱前间隙,将膀胱暂时保护于盆腔下部。探查后腹壁移行的输尿管。为了明确是否宜行半骨盆切除,必须探查肿瘤的边缘,如瘤体巨大,超过腹中线,侵犯骶骨或腰椎,则应停止手术,缝合伤口,改为行放疗或化疗。如果离断骶髂关节后可以切除肿瘤,则应继续完成手术,切断和双重缝扎髂外动、静脉,轻轻向远侧牵拉股神经,用1%普鲁卡因封闭后用锐刀切断,营养血管应同时结扎(图3.29.6-4)。

9.2 2.会阴切口

助手以双手扶腿使髋关节外展。从第1切口的耻骨结节止点起,在大腿根部呈弧形向后下方切至坐骨结节,显露耻骨支,行骨膜下剥离,将坐骨海绵体肌和会阴浅横肌自耻骨内缘分开,用手指从耻骨联合后侧触探此处的乳头状骨棘,然后用骨刀切断耻骨联合。注意保护后尿道(图3.29.6-5)。

9.3 3.后侧切口

助手维持髋关节屈曲内收位,沿后侧切口线从髂嵴向后经髂后上棘和股骨大转子,再沿臀皱纹向后下行,止于坐骨结节处。按皮肤切口切开臀大肌腱膜,并从其下部切断。在臀大肌深面作钝性剥离后,将该肌瓣翻向脊柱中线,其深面显露出臀中肌、髋外旋诸肌、坐骨神经和臀上、下动、静脉,横断梨状肌,结扎臀上动、静脉,轻轻向下牵引坐骨神经,以1%普鲁卡因封闭后锐刀切断,任其回缩,而后切断臀上、下神经,从髂嵴后部切断背阔肌、腰方肌后,向中线剥离和牵开臀大肌,从坐骨切迹通过一长直角血管钳至盆腔内引出钢丝线锯,尽量靠近骶髂关节锯断髂骨或用骨刀凿断骶髂关节,外旋大腿及髂骨,在盆腔内结扎闭孔动脉,切断闭孔神经,在骶髂关节平面切断腰大肌。从耻骨的骨盆侧切断提肛肌,在切断骶棘韧带和骶结节韧带后即完成半骨盆切除(图3.29.6-6,3.29.6-7)。

9.4 4.缝合切口

将臀大肌瓣缝于腰方肌、腹内、外斜肌和腹直肌后,缝合皮瓣。从切口前、后部低位放置烟卷式引流或1~2根引流管(图3.29.6-8)。

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10 中注意要点

1.因手术创伤大,术中注意及时输血、补液,防止发生休克

2.若肿瘤靠近后部,线锯通过坐骨大孔有困难时,则线锯可经骶骨外侧部向后经腰5横突下面穿过。这样,线锯锯断的部位,恰经骶髂关节。

3.在切断耻骨联合时要注意由浅入深逐步切断,虽留置尿管,但也要注意警惕后尿道损伤,在快要切断耻骨联合时,不可一刀到底,应在耻骨联合后做骨膜下剥离保护。

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11 术后处理

1.术后注意局部渗血情况,术后24h内应每半小时观察1次脉搏血压。有血循环量不足表现时可酌情输血。

2.术后次日应协助翻身,多垫软垫,防止褥疮发生。7~8d后,可利用靠背坐起,2周后鼓励用双拐离床活动

3.引流条或引流管24h后向外拔出少许,术后72h全部拔除。

4.切口愈合多较一般伤口慢,故应延至14d拆线,必要时应行间断拆线,不要一次拆完,以防伤口裂开。术后会阴部多有不同程度水肿,可对症处理使其逐渐减轻。

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