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皮脂软疣

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1 概述

皮脂软疣(keratoacanthoma)又称角化棘皮瘤、假癌性软疣,是毛囊角化上皮的增生性病变。多见于男性,中老年人好发。本病l889年由Sir jonathan hutchinson首先以“面部火山口溃疡(crateriform ulcer of the face)”报告,1934年Smith报告了多发型,1950年Grzybowski又发表了“发疹型”的病例,Freudenthal建议采用皮脂软疣这个名称,才将单发性皮脂软疣定为独立病,并从临床上和组织学上与其类似的鳞状细胞癌分开。

皮脂软疣是一种可以自愈皮肤假性肿瘤,临床及病理上均十分类似鳞癌。目前可分为四型,即单发性、多发性、发疹性和边缘离心性皮脂软疣。该病可能与某些皮肤病如着色性干皮病银屑病药疹等并发。对于皮脂软疣的组织学发生,一般认为损害起源于毛囊,它可能是毛囊角化上皮呈假上皮瘤样增生的表现。

皮脂软疣的临床特征为病损中心的角质栓隆起,形成实性丘疹结节。皮脂软疣生长较为迅速,但可自行消退。愈后留有瘢痕,宜早期治疗。

皮脂软疣虽属良性,可以自然消退痊愈,但不能预测其消退时间,影响美容,有局部破坏的可能性。更重要的是皮脂软疣与1级鳞癌即使活检后亦不易明确鉴别,少数病例还有复发和恶化的危险,如诊断可疑不能排除鳞癌时,仍应进行治疗。因此活检切除或刮除和电灼疗法直径小于2cm的损害,在大多数病例中是必要的。

治疗方法因人而定,单发型可采用外科切除,局部化疗及放射治疗也可选用。在多发型者,因所造成破坏程度不同,每个肿瘤均需个别考虑其处理方法。肿物较大而多,全身情况允许,可以考虑系统化疗,如甲氨蝶呤,有时有效。

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2 疾病名称

皮脂软疣

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3 英文名称

keratoacanthoma

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4 皮脂软疣的别名

假癌性软疣;角化棘皮瘤

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5 分类

1.肿瘤科 > 皮肤肿瘤 > 表皮肿瘤

2.普通外科 > 皮肤肿瘤 > 皮肤良性肿瘤 > 表皮及其附属器瘤及囊肿

3.皮肤科 > 皮肤肿瘤 > 表皮肿瘤

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6 ICD

D23.3

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7 皮脂软疣的病因

皮脂软疣的病因有多种学说。

1.由于皮脂软疣开始于曝光区,其发病与紫外线照射增加相一致,因而认为本病系继发于长期日光损伤

2.此外,外伤暴露致癌物质、职业性接触焦油与石油产品、接触化学致病物质如足叶草脂等,亦可能与皮脂软疣的发生有关。

3.在一些损害中发现HPV型25,因此亦有主张病毒感染者。

4.多发型皮脂软疣者则亦与素质遗传因素的发生发展有关。

5.皮脂软疣可能与某些皮肤病如着色性干皮病、银屑病、药疹等并发。

6.有人报告用肿瘤的提取物皮内注射于皮脂软疣患者时,结果呈阳性反应。而注射于鳞癌病人及正常人均为阴性。在免疫组织化学检查时,发现在人体肿瘤的上皮部分有IgGIgM补体,而在真皮内有纤维蛋白原纤维蛋白,这提示肿瘤发病及自然消退与免疫有关。同时在应用免疫抑制剂的病人中皮肤癌及皮脂软疣的发病率均增加,也证明皮脂软疣的发生与免疫有关。

7.至于皮脂软疣的组织学发生,一般认为损害起源于毛囊,它可能是毛囊角化上皮呈假上皮瘤样增生的表现。

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8 病机

皮脂软疣发病机制尚不明确。有不少人根据免疫组化研究P53肿瘤蛋白表达的检测与文献上鳞状细胞癌的报告相同,从而认为皮脂软疣为一种退行性鳞状细胞癌亚类。皮脂软疣中的炎症细胞浸润大多为由白介素2和黏附分子激活的CD4+T淋巴细胞与鳞状细胞癌的炎症浸润细胞相似,亦提示二者有相同的关联。

病理表现为:

8.1 早期

在早期,可见损害局部的表皮向真皮内凹陷如火山口样,其中充满角质。在凹陷表皮的下方并有表皮束条或团块自凹陷表皮分出,表皮底部增生,表皮突不规则地向真皮内延伸。这些表皮突与周围的间质分界不清,并含有不典型细胞和许多核分裂象及角珠,有的部位也可见到个别细胞角化不良。在真皮内可见炎性细胞浸润。

8.2 发育成熟

发育成熟期的病变中心部位可见大而不规则的表皮凹陷,其中充满角质。两侧表皮像口唇状或拱壁状伸展于凹陷处两侧。其基底部有不规则增生的表皮向上与向下增生,并可出现一定程度的不典型性,但较早期病变为轻,角珠则增多。如损害相当成熟时,角化非常广泛,基底部或边缘部表皮多已角化,仅留1~2层嗜碱性未角化的表皮细胞组成的薄壳,而在此表皮壳内细胞全已角化,呈嗜酸性和毛玻璃样。瘤的底部界限清楚,常不扩展至汗腺水平以下,损害下方间质内有致密的炎性浸润。

8.3 消退期

消退期时表皮增生停止,火山口样表皮凹陷逐渐变平,角质消失,基底部大多数细胞发生角化,最后角栓脱落而表皮凹陷亦消失。

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9 皮脂软疣的临床表现

可分四型,即单发性、多发性、发疹性和边缘离心性皮脂软疣。

当损害达到最大限度时,一般维持2~8周,以后则慢慢消退,此为皮脂软疣特征之一。然而也有长达3年或3年以上者。延期消退者,多见于多发型患者。故整个病程可分为生长期、静止期及自然消退期三个阶段。消退时肿瘤逐渐吸收,角栓排出,留下略有凹陷而往往有色素减退的瘢痕。此外,皮脂软疣以往有报告发生癌变或合并结肠癌及其他癌症者,因此应予重视。

9.1 单发性皮脂软疣

单发性皮脂软疣(solitary keratoacanthoma)多见于中老年男性,以50~70岁多见。好发于曝光区,如面中部、手背和臂部,其他如臀部、大腿部、阴茎、耳和头部亦可受累。女性手背部损害较少,小腿部损害常见。口腔黏膜罕见。

皮脂软疣的皮损增长迅速,在3~8周内从1mm的斑疹或丘疹可发展到25mm大小,半球形,圆屋顶形、皮肤色结节。结节表面可见平滑的火山口,中央充以角栓。皮损光滑发亮与周围界限清楚,表面可见毛细血管走行。非典型皮脂软疣常见,有些类似脂溢性角化病或良性棘皮瘤,另一些则呈结节增殖性外观,火山口样凹陷。巨大皮脂软疣指直径大于2cm,常侵犯鼻和眼睑。甲下皮脂软疣罕见,有触痛,呈破坏性火山口状中央,常致末端指骨损伤,甲下损害常不自然消退,且早期引起其下方的骨破坏。在放射线下其特点为新月状溶骨性缺损,不伴发硬化症或骨膜反应。

皮脂软疣有趣的特点为迅速增长约需2~6周,继之在2~6周内保持稳定,最后在2~6周后自行消退,遗留轻度凹陷性瘢痕。但亦有一些损害需6个月到1年才能完全消退。据估计约5%的损害可复发。

9.2 多发性皮脂软疣

多发性皮脂软疣(multiple keratoacanthoma)通常称为Ferguson Smith型多发性自愈性皮脂软疣,临床上和组织学上与孤立性皮损相同。角栓不如前者明显。皮损数目不等,通常为3~10个,局限于某一部位。本病好发于颜面、躯干和阴部。偶可发生于黏膜。可有家族史。多见于青年男性,偶在儿童婴儿期发病。

另一型家族性泛发性皮脂软疣已被报告,称Ferguson Smith型自愈性鳞状上皮瘤(Ferguson smith type  of self-healing squamous epithelioma)。本型不同之处在于剧烈瘙痒,持续多年,易误诊结节性痒疹

9.3 发疹性皮脂软疣

发疹性皮脂软疣(eruptive keratoacanthomas)罕见,皮损数目可成千上万,分布广泛。好发于暴露部位,可累及口腔黏膜及舌,但掌跖不受累。特点为泛发性圆屋顶状皮肤色或淡红色丘疹性发疹,多为毛囊性丘疹,坚硬,顶端有细鳞屑形状,直径2~7mm。数周内增大为半球型结节,直径可达1~2cm或更大,中央有角栓。多无自觉症状,有些以剧烈瘙痒为特点,可见双侧睑外翻和口部狭小。有些损害特别是肩部和臂部的某些损害呈线状排列。当皮损达最大限度时,一般维持2~3周,以后可逐渐消退,遗有稍显凹陷的瘢痕及色素减退。本型较其他型皮脂软疣免疫抑制发病率较高。已有报告伴发红斑性狼疮白血病麻风肾移植光化学疗法烧伤和放射治疗者。夏日病情恶化,再次说明紫外线与皮脂软疣发病有关。

9.4 边缘离心性皮脂软疣

边缘离心性皮脂软疣(keratoacanthoma sentrifugum marginatum)不常见,1962年首先由Miedzinski和Kozakewicz报告,其特点为皮损进行性向周围扩张,同时中央治愈,遗留萎缩。皮损直径5~30cm,通常累及手背和胫前区。本型与巨大孤立性皮脂软疣不同之处在于本型无自愈倾向。

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10 皮脂软疣的并发症

已有报告皮脂软疣伴发红斑性狼疮、白血病、麻风、肾移植、光化学疗法、烧伤和放射治疗者。

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11 实验室检查

瘤细胞血型抗原检测:皮脂软疣细胞膜血型抗原阳性,有助于与鳞状细胞癌的鉴别。

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12 辅助检查

组织病理:皮脂软疣损害的结构,如细胞特点一样重要。因此,最好切除整个损害,如果不能完全切除时,活检取材必须包括皮损的中央及边缘,至少也要从损害中央包括其一侧,最好两侧切取梭形标本。因损害底部的组织学变化对区分鳞状细胞癌至为重要。

各型皮脂软疣的组织象基本相同,只是多发型和发疹型的病变不如单发型明显。在低倍镜下,可见肿瘤位于真皮,对称分布,多少有些分叶。早期损害表皮凹陷如火山口样,其中充满角质物,底部表皮增生,表皮突向真皮不规则延伸。这些表皮突在许多地方与其周围间质分界不清,表皮内可见不典型细胞,核丝分裂及角珠。真皮内有相当显著浸润。病变进一步发展成熟时,表皮凹陷扩大如火山口样,其中充满了角蛋白,两侧的表皮如拱壁状,其底部表皮可向上与向下增生。增生的表皮内仍可见某种不典型性细胞。但较早期损害轻,角珠增多,其中心大都完全角化。瘤的底部界限清楚。

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13 皮脂软疣的诊断

要临床与病理紧密联系,方能作出可靠的诊断。皮脂软疣早期迅速生长,边缘倾斜,中央有角栓,当长到最大限度时,角栓脱落,边缘渐平,留下凹陷性瘢痕,这是临床诊断的要点。最后确诊需要作病理检查。通常要与鳞癌鉴别,早期鉴别困难,但本病发展较鳞癌为快,一般不发生破溃,可以自愈,是临床鉴别要点。病理方面特别注意其结构,细胞高度角化及嗜酸性毛玻璃样的表现,然而有时仍发生困难,在鳞癌分化好者也可见到含有角质的表皮凹陷,同时早期皮脂软疣也能见异形细胞。因此对于可疑病例,为了安全起见,仍应多考虑鳞癌的可能。

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14 鉴别诊断

皮脂软疣早期,无论在临床表现上还是病理变化上均与鳞状细胞癌类似,两者间鉴别比较困难。但皮脂软疣发展较鳞癌快,通常无破溃,可以自愈。这些可作为临床鉴别要点。典型的皮脂软疣瘤细胞膜上含有自由花生凝集素结合位,可被花生凝集素染色。鳞癌细胞膜上虽也含有同样的结合位,但因被唾液酸遮盖,故不能被花生凝集素染色。这种组化方法,有助于鉴别诊断。此外,血型抗原可见于皮脂软疣瘤细胞,但不见于鳞癌的癌细胞巢,或只呈片状分布,这对鉴别诊断也有参考价值。

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15 皮脂软疣的治疗

皮脂软疣虽属良性,可以自然消退痊愈,但不能预测其消退时间,影响美容,有局部破坏的可能性。更重要的是皮脂软疣与1级鳞癌即使活检后亦不易明确鉴别,少数病例还有复发和恶化的危险,如诊断可疑不能排除鳞癌时,仍应进行治疗。因此活检切除或刮除和电灼疗法直径小于2cm的损害,在大多数病例中是必要的。

治疗方法因人而定,单发型可采用外科切除,局部化疗及放射治疗也可选用。在多发型者,因所造成破坏程度不同,每个肿瘤均需个别考虑其处理方法。肿物较大而多,全身情况允许,可以考虑系统化疗,如甲氨蝶呤,有时有效。

损害内直接注射氟尿嘧啶溶液和损害内注射甲氨蝶呤(25mg/ml)0.5~1ml或肌注甲氨蝶呤25mg/周有效。博莱霉素(bleomycin)1ml加等量利多卡因损害内注射,可使损害在注射20天后消退。巨大皮脂软疣用足叶草脂及安息香复合酊治疗有效。巨大和顽固性皮损,如发疹性,巨大多发性或边缘离心性皮脂软疣可内服或外用维A酸类药物环磷酰胺治疗。甲下皮脂软疣可选用放射疗法。

15.1 手术治疗

孤立型皮脂软疣可施行刮除术;晚期遗留瘢痕者手术切除效果良好。

15.2 非手术治疗

(1)浅层X线放射疗法:适用于孤立型皮脂软疣。电离辐射剂量15~20Gy,治疗3周。

(2)化疗:皮损内注射类固酵激素,或细胞毒性药物,或干扰素等可缩短病程。病变较大而且多发时,全身情况允许,可考虑系统化疗。

(3)电灼或冷冻治疗:适用于单发型损害。

(4)药物涂擦:以3%肽丁胺霜局部外用,2次/d。

(5)口服维A酸(维甲酸)类:适用于多发性、巨大的、复发的或手术及其他治疗有困难的皮脂软疣。但因有致畸胎作用,孕妇忌服。可出现唇炎,皮肤干燥,红斑及脱发副作用

(6)损害内注射:曲安奈德针或2.5% 5-氟脲嘧啶针损害内注射。

(7)报道干扰素合并聚肌胞治疗发疹型效果满意。

(8)对患者应进行追踪观察。

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16 预后

皮脂软疣可自行消退,但需数年。治疗可缩短病程。愈后有瘢痕。

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17 相关药品

足叶草脂、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、利多卡因、维A酸、环磷酰胺、干扰素、曲安奈德、聚肌胞

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18 相关检查

干扰素

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