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内镜下Oddi括约肌测压术

1 拼音

nèi jìng xià Oddikuò yuē jī cè yā shù

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2 概述

Oddi括约肌(sphincter of Oddis,SO)由胆总管和胰管末端及Vater壶腹管壁内围绕的平滑肌纤维组成,依靠它的张力及节律性活动,调节胆汁的排出和胰腺外分泌。在非消化期间,Oddi括约肌对胆汁的流出起主要的调节作用,它通过蠕动性收缩将胆汁和胰液挤入十二指肠内,由于它存在着高压带及前向收缩的特性,可阻止十二指肠内容物反流入胰胆管,使之保持无菌状态。某些胰胆疾病或手术可导致Oddi括约肌功能失调,反之Oddi括约肌功能失调又可引起或加重胰胆疾病,产生相关临床症状。因此,很有必要对SO功能进行深入的研究,这将有助于探讨某些胰胆疾病的发生机制,诊断某些胰胆疾病,为临床诊疗工作提供理论依据。过去,有关SO测压的研究仅能在术中或经T型管中进行,这就限制了它在临床上的应用。1974年,Vondrask首先报告了在ERCP时进行测压,为非手术检测Oddi括约肌功能提供了新的途径。通过测定胆管或胰管压力,可以间接了解Oddi括约肌功能。

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3 禁忌

无特殊禁忌证,与普通内镜相同。

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4 内镜下Oddi括约肌测压术临床操作

4.1 准备

1.检查和治疗前,必须向患者和(或)家属说明检查的目的、方法、时间及并发症,履行签字手续。要解除患者的顾虑。

2.全面体检,对患者的全身状态了解与处理

3.准备好医疗器械和物品

4.检查前2天禁用任何对Oddi括约肌功能有影响的药物,如阿托品、拟胆碱类药物等。

5.禁食12小时。

4.2 方法

常用的测压方法有两种:灌注导管法和微型传感器法,以前者使用较多。后者是使用一根2~4m长的微型传感器进行测压,可以用通常的牵拉法,也可将导管留置来测压,与前者相比,它不依赖于导管直径的大小顺应性,且与液体流量无关,消除了这些可变因素的影响,微型传感器测定的是管腔内压力的绝对值(直接测定),故准确性更高,但它只能测定一个部位的压力,且其基线可能随时间“漂移”,为此预先把微传器置于38℃恒温箱内以消除其影响,另外,传感器在管腔中的扭曲亦可造成测压不准。内镜测压术测压原理如下:由于导管开口处不断有液体缓缓流出,被测管腔内的压力即变成液体渗出的阻力,通过传感器转换成电信号输出至生理记录仪,由生理记录仪显示其读数或曲线。通常选用侧视式十二指肠镜,测压管有单腔和三腔两种。下面以灌注导管测压法为例说明具体的操作步骤:

1.术前及术中可肌注安定10~20mg,不用任何解痉剂,如乳头插管有困难者,可肌注0.2mg胰高血糖素以利插管。

2.测压管可用改良的ERCP导管,即在普通导管顶端开口处嵌以长约3mm之紧密相合的金属小棒使之封闭。小棒前端呈粗钝圆锥状,便于插入乳头,而又不易损伤局部组织,还可在X线下观察导管头端的位置。在紧邻封闭处之导管侧壁开一直径为1mm的小孔,灌注液由此孔流出。这种导管既可用于测压,也可用于注射造影。有条件者最好用三腔测压管。

3.测压系统用美国Sensor Medics公司生产的R-611多导生理记录仪,该系统包括若干体外传感器及偶联器,一只气压毛细管灌注泵等。无菌蒸馏水经氮气驱动而毛细管流入测压管内,液体流速为0.25ml/min。Oddi括约肌内压力经传导管前端之侧孔由管内所充满的灌注液传至体外传感器,再经偶联器引入生理记录仪,由墨笔记录压力变化。

4.在十二指肠镜身外用纸质胶另缚一根同样的测压管,其测压孔置于镜前端内4.0mm处,该测压管连于生理记录仪之另一组传感-偶联器,可与前述测压管同步记录十二指肠内压力,作为零点对照。

7.插管的方法同一般ERCP检查者。病人取左侧卧位,咽部用1%地卡因喷雾麻醉后,按ERCP检查法进镜,发现乳头后将充满液体的测压管插入乳头并深入进去,在荧光屏上观察导管的位置,也可以通过抽吸的方法确定导管头端的位置,如抽出胆汁表明在胆总管内,如为无色透明液体则表明在主胰管内,以导管远端的刻度判定进入的深度。

5.首先将导管进入胆总管内,测定胆总管内压力(CBDP),然后以定点牵拉法测定压力变化,即导管插入管腔之后,每次退出1~2mm,每点测压30~60秒钟。在胆总管远端可见到一斜向上的高压带,此为胆总管括约肌压力带,再将导管送入主胰管内测定胰管内压(PDP)及胰管括约肌压力。最后将导管留于Oddi括约肌,以每次1~2mm的间距向外牵拉,可见一高于十二指肠内压(DP)的压力带,此即为Oddi括约肌基础压。如用慢速牵拉法可计算出Oddi括约肌的长度。如将测压管的测压孔置于Oddi括约肌持续观察,可以见到Oddi括约肌的蠕动波,即在高压带基础上的高振幅波,据此可计算蠕动波的振幅、间期、传播方向等。

6.计算方法  CBDP、PDP和Oddi括约肌压力均以测压孔记录出的压力减去DP计算。胆总管和胰管括约肌的压力以峰值压力减去CBDP或PDP而得,Oddi括约肌蠕动波的振幅以峰值压力减去Oddi括约肌基础压而得。蠕动波间期以波的上升支开始至下降支回到基础压力所占时间计算,蠕动波传播方向的确定是以远端测压孔蠕动波起始点至该蠕动在近端测压孔出现的蠕动波起始点连一条直线,如该直线向右偏斜表明蠕动方向为前向性,向左偏斜则蠕动方向为逆向性,如成垂直线表明蠕动同步存在。如计算前向、逆向和同步蠕动波所占的百分比必须持续测压至少2~3分钟。

4.3 注意事项

1.某些疾病Oddi括约肌压力的改变  须注意某些疾病Oddi括约肌压力的改变如下:

(1)慢性胰腺炎:患者胰管内压常明显增高,可能因此引起腹痛

(2)胆道结石:CBDP增高,逆向蠕动波明显增多,蠕动频率变慢,这将导致胆汁排出受阻,胆汁淤积,结石易于形成或滞留。

(3)胆囊切除术后综合征:CBDP、Oddi括约肌基础压和蠕动波振幅明显增高,可能因此引起腹痛,行EST后症状有可能消失。

(4)十二指肠乳头旁憩室:Oddi括约肌基础压力和峰值压力均下降,这有利于肠内细菌进入胆管内而导致结石形成。

(5)不明原因腹痛:某些慢性腹痛者ERCP正常,此时测压研究发现Oddi括约肌运动异常者发生率较高。Lebories等在一组不明原因腹痛中发现78%的Oddi括约肌至少有以下一种异常:①逆行蠕动波增加;②收缩频率增高;③对胆囊收缩素及去神经反应异常;④基础压力升高;⑤括约肌切开术未可靠地切除所有括约肌纤维。

(6)乳头狭窄:Oddi括约肌基础压及峰值均明显增高,内镜测压法被认为是诊断乳头狭窄最可靠的方法。

2.注意并发症的防治  Oddi括约肌测压术简便实用、安全、无严重并发症,仅偶有急性胰腺炎的报道。

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