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脑积水脑室腹膜-分流术

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1 手术名称

脑积水脑室腹膜-分流术

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2 脑积水脑室腹膜-分流术的别名

脑积水脑室腹腔分流术;脑积水V-P手术

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3 分类

神经外科/颅脑先天性畸形手术

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4 ICD编码

02.3401

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5 概述

脑室-腹腔分流术是把一组带单向阀门的分流装置置入体内,将脑脊液从脑室分流到腹腔中吸收。简称V-P手术。Kausch于1905年首次开展这种手术,但当时不被人们重视,到了1955年Jackson报告62例这类手术,有一定效果。而脑室-心房分流术也有不少缺点,严重者可导致病儿死亡。因此,脑室-腹腔分流术又重新受到重视,使用日益广泛。

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6 适应

脑积水脑室腹膜-分流术适用于:

1.适用于各种类型脑积水病人,包括梗阻性脑积水,交通性脑积水和正常颅压脑积水

2.其它分流方法失败者。

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7 禁忌症

1.颅内感染尚未控制者。

2.腹腔有炎症腹水者。

3.脑脊液蛋白含量过高,超过500mg/L,或有新鲜出血者。

4.头颈部或胸腹部皮肤感染者。

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8 术前准备

1.基础麻醉或全麻,取仰卧位,头转向左侧。

2.备好头、颈、胸腹部皮肤。

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9 麻醉体位

1.基础麻醉或全麻,取仰卧位,头转向左侧。

2.备好头、颈、胸腹部皮肤。

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10 手术步骤

10.1 1.头皮弧形切口

作在右耳轮上后4~5cm处,颅骨钻孔的大小与贮液器底座相当。切开硬脑膜,将脑室导管前端送到脑室前角。导管在适当长度剪断并接于贮液器接头上。将贮液器置于骨孔内与骨膜缝合固定,再将阀门近端连接在贮液器出口上,注意阀门上下方向不能颠倒,阀门泵室上的箭头指向脑脊液分流的方向。

10.2 2.分离皮下隧道

腹腔导管是从头部切口经顶颞部、耳后、颈部、胸部到达上腹部。皮下隧道较长,可分2~3次打通。第1个切口在乳突下方,第2个切口在锁骨下,第3个切口在右上腹剑突下。用钝头金属导子,分段通过皮下深层分离,制成一皮下隧道。

10.3 3.安装腹腔导管

导管近端与阀门出口相接,远端通过皮下隧道进入右上腹部切口。导管在颈部最好有一弧形弯曲,以便颈部活动时伸展。腹腔导管末端放置的常用位置有二:①腹腔管置于肝脏膈面。在腹部剑突下,做旁正中切口或正中切口,长5cm左右。按层切开腹壁、腹膜后,暴露肝脏左叶,将腹腔导管末端放置于肝脏膈面之上。导管在腹腔内长度约10cm,最好选用末端侧壁上有4个裂隙开口的导管,以防止逆流和管腔闭塞,并将导管缝在肝圆韧带上,防止脱落。导管一旦脱落,离开肝脏膈面,游离在腹腔内,极易被大网膜包裹而阻塞(图4.13.4-1)。②腹腔管置于游离腹腔内。腹部切口可在上腹部或下腹部中线或旁中线,长约3cm,最好避开阑尾炎切口。进入腹腔后,证实无腹膜粘连等疾病后,即可将导管末端送至腹腔内,导管末端最好有多个小圆孔开口,尽量远离腹壁切口,也不可在腹膜切口附近盘曲,一般放入右(或左)侧髂窝内。游离于腹腔内的导管长度应达20~30cm以上,导管可在腹膜切口上缝合固定。

近年有人用腹腔镜把导管末端放入小网膜囊内,可大大简化手术,同时可以减少管端被大网膜堵塞和避免穿破肠管等危险。此外,有个别作者用套管穿刺法,利用带有管芯的套管,在腹部旁正中穿破腹腔,拔出管芯后,把腹腔管从套管内插入腹腔,取出套管,固定导管后,将导管近端通过腹部-胸部-颈部皮下隧道,与头部阀门管相接。

10.4 4.缝合

导管固定后,按层缝合腹膜与腹壁。

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11 中注意要点

1.分流导管要严格消毒,注意无菌操作,防止术后感染。

2.脑室穿刺、脑室管前端放置到无脉络丛的前角,防止阻塞。

3.胸壁、腹壁皮下隧道不宜过浅,否则会导致皮肤坏死或导管自腹部切口排出。

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12 术后处理

1.严密观察病儿术后颅内出血或腹腔出血的可能性,一旦出现症状要及时处理。

2.全身使用抗生素,预防感染。

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13 并发症

13.1 1.消化道症状

病儿术后可能出现腹胀腹痛、食欲下降或恶心呕吐等症状。发生原因除手术搔扰之外,主要是脑脊液对腹膜的刺激所致,一般一周左右可消失。

13.2 2.感染

由于分流导管皮下途径长,局部感染机会较多,发生感染后可引起脑室炎脑膜炎等颅内感染,也可引起腹膜炎膈下脓肿腹腔脓肿;局部皮下感染则出现皮下蜂窝组织炎或皮下脓肿。所以术中要严格消毒,术前、术后应用抗生素极为重要。

13.3 3.分流导管障碍

发生的原因有:①阀门阻塞,多因脑室液蛋白过高,薄膜阀门中沉淀物积存所致。因此对脑室液蛋白超过1000mg/L时,不用阀门,仅用裂隙导管进行分流。腹腔导管末端的4个裂隙开口,用小刀切开,加长到1cm,以利分流。待脑室液蛋白含量下降后,改用正规阀门导管分流。②腹腔管扭曲,管端开口被大网膜包裹或形成假性囊肿(内含脑脊液),均可使分流失败。发现后应及时处理,重新安置导管到腹腔其他部位,或改用其他分流术。

13.4 4.腹腔导管脱出

最常见的是导管自腹部切口脱出,部分乃至全部脱出腹腔,暴露于皮外。这是由于皮下隧道太浅,导管长期与表皮磨擦、压迫,使皮肤坏死,或继发感染,缝线脱落,导管脱出腹壁外。出现这种情况时,可根据切口情况处理。如切口无感染,肉芽比较新鲜,导管部分脱出者,可用抗生素溶液湿敷3天后,导管改道重新放入腹腔内,裂开的切口全层缝合,部分病人可以痊愈;如切口明显感染,应立即更换新的腹腔管。

13.5 5.腹腔脏器损伤

有的腹腔导管末端质地坚硬,如Raimondi导管的管壁装有不锈钢弹簧,由于手术创伤或导管末端长期机械摩擦,可能造成肠穿孔横膈穿孔和阴道穿孔。现在已有新型导管面市,管壁没有金属,主要由硅弹性橡胶制造,导管比较结实,不易发生导管壁机械性压扁或扭曲,损伤内脏的机会也大大减少。

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