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痢疾

目录

1 拼音

lì jí

2 英文参考

dysentery[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

dysentery[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)]

dysen[湘雅医学专业词典]

dysenteria[湘雅医学专业词典]

dysentery[湘雅医学专业词典]

esocolitis[湘雅医学专业词典]

intestinorum tormentum[湘雅医学专业词典]

3 概述

痢疾(dysentery[1][2])为病名[3]。见《严氏济生方》。《内经》作“肠澼”,《伤寒论》称“下利”、“热利”,《肘后备急方》称“下痢”,《诸病源候论》称为痢病,《备急千金要方》称作“滞下”,后世多称痢疾[3]。痢疾以腹痛里急后重,下痢赤白脓血为主证[4]。发病骤急,可伴有恶寒发热;慢性痢疾则反复发作,迁延不愈[5]。多发于夏秋季节[6]。痢疾的治疗宜分辨虚实[3]实证清热化湿凉血解毒,消积导滞等法[3]虚证补中益气温阳固涩等法[3]。邪盛正虚者,宜扶正与祛邪法[3]。亦可兼用行血调气,前人有“行血则便脓自愈,调气则后重自除”之说[3]

针灸治疗痢疾效果较好,不但能迅速控制症状,而且能消灭痢疾的病原体[5]。但中毒性痢疾,病情险恶,需采取综合治疗措施[5]

痢疾发病期间,应控制饮食或禁食,并实行床边隔离。平素应注意饮食卫生,以防传染[5]

本病常见于细菌性痢疾阿米巴痢疾溃疡性结肠炎过敏性结肠炎食物中毒及肠吸收功能障碍性疾病[3]

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4 痢疾的定义

《中医药学名词》(2004):痢疾是指感染痢疾杆菌引起的,以腹痛腹泻,里急后重,大便下脓血为主要表现的疾病[2]

《中医药学名词》(2010):痢疾是指以腹痛腹泻,里急后重,大便下赤白脓血为主要表现的疾病[1]

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5 古人论述

痢疾《黄帝内经》谓之肠澼,《难经》谓之大瘕泄,《伤寒论》谓之热利下重与下利便脓血。至晋唐方谓之痢。《诸病源候论·痢病诸候》中有赤白痢血痢脓血痢热痢等名称。《千金要方·热痢第七》指出:“大凡痢有四种,谓冷、热、疳、蛊:冷则白,热则赤,疳则赤白相杂……蛊则纯痢瘀血。”并举有治赤白滞下方。《外台秘要·水谷痢》对痢之分型更多,列有治痢方剂一百七十余首,其中有重下方六首。所谓“滞下”是指大便闭滞不利而言,“重下”是指下部疼重而言。可见把痢疾名为滞下,在唐代就有了。[4]

金元时代,已知本病能相互传染,因而有时疫痢之名。如《丹溪心法·痢篇》指出:“时疫作痢,一方一家,上下传染相似。”《三指禅·痢证脉论》说:“风之所过,行于一家,则病一家,行于一境,则病一境……气之所触,染于一人,则病一人,染于一方,则病一方。”认识了本病既有散发性的,又有流行性的,痢疾流行,则具有强烈的传染性。[4]

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6 痢疾的病因病机

痢疾常因外受六淫疫毒之气,内伤七情劳役,或饮食不慎,积滞肠中,传导失常所致[3]

医碥》卷三:“痢由湿热所致,或饮食湿热之物,或感受湿热之气,积于肠胃,则正为邪阻,脾胃之运行失常,于是饮食日益停滞,化为败浊,胶粘肠胃之中,运行之机,益以不利,气郁为火,与所受湿热之气混合为邪,攻刺作痛,……”有腹痛泻次频仍,下利赤白粘冻,里急后重等症。后世更明确指出痢疾多由饮食不洁,感受疫毒之气,使肠道产生积滞,传导失常所致,当辨其虚实分别论治。而痢疾所下之赤白粘冻,《医学原理·痢门》谓:“其赤者血分受伤,属于小肠;白者气分受伤,属于大肠。”《明医指掌》:“湿热之积,干于血分则赤,干于气分则白。”

痢疾多由外受湿热、疫毒之气,内伤饮食生冷,损伤脾胃与肠腑而形成,其发病多与季节有关。其病位在肠,初多累及胃肠,久病又多影响脾肾。《证治汇补·下窍门》指出:“饮食不节起居不时……闭塞滞下,为飧泄肠湃。滞下者,谓气食滞于下焦;肠澼者,谓湿热积于肠中,即今之痢疾也,故曰无积不成痢,痢乃湿热食积三者。”又说:“生冷油腻,留滞于内,湿蒸热瘀,伏而不作。偶为调摄失宜,风寒暑湿,干触秽浊,故为此疾。其多发于夏秋者,因脾主长夏,脾感酷暑,肺金亦病,至秋阳气收敛,火气下降,肺传大肠,并迫而为病也。”叶桂在《温热经纬·三时伏气外感篇》指出:“疾痢一证,古称滞下,盖里有滞浊而后下也。但滞在气。滞在血,冷伤热伤而滞非一。”具体说明了其邪有冷、热、饮食之分,其病有伤气伤血之别。痢疾病因虽有外感与饮食之分,但两者常互相影响,往往内外交感而发病。[4]

6.1 外感时邪

暑湿、疫毒之邪,侵及肠胃,湿热郁蒸,或疫毒弥漫,气血阻滞,与暑湿、疫毒相搏结,化为脓血而成为湿热痢疫毒痢。正如《景岳全书·痢疾》篇所述:“痢疾之病,多病于夏秋之交,古法相传,皆谓炎暑大行,相火司令,酷热之毒蓄积为痢。”一般认为湿热伤于气分,则为白痢,伤于血分,则为赤痢;气血俱伤,则为赤白痢。[4]

6.2 内伤饮食

饮食不节,或误食不洁之物,如其人平素好食肥甘厚味,酿生湿热,湿热内蕴,腑气壅阻,气血凝滞,化为脓血,则成湿热痢。若湿热内郁不清,又易伤及阴血,而形成阴虚痢。若其人平素恣食生冷瓜果,有伤脾胃,脾虚不运,水湿内停,中阳受困,湿从寒化,寒湿内蕴,如再饮食不慎,寒湿食积壅塞肠中,肠中气机受阻,气滞血瘀,与肠中腐浊之气相搏结,化为脓血而成寒湿痢。《景岳全书·痢疾》篇又述:“因热贪凉者,人之常事也,过食生冷,所以致痢。”具体说明了寒湿痢之形成,多由于外感寒凉,内食生冷所致。并有脾胃素弱之人,感受寒湿之气,或热痢过服寒凉药物,克伐中阳,每成虚寒痢[4]

6.3 正虚邪恋

久痢不愈,或痢疾后失治、误治,导致脾胃正气虚怯,寒热夹杂,留滞于肠,胃肠传导失司而成下痢[5]

6.4 现代医学解释

现代医学认为主要与感染痢疾杆菌或阿米巴原虫及某些肠道疾患有关[6]

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7 病理变化

痢疾发生的原因与感受时邪及饮食不节有关,其病位在肠,湿热、疫毒、寒湿之邪壅塞肠中,气血与之相搏结,使肠道传导失司,脂络受伤,气血凝滞,腐败化为脓血而痢下赤白。气机阻滞,腑气不通,所以腹痛,里急后重。[4]

痢疾病位虽然在肠,但肠与胃密切相连,如湿热、疫毒之气,上攻于胃,或久痢伤正,胃虚气逆,则胃不纳食,而成为噤口痢;如痢疾迁延,正虚邪恋,或治疗不当,收涩太早,关门留寇,则成久痢或时愈时发的休息痢;痢久不愈,或反复发作,不但损伤脾胃而且影响及肾,导致脾肾亏虚,形成下痢不止。[4]

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8 痢疾的分类

痢疾从病因分,有风痢痧痢暑痢、湿热痢、寒痢、热痢、疫痢毒痢气痢[3]。从大便性状分,有赤痢、白痢、血痢、赤白痢、脓血痢、五色痢[3]。从病情轻重和病程分,有噤口痢、休息痢、奇恒痢、久痢、虚痢[3]

临床上,依病因、症状的不同,痢疾分有多种类型[6]。常见的有湿热痢、寒湿痢、疫毒痢、噤口痢、休息痢等[6]

8.1 湿热痢

湿热痢者,下痢赤白相杂、腹痛后重、肛门灼热,或兼寒热、心烦口渴、尿赤等[6]。腹痛,痢下赤白脓血,里急后重,肛门灼热,小便短赤,或兼恶寒发热,心烦口渴,苔黄腻,脉滑数。

湿热痢因感受暑湿、疫毒之邪,食入不洁、生冷之物,外邪、食滞交阻肠腑,气机不利,大肠传导功能失职,湿热相搏,气血阻滞,脏腑脉络受损,而致下痢脓血。

8.2 寒湿痢

寒湿痢者,下痢黏滞白冻、喜暖畏寒口淡不渴[6]。下痢赤白,白多赤少,粘冻,腹痛,里急后重,胃脘痞闷,神疲纳差,喜暖畏寒,舌淡苔白腻,脉濡缓。

寒湿痢因脾胃素虚,脏腑气弱,贪凉受寒,外邪暑湿乘虚而入,以致寒湿不化而成。

8.3 疫毒痢

疫毒痢者,病情急重而具有较强的传染性,痢下脓血多而粪便少,常伴高热神昏,剧烈腹痛[6]。发病急骤,腹痛剧烈,痢下脓血,里急后重甚,兼有壮热口渴,烦躁不安,甚则神昏痉厥舌质红绎,苔黄燥,脉滑数。

疫毒痢因感疫毒之邪,毒邪熏灼肠道,热毒内盛,引动内风,蒙蔽清窍而成。

8.4 噤口痢

噤口痢者,多由湿热痢或疫毒痢演变而来,下痢赤白而呕恶不能食,症情较重[6]。痢下赤白,胸脘懊憹,饮食不进,食则呕恶,舌质红苔黄腻,脉濡数。

噤口痢因湿热蕴结中焦,秽浊阻于肠腑,脉络受损,脾胃失其升降功能,以致呕恶不能食。

8.5 休息痢

休息痢者,病程日久,时发时止,时重时轻,便次较少[6]。下痢时发时止,日久不愈,发则下利脓血,腹痛,里急后重,倦怠怯冷,饮食减少,苔腻,脉濡缓。

休息痢因迁延日久,中气虚弱,继而及肾,命门火哀,正虚邪恋,常因受凉或饮食不当反复发作。

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9 痢疾的特征

痢疾以腹部疼痛,大便次数增多而量少,里急后重,下黏液及脓血样大便为特征[3]

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10 类证鉴别

痢疾需和泄泻相鉴别,两者多发于夏秋季节,病变均在肠胃,皆由外感时邪,内伤饮食而发病。但泻与痢,从证到治,实有不同,正如《景岳全书·泄泻》中所述:“泻浅而痢深,泻轻而痢重,泻由水谷不分,出于中焦,痢以脂血伤败,病在下焦。在中焦者,湿由脾胃而分于小肠,故可澄其源,所以治宜分利;在下焦者,病在肝肾大肠,分利已无所及,故宜调理真阴,并助小肠之主,以益气化之源。”《局方发挥·滞下篇》又说:“泻痢之病,水谷或化或不化,并无努责,唯觉困倦。若滞下则不然,或脓或血,或脓血相杂,或肠垢,或无糟粕,或糟粕相混,虽有痛、不痛、大痛之异,然皆里急后重,逼迫恼人……。”进一步阐述了痢疾和泄泻的鉴别要点,有助于临床辨证施治[4]

证诸临床,泻痢两者,可以相互转化,有先泻转痢者,亦有先痢转泻者。从腹痛而论,为泻、痢共有之证,但泄泻之腹痛,则多与肠鸣同时出现;而痢疾之腹痛,则多与里急后重同时出现。泄泻亦可偶见里急后重,但无便脓血之证。两者病机以及临床症状虽各有不同,而病变之部位皆在肠间则是一致的。所以症状有同有异,临证时必须同中求异。[4]

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11 痢疾的辨证治疗

《景岳全书·痢疾》说:“凡治痢疾,最当察虚实,辨寒热,此泻痢中最大关系。”刘河间指出:“调气则后重自除,行血则便脓自愈。”故本病初起,证见腹痛,里急后重,便下脓血粘液,舌苔黄腻,脉弦滑而实者,多为实证、热证,治宜清热化湿解毒,兼以调气行血导滞,忌用收涩止泻之品,如罂粟壳、牡蛎龙骨诃子之类,以免关门留寇。若下利兼有寒热身痛表证者,治宜外疏内通,合解表剂。若见嗳腐吞酸,脘闷不食者,为痢夹食滞,可配合导滞药以消导积滞。若热毒壅盛,发病急骤,下痢鲜紫脓血。甚至烦躁、昏迷痉厥者,为疫毒痢,治宜清热解毒,辅以开窍镇痉。如湿热疫毒蕴结肠中,上攻于胃,至胃失和降,受纳无权而成噤口痢者,治宜清热解毒,和胃降逆。下痢日久,多为虚证,若属脾阳不振,寒湿停滞于中焦者,治宜温中理脾;若属久痢不止,脾肾虚寒,关门不固者,治宜温补固涩,忌用攻伐之品。若日久下痢无度,呕不能食,脉虚气弱者,治宜补脾健胃,益气固脱。若下痢时发时止,经年不愈,名休息痢,多因治不及时或治不得法,止涩太早,以致正虚邪恋,治宜扶正祛邪[4]

痢疾的临床特征是痢下赤白脓血、腹痛、里急后重。辨证宜分清寒热虚实。一般说来,暴痢多实,久痢多虚。实证又有湿热痢和寒湿痢的不同,而以湿热痢较为多见。疫毒痢来势急骤,病情严重,宜及早图治。虚证又有阴虚痢和虚寒痢的不同。若下痢不能进食,或呕不能食,又称为噤口痢。至于休息痢有时发时止的特点。[4]

湿热痢治宜清热化湿,佐以调气行血;疫毒痢治宜清热凉血解毒,神昏者兼以清心开窍惊厥者加凉肝熄风之品;寒湿痢治宜温化寒湿。痢疾日久,伤及阴血者,治宜养阴清肠;脾肾虚寒、关门不固者,宜温补脾肾,佐以固脱;休息痢宜温中清肠,佐以调气化滞。[4]

总之,热痢清之,寒痢温之,初痢实则通之,久痢虚则补之。寒热交错者,清温并用;虚实夹杂者,通涩兼施。赤多重用血药,白多重用气药。初痢多见实证,久痢多见虚证,如反复发作之休息痢,则多见本虚标实证。至于辨治,始终宜明确掌握祛邪与扶正的辨证关系,照顾胃气为本。[4]

11.1 湿热痢/湿热蕴结

11.1.1 症状

腹痛,里急后重,下痢赤白相杂,肛门灼热,小便短赤,苔腻微黄,脉滑数[4]

11.1.2 证候分析

湿热之邪壅滞肠中,气机不畅,传导失常,故腹痛,里急后重。湿热熏灼肠道,脂络受伤,气血瘀滞,化为脓血,故下痢赤白。湿热下注,则肛门灼热,小便短赤。苔腻为湿,黄为热,脉滑为实,数是热的征象。本证以肛门灼热,尿短赤为辨证要点。[4]

11.1.3 治法

清热解毒,调气行血[4]

11.1.4 湿热痢的方药治疗

芍药汤[备注]芍药汤(《素问病机气宜保命集》):黄芩芍药炙甘草黄连大黄槟榔当归木香肉桂加银花。本方具有调气行血,清热解毒的作用。方中芍药、甘草、当归和营以治脓血,木香、槟榔行气以除后重。芩、连、大黄能清热解毒。肉桂辛温以通郁结;银花甘寒解毒,故加之。[4]

若痢疾初起,发热恶寒,头身重痛,见表证者,可用解表法。如《温病条辨·中焦篇》指出:“暑湿风寒杂感,寒热迭作,表证正盛,里证复急,腹不和而滞下者,活人败毒散[备注]《活人》败毒散(《南阳活人书》):人参羌活独活前胡柴胡川芎枳壳桔梗茯苓、炙草、生姜主之。”方中以人参坐镇中州。为督帅之师,以二活二胡合川芎从半表半里之际领邪外出。此即喻嘉言所谓逆流挽舟之法。更以枳壳宣中焦之气,茯苓渗下焦之湿,桔梗开上焦之痹,甘草和合诸药,乃陷者举之之法,不治痢而治致痢之源。倘身热汗出,脉象急促,表邪未解而里热已盛者,则用葛根芩连汤[备注]葛根芩连汤(《伤寒论》):葛根、黄芩、黄连、炙甘草解表清里。如表证已减,痢犹未止,可加香连丸[备注]香连丸(《太平惠民和剂局方》):黄连、木香以调气清热。本病多挟食滞,如痢下不爽,腹痛拒按,苔腻脉滑者,湿偏重可加用木香槟榔丸[备注]木香槟榔丸(《医方集解》):木香、香附青皮陈皮、枳壳、黑丑、槟榔、黄连、黄柏三棱莪术、大黄、芒硝;热偏重可加用枳实导滞丸[备注]枳实导滞丸(《内外伤辨惑论》):大黄、枳实、黄芩、黄连、神曲白术、茯苓、泽泻,以行气导滞,破积泻热。[4]

如属痢下重,赤多白少,或纯下赤冻,肛门灼热,口渴引饮,苔黄脉数,宜白头翁汤[备注]白头翁汤(《伤寒论》):白头翁秦皮、黄连、黄柏以清热解毒;如血热瘀阻,腹痛较甚者,可酌加地榆桃仁赤芍丹皮等以凉血行瘀[4]

11.1.5 湿热痢的针灸治疗

11.1.5.1 方一

天枢上巨虚等穴为主[6]。湿热痢加曲池内庭[6]。呕恶加内关;里急后重加中膂俞长强发热加曲池;脱肛百会、长强[6]

11.1.5.2 方二

治则清热利湿,通肠导滞,久痢则兼补益脾肾

处方:天枢 上巨虚 三阴交

方义:天枢为大肠募穴,是大肠腑气汇聚之处,调理胃肠气机;上巨虚为大肠下合穴,可运化湿滞,取“合治内腑”之意;三阴交乃是足三阴经脉交会,可健脾化湿。诸穴相合,可以调肠胃气血,气调则湿化滞行,血调则血行痢除。

随证配穴:湿热痢—曲池、内庭,久痢脱肛加百会。

操作:毫针刺,泻法,每日1次,每次留针30min,对寒湿痢、休息痢可配合艾灸

11.1.5.3 方三

[5]

治法:清热化湿,疏调肠胃。

选穴:以手阳明大肠经穴为主。取合谷、天枢、上巨虚、曲池、内庭穴。

随证配穴:发热、烦躁不安,甚至昏迷者,加大椎水沟十宣点刺出血

刺灸方法:针用泻法。

方义:手阳明原穴合谷和募穴天枢合用可疏调大肠,理气行滞。上巨虚是大肠的下合穴,能清肠胃而化郁滞。上述三穴相配,可使气调湿化滞行,为治痢的基本方,适用于各型痢疾。曲池、内庭可泻阳明之热,和肠化滞。

11.2 疫毒痢

11.2.1 症状

发病急骤,痢下鲜紫脓血,腹痛剧烈,里急后重较湿热痢为甚,或壮热口渴,头痛烦躁,甚则神昏痉厥,舌质红绛,苔黄燥,脉滑数。[4]

11.2.2 证候分析

疫毒之邪,伤人最速,所以发病骤急。疫毒熏灼肠道,耗伤气血,故下痢鲜紫脓血。疫毒之气,甚于湿热之邪,所以腹痛里急后重较湿热痢为甚。毒盛于里,助热伤津,所以壮热口渴。毒邪上攻清窍则头痛,毒邪内扰心营则烦躁。热毒蒙蔽清窍则神昏,热盛动风,则痉厥。舌质红绛,苔黄燥,脉滑数等,皆为疫毒内淫炽盛之征。本证以发病骤急,腹痛里急后重较剧,或壮热烦躁作为辨证特点。[4]

11.2.3 治法

清热凉血解毒[4]

11.2.4 疫毒痢的方药治疗

白头翁汤[备注]白头翁汤(《伤寒论》):白头翁、秦皮、黄连、黄柏加味。方中白头翁凉血解毒为主,配合黄连、黄柏、秦皮清热化湿。并可加黄芩、银花、赤芍、丹皮、地榆、贯众等以加强清热凉血解毒之功。如见神昏谵语,甚则痉厥,脉象弦细,舌质红绛而苔黄糙者,为热毒深入心营,病势危急,上方加羚羊角、鲜生地等,再合用神犀丹[备注]神犀丹(《温热经纬》):犀角石菖蒲、黄芩、生地黄、银花、金汁、连翘板蓝根豆豉玄参天花粉紫草紫雪丹[备注]紫雪丹(《太平惠民和剂局方》):滑石石膏寒水石磁石、羚羊角、青木香、犀角、沉香丁香升麻、玄参、甘草、朴硝朱砂麝香、黄金、硝石以清热解毒,开窍镇痉。[4]

11.2.5 疫毒痢的针灸治疗

11.2.5.1 方一

以天枢、上巨虚等穴为主[6]。疫毒痢加大椎、十宣[6]。呕恶加内关;里急后重加中膂俞、长强;发热加曲池;脱肛灸百会、长强[6]

11.2.5.2 方二

治则:清热利湿,通肠导滞,久痢则兼补益脾肾

处方:天枢 上巨虚 三阴交

方义:天枢为大肠募穴,是大肠腑气汇聚之处,调理胃肠气机;上巨虚为大肠下合穴,可运化湿滞,取“合治内腑”之意;三阴交乃是足三阴经脉交会,可健脾化湿。诸穴相合,可以调肠胃气血,气调则湿化滞行,血调则血行痢除。

随证配穴:疫毒痢—大椎、合谷、太冲,久痢脱肛加百会。

操作:毫针刺,泻法,每日1次,每次留针30min,对寒湿痢、休息痢可配合艾灸。

11.3 寒湿痢/寒湿困脾

11.3.1 症状

痢下赤白粘冻,白多赤少,或纯为白冻,伴有腹痛,里急后重,饮食乏味,胃脘饱闷,头身重困,舌质淡,苔白腻,脉濡缓[4]

11.3.2 证候分析

寒湿者皆为阴邪,阴邪留着肠中,则气机阻滞,传导失常,故见下痢腹痛,里急后重。寒湿伤于气分,故下痢白多赤少或纯为白冻。寒湿中阻,运化失常,故饮食乏味,胃脘饱闷。脾主肌肉而健运四旁,寒湿困脾,则健运失司,故头身困重。舌淡苔白腻,脉濡缓,皆为寒湿内盛之征。本证以赤少白多或纯为白冻,脘闷,头身重困为辨证特点。[4]

11.3.3 治法

温化寒湿[4]

11.3.4 寒湿痢的方药治疗

胃苓汤[备注]胃苓汤(《丹溪心法》):苍术厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣桂枝、白术、泽泻、茯苓、猪苓加味。方中苍术、白术、厚朴燥湿运脾;桂枝、茯苓、温化寒湿;陈皮理气散满。因痢疾最忌利小便,故泽泻、猪苓可以减去。并可加芍药、当归以活血和营,槟榔、木香、炮姜以散寒调气。[4]

11.3.5 寒湿痢的针灸治疗

11.3.5.1 方一

以天枢、上巨虚等穴为主[6]。寒湿痢加中脘气海[6]。呕恶加内关;里急后重加中膂俞、长强;发热加曲池;脱肛灸百会、长强[6]

11.3.5.2 方二

治则:清热利湿,通肠导滞,久痢则兼补益脾肾

处方:天枢 上巨虚 三阴交

方义:天枢为大肠募穴,是大肠腑气汇聚之处,调理胃肠气机;上巨虚为大肠下合穴,可运化湿滞,取“合治内腑”之意;三阴交乃是足三阴经脉交会,可健脾化湿。诸穴相合,可以调肠胃气血,气调则湿化滞行,血调则血行痢除。

随证配穴:寒湿痢—中脘、气海,久痢脱肛加百会。

操作:毫针刺,泻法,每日1次,每次留针30min,对寒湿痢、休息痢可配合艾灸。

11.3.5.3 方三

[5]

治法:温化寒湿,疏调肠胃。

选穴:以手阳明大肠经任脉穴为主。取合谷、天枢、上巨虚、中脘、气海、阴陵泉穴。

随证配穴:伴恶心者,加内关。

刺灸方法:针用泻法,加灸。

方义:合谷、天枢、上巨虚为治痢的基本方,可化湿行滞,调理肠胃而止下痢。中脘和胃气,降湿浊。气海调气、益气,以行滞。阴陵泉健脾化湿。诸穴针后加灸,则增加温经散寒作用。

11.4 阴虚痢

11.4.1 症状

痢下赤白脓血,或下鲜血粘稠,脐腹灼痛虚坐努责,食少,心烦口干,舌质红绛少苔,或舌光红乏津,脉细数[4]

11.4.2 证候分析

素体阴虚,感邪而病痢,或久痢伤阴,遂成阴虚之痢。邪滞肠间,阴血不足,则下痢赤白脓血或鲜血粘稠。阴亏热灼,故脐腹灼痛。营阴不足,则虚坐努责。胃阴亏虚,故食少,口干。阴虚火旺,故心烦。舌质红绛少苔,或舌光红乏津,脉细数,均为阴血亏耗之征。本证以痢下赤白,或下鲜血粘稠,虚坐努责、舌红绛或光红为辨证要点。[4]

11.4.3 治法

养阴清肠[4]

11.4.4 阴虚痢的方药治疗

驻车丸[备注]驻车丸(《备急千金要方》):黄连、阿胶、当归、干姜加减。方中黄连苦寒以清肠止痢;阿胶、当归养阴和血;少佐炮姜以制黄连苦寒太过。并可加白芍、甘草以酸甘化阴、和营止痛;加瓜萎以滑利气机。如虚热灼津而见口渴、尿少、舌干者,可以沙参石斛以养阴生津。若见痢下血多者,可加丹皮、赤芍、墨旱莲、地榆炭以凉血止血。若湿热未清,而见口苦、肛门灼热者,可加黄柏、秦皮以清解湿热。[4]

11.5 虚寒痢

11.5.1 症状

下痢稀薄,带有白冻,甚则滑脱不禁,或腹部隐痛,食少神疲,四肢不温,腰痠怕冷,舌淡苔薄白,脉沉细而弱[4]

11.5.2 证候分析

痢久脾虚中寒,寒湿留滞肠中,故下痢稀薄带有白冻。寒盛正虚,肠中失却温养,故腹部隐痛。胃主受纳水谷,脾主运化四旁,胃气虚弱,脾阳不振,故食少神疲,四肢不温。脾胃虚寒,则化源不足,肠中久痢,则精微外流,因而导致肾阳亦虚,关门不固,所以腰痠怕冷,滑脱不禁。舌淡苔白,脉沉细弱,皆为虚寒征象。本证以下痢稀薄或白冻,食少神疲,肢冷腰疫,或滑脱不禁为辨证要点。[4]

11.5.3 治法

温补脾肾,收涩固脱[4]

11.5.4 虚寒痢的方药治疗

桃花汤[备注]桃花汤(《伤寒论》):赤石脂、干姜、粳米,或真人养脏汤[备注]真人养脏汤(《证治准绳》):诃子、罂粟壳、肉豆蔻、白术、人参、木香、官桂、炙甘草、生姜、大枣。二方均有收涩、固脱的作用。桃花汤中赤石脂收涩之力强,重用干姜、粳米温中补脾。真人养脏汤中的诃子、罂粟壳、肉豆蔻、白术、人参既可收涩,又能补脾,且有肉桂温肾,归、芍调血,木香行气,更为合度。有时二方亦可合用。若服上方疗效不显,宜酌用附子理中丸[备注]附子理中丸(《太平惠民和剂局方》):炮附子、人参、白术、炮姜、炙甘草[4]

如痢久脾虚气陷,导致少气脱肛,可用补中益气汤[备注]补中益气汤(《脾胃论》):人参、黄芪、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡加减以益气补中,升清举陷。[4]

11.6 噤口痢

下痢不能进食,或呕不能食者,称为噤口痢[4]。多由湿热痢或疫毒痢演变而来,下痢赤白而呕恶不能食,症情较重[6]

11.6.1 实证

噤口痢有虚有实。实证多由湿热、疫毒蕴结肠中,上攻于胃,胃失和降所致,证见下痢、胸闷呕逆不食,口气秽臭,舌苔黄腻,脉滑数。

11.6.1.1 证候分析

湿热蕴结中焦,秽浊阻于肠腑,脉络受损,脾胃失其升降功能,以致呕恶不能食。

11.6.1.2 噤口痢实证的方药治疗

治宜泄热和胃,苦辛通降,方用开噤散[备注]开噤散(《医学心悟》):人参、黄连、石菖蒲、丹参石莲子、茯苓、陈皮、冬瓜子、陈米、荷叶蒂加减。方中黄连、石菖蒲、茯苓、石莲子、陈皮、半夏陈仓米、荷叶蒂等具有升清降浊、清热化湿、降逆和中之功,宜煎成少量药汁,多次徐徐咽下。倘汤剂不受,可先用玉枢丹[备注]玉枢丹(《是斋百一选方》):山慈姑续随子大戟、麝香、腰黄、朱砂、五倍子磨冲少量与服,再予前方。若呕吐频繁,舌红绛而干,脉细数,乃胃之气阴耗伤较甚所致。宜重用人参,并加麦冬、石斛、沙参以扶养气阴。并可用人参与姜汁炒黄连同煎,频频呷之,再吐再呷,以开噤为止,或外用田螺捣烂,入麝香少许,纳入脐中,以引热下行。

11.6.2 虚证

虚证多由脾胃素虚或久痢以致胃虚气逆,证见呕恶不食,或食入即吐,口淡不渴,舌淡,脉弱。

11.6.2.1 噤口痢虚证的方药治疗

治宜健脾和胃为主,方用六君子汤[备注]六君子汤(《医学正传》):人参、炙甘草、茯苓、白术、陈皮、制半夏加石菖蒲、姜汁以醒脾开胃。如下痢无度,饮食不进,肢冷脉微,为病势危重,急用独参汤[备注]独参汤(《景岳全书》):人参参附汤[备注]参附汤(《妇人良方》):人参、熟附子、姜、枣,以益气回阳救逆[4]

11.6.3 噤口痢的针灸治疗

11.6.3.1 方一

以天枢、上巨虚等穴为主[6]。噤口痢加中脘、内关[6]。呕恶加内关;里急后重加中膂俞、长强;发热加曲池;脱肛灸百会、长强[6]。呕恶加内关;里急后重加中膂俞、长强;发热加曲池;脱肛灸百会、长强[6]

11.6.3.2 方二

治则:清热利湿,通肠导滞,久痢则兼补益脾肾

处方:天枢 上巨虚 三阴交

方义:天枢为大肠募穴,是大肠腑气汇聚之处,调理胃肠气机;上巨虚为大肠下合穴,可运化湿滞,取“合治内腑”之意;三阴交乃是足三阴经脉交会,可健脾化湿。诸穴相合,可以调肠胃气血,气调则湿化滞行,血调则血行痢除。

随证配穴:噤口痢—内关、中脘,久痢脱肛加百会。

操作:毫针刺,泻法,每日1次,每次留针30min,对寒湿痢、休息痢可配合艾灸。

11.7 休息痢/正虚邪恋

11.7.1 症状

下痢时发时止,日久难愈,饮食减少,倦怠怯冷,嗜卧,临厕腹痛里急,发时大便赤白粘冻或呈果酱样,腹痛后重,舌质淡苔腻,脉濡软或虚数[4]

11.7.2 证候分析

下痢日久,正虚邪恋,寒热夹杂,肠胃传导失司,故缠绵难愈,时发时止。脾胃虚弱,中阳健运失常,故纳减嗜卧,倦怠怯冷。湿热留连不去,病根未除,故感受外邪或饮食不当而诱发,发则腹痛里急,大便夹粘液或见赤色。苔腻不化,脉濡软虚数,乃湿热未尽正气虚弱之征。本证以时发时止,经年不愈为辨证重点。并宜详问是否有痢疾史。[4]

11.7.3 治法

温中清肠,佐以调气化滞[4]

11.7.4 休息痢的方药治疗

连理汤[备注]连理汤(《张氏医通》):人参、白术、干姜、炙甘草、黄连、茯苓加味。方中人参、白术、干姜、甘草温中健脾;黄连清除肠中湿热余邪。可加槟榔、木香、枳实等以调气行滞。[4]

脾阳虚极,肠中寒积不化,遇寒即发,下痢白冻,倦怠少食,舌淡苔白,脉沉,可用《备急千金要方》温脾汤[备注]温脾汤(《备急千金要方》):附子、人参、大黄、甘草、干姜温中散寒,消积导滞。此方为脾胃阳气不足,而积滞未尽之证而设,如单纯温补脾阳,则积滞不去,贸然予以通导,又更伤中阳,法宜兼顾两全,故于温补之中,佐以导下去积,实属扶正与驱邪兼顾的方法。但肾为胃关,开窍于二阴,若久痢不愈,势必累及于肾,如下痢兼见肾虚证候者,宜于补脾化滞中加入补肾之品。或久痢顽固不愈,证见寒热错杂者,可服《伤寒论》之乌梅丸[备注]乌梅丸(《伤寒论》):乌梅、黄连、黄柏、人参、当归、附子、桂枝、蜀椒、干姜、细辛[4]

休息痢还可用鸦胆子仁治疗,成人每天服3次,每次15粒,胶囊分装,饭后服用,连服7~10天,可单独服用或配合上述方药使用。[4]

11.7.5 休息痢的针灸治疗

11.7.5.1 方一

以天枢、上巨虚等穴为主[6]。休息痢加灸脾俞胃俞关元肾俞[6]。呕恶加内关;里急后重加中膂俞、长强;发热加曲池;脱肛灸百会、长强[6]

11.7.5.2 方二

治则:清热利湿,通肠导滞,久痢则兼补益脾肾

处方:天枢 上巨虚 三阴交

方义:天枢为大肠募穴,是大肠腑气汇聚之处,调理胃肠气机;上巨虚为大肠下合穴,可运化湿滞,取“合治内腑”之意;三阴交乃是足三阴经脉交会,可健脾化湿。诸穴相合,可以调肠胃气血,气调则湿化滞行,血调则血行痢除。

随证配穴:休息痢加脾俞、肾俞、关元,久痢脱肛加百会。

操作:毫针刺,泻法,每日1次,每次留针30min,对寒湿痢、休息痢可配合艾灸。

11.7.5.3 方三

[5]

选穴:以手阳明大肠经穴、背俞穴为主。取合谷、天枢、上巨虚、脾俞、胃俞、肾俞、关元穴。

随证配穴:大便粘滞带血、午后低热、心烦口干者,加照海血海

刺灸方法:针用补泻兼施,加灸。

方义:合谷、天枢、上巨虚三穴为治痢的基本方。加脾俞、胃俞,调补中气,以资化源。肾俞、关元培补肾气,以扶正祛邪。针后加灸,可温中祛邪。

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12 痢疾的饮食禁忌

饮食的宜忌,与治疗的配合,至关重要,必须说服病人,严戒口腹,宜进清淡之食,禁食荤腥油腻之品,前者养肠胃以却邪,后者败肠胃而留邪[4]

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13 痢疾的其他疗法

13.1 耳针疗法

13.1.1 方一

[6]

选穴:取大肠、小肠、直肠下段、下脚端神门、脾、肾等穴,酌情选用3~5穴。

方法:急性痢疾用强刺激,每日治疗1~2次;慢性痢疾用轻刺激,隔日1次。

13.1.2 方二

选穴:大肠、胃、脾、肾、腹

方法:每次选3~4穴,毫针刺,每日1次,每次留针30min;亦可揿针埋藏或王不留行穴位贴压,每3~5日更换1次。

13.1.3 方三

[5]

选穴:大肠、小肠、胃、直肠、神门、脾、肾。

方法:每次取3~5穴,急性痢疾用强刺激,留针20~30min,每日1~2次。慢性痢疾用轻刺激,留针5~10min,隔日1次。

13.2 穴位注射法

用5%葡萄糖液20毫升,分注两侧天枢穴,每日1次[6]

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14 痢疾的预后

关于痢疾的预后,一般说来,能食者轻,不能食者重;有粪者轻,无粪者重;气短呃逆、唇如塗朱,发热不休,口糜者重;痢色如鱼脑、如猪肝,如赤豆汁,或下痢纯血,或如屋漏水,均属重危之候。然亦当全面观察,脉证参合,不可执一而论。[4]

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15 医案

黄××,女,22岁,因腹痛泄泻4日入院。入院前曾针刺中脘、建里等穴,治疗4日未见效果。入院时,大便每日40多次。镜检:白细胞(++++),红细胞(++),粘液(++),巨噬细胞(+),便培养发现史氏痢疾杆菌,采用针刺治疗。选穴:大肠俞小肠俞、天枢、合谷、足三里,针刺得气后,留针30min。第二日大便次数减少一半,3日后大便次数和镜检皆恢复正常,各种症状亦随之消失,第五日大便培养转为阴性,共计6次,住院7日出院。(针灸学简编

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16 文献摘录

《黄帝内经素问·通评虚实论篇》:“帝曰:肠澼便血何如?歧伯曰:身热则死,寒则生。帝曰:肠澼下白沫何如?歧伯曰:脉沉则生,脉浮则死。帝曰:肠澼下脓血何如?歧伯曰:脉悬绝则死,滑大则生。帝曰:肠澼之属,身不热,脉不悬绝何如?歧伯曰:滑大者曰生,悬濇者曰死,以藏期之。”

《难经·五十七》:“大瘕泄者,里急后重,数至圊而不能便,茎中痛。”

金匮要略·五脏风寒积聚病》:“大肠有寒者,多鹜溏;有热者,便肠垢;小肠有寒者,其人下重便血;有热者必痔。”

《济生方·痢疾论治》:“今之所谓痢疾者,古所谓滞下是也。盖尝推原其故,胃者脾之腑,为水谷之海,营卫充焉。夫人饮食起居失其宜,运动劳役过其度,则脾胃不充,大肠虚弱,而风冷暑湿之邪,得以乘间而入,故为痢疾。”

赤水玄珠·痢门·休息痢》:“休息痢者,愈后数日又复,痢下时作时止,积年累月不肯断根者是也。则因始得之时,不曾推下,就以调理之剂,因循而致也,,又或用兜涩药太早,以致邪不尽去,绵延于肠胃之间而作者,或痢愈之后而肠胃虚弱,复为饮食所伤而作者,当看轻重调理,或热或寒或消导或再推下,然后异功散补剂加收涩之药。”

《医学心悟·痢疾》:“古人治痢,多用坠下之品,如槟榔、枳实、厚朴、大黄之属,所谓通因通用,法非不善矣,然而效者半,不效者半,其不效者,每至缠绵难愈……予因制治痢散,以治痢证初起之时。方用葛根为君,鼓舞胃气上行也;陈茶苦参为臣,清湿热也;麦芽山楂为佐,消宿食也;赤芍、陈皮为使,所谓‘行血则便脓自愈,调气则后重自除’也。制药普送,效者极多。惟于腹中胀痛不可按手者,此有宿食,更佐以朴黄丸下之。”

类证治裁·痢症》:“痢多发于秋,即《内经》之‘肠澼’也,症由胃腑湿蒸热壅,致气血凝结,挟糟粕积滞,迸人大小腑,倾刮脂液,化脓血下注,或痢白,痢红,痢瘀紫,痢五色,腹痛呕吐,口干溺濇,里急后重,气陷肛坠,因其闭塞不利,故亦名滞下也。”“……忌分利,痢因热邪胶滞,津液枯濇,若用五苓等分利其水,则津液愈枯,濇滞愈甚,缠绵不止,第清热导滞,则痢自愈,而小便自清……。”

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17 参考资料

  1. ^ [1] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.
  2. ^ [2] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  3. ^ [3] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1763.
  4. ^ [4] 张伯臾主编.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:156-161.
  5. ^ [5] 石学敏主编. 针灸治疗学[M].上海:上海科学技术出版社,1998:67-69.
  6. ^ [6] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:683.
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