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肋间胸膜腹膜疝

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1 概述

肋间胸膜腹膜疝(transdiaphragmatic intercostal hernia)是腹内脏器经膈肌由胸壁“薄弱区”膨出而形成的疝。Manrer和Blades(1946) 首次报道本病,准确、详细的描述了4例病人。 Croce和Mehta(1979)以“经膈肌肋间疝”的名称报道该病。Cole等(1986)命名该病为肋间胸膜腹膜疝。

肋间胸膜腹膜疝的典型表现是较低的胸壁上出现一可复性肿块,而且吸气时肿块增大,呼气时肿块缩小。随咳嗽有冲击感。如疝内容物为小肠结肠时,病人可有不全肠梗阻的表现,在胸壁肿块表面上可闻及肠鸣音。

根据典型的临床表现,以及胸部X线平片不难诊断肋间胸膜腹膜疝。但须与肋间肺疝相鉴别。肋间肺疝所形成的胸壁肿块的特点是呼气时增大,吸气时减小。

肋间胸膜腹膜疝一经确诊,应行手术治疗。手术入路有经胸部切口或胸腹联合切口,入路的选择视具体情况而定。

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2 疾病名称

肋间胸膜腹膜疝

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3 英文名称

transdiaphragmatic intercostal hernia

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4 肋间胸膜腹膜疝的别名

经膈肌肋间疝

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5 分类

普通外科 > 疝 > 其他罕见疝

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6 ICD

Q79.8

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7 流行病学

肋间胸膜腹膜疝极其罕见,迄今为止,有文献记载的病例仅12例,均为男性,年龄19~73岁。

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8 肋间胸膜腹膜疝的病因

综合文献报道,肋间胸膜腹膜疝的常见病因有:

8.1 外伤

外伤,如刺伤、车祸等锐性伤或钝性伤,多合并肋骨骨折。据统计,合并肋骨骨折者占所有病例的83%。外伤所引起的肋间胸膜腹膜疝,自外伤到腹内脏器经膈肌由肋间疝出,一般需几个月至数年的时间,平均约5个月,最早者伤后即可发病,文献记载中有伤后36年才发病的报道。

8.2 自发性损伤

自发性损伤,如慢性阻塞性肺气肿并伴有骨质疏松的老年患者,可因剧烈咳嗽造成肋间肌撕裂,甚至使骨质疏松的肋骨发生自发性骨折,造成胸壁薄弱区。

正常情况下,从肋骨连接到胸骨处缺乏肋间外肌的支持,从肋角到脊柱处则缺乏肋间内肌的支持,构成了胸壁的2个潜在的解剖薄弱区。胸壁的这2个区域更易发生肋间肌撕裂,也更易发生肋间胸膜腹膜疝。

肋间肌撕裂及肋骨骨折使胸壁的完整性破坏,为疝的发生提供了潜在的薄弱区,如果病人同时合并外伤性膈肌破裂、膈疝,剧烈咳嗽可加大膈肌破裂口,使腹腔内脏更多的疝入胸腔,最终使腹腔脏器疝入肋间,形成肋间胸膜腹膜疝。有时低位肋骨骨折,断端可刺破相邻的膈肌,造成膈疝,继而发展为肋间胸膜腹膜疝。胸壁薄弱区可发生在胸壁的任何地方,但文献报道的12例病人中以第9肋间最常见,约占所有报道病例的75%。

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9 病机

肋间胸膜腹膜疝的“内环”为膈肌破裂处,外环为肋骨骨折、肋间肌肉撕裂造成胸壁薄弱部。疝被盖为薄弱区的胸壁各层组织。可有疝囊,疝囊由胸膜壁层或腹膜构成。疝内容物为腹腔内多种脏器,文献资料中以肝脏、小肠、结肠及大网膜常见,目前尚无胃及脾脏疝出的报道。疝内容物较易复位,罕见嵌顿。

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10 肋间胸膜腹膜疝的临床表现

肋间胸膜腹膜疝的典型表现是较低的胸壁上出现一可复性肿块,而且吸气时肿块增大,呼气时肿块缩小。随咳嗽有冲击感。如疝内容物为小肠或结肠时,病人可有不全肠梗阻的表现,在胸壁肿块表面上可闻及肠鸣音。

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11 辅助检查

11.1 胸部X线平片

胸部X线平片可见肋骨骨折、膈肌水平之上胸腔内出现肠道阴影、肠道气液平面或致密阴影。

11.2 消化钡剂造影

消化道钡剂造影检查可见疝入小肠或结肠的出袢和入袢相互并列于膈肌平面上,并突向胸壁肿块处,钡剂不断流进疝内小肠或结肠,然后再流入腹腔内小肠或结肠。

11.3 CT扫描

CT扫描检查可进一步明确膈肌破裂处的位置及疝入脏器的性质。

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12 肋间胸膜腹膜疝的诊断

12.1 病史

肋间胸膜腹膜疝病人多有外伤病史或慢性阻塞性肺气肿病史。

12.2 临床表现

胸壁有可复性肿块,且随呼吸运动缩小或增大;咳嗽冲击试验阳性。可有不全肠梗阻的表现,或胸壁肿块可闻及肠鸣音。

12.3 X线检查

X线检查可见肋骨骨折、胸腔内肠道阴影、肠道气液平面或致密阴影等。

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13 鉴别诊断

根据典型的临床表现,以及胸部X线平片不难诊断肋间胸膜腹膜疝。但须与肋间肺疝(intercostal pulmonary hernia)相鉴别。肋间肺疝所形成的胸壁肿块的特点是呼气时增大,吸气时减小。

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14 肋间胸膜腹膜疝的治疗

肋间胸膜腹膜疝一经确诊,应行手术治疗。

手术入路有经胸部切口或胸腹联合切口,入路的选择视具体情况而定。

手术要点为:做横过肿块的平行肋间的纵切口。辨认、游离疝囊(腹膜)并还纳腹腔脏器,注意血运,如有绞窄、坏死,应做相应处理。缝合疝囊颈部,切除多余疝囊。用粗丝线或聚丙烯缝线修补膈肌裂口,禁用可吸收缝线修补膈肌。膈肌裂口较大,可用尼龙编织物、Dacron涤纶补片、Marlex Mesh膨体聚四氟乙烯补片等修补膈肌。可用Marlex Mesh补片来包绕肋骨断端,以修复肋骨内表面,最后修补肋间肌,固定骨折断端,分层缝合切口。

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