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髁限制型人工膝系统NexGenLCCK手术

1 拼音

kē xiàn zhì xíng rén gōng xī xì tǒng NexGenLCCKshǒu shù

2 概述

在1997年Font-Rodriguez等报道了345例初次膝关置换或翻修中使用限制性髁假体,平均随访7年在位率达到98.1%。2001年Trousdale等报道了20例应用限制性髁假体进行膝关节置换平均随访15.3年,还有功能的达到80%。2000年Easley等报道了44例外翻畸形患者应用CCK进行初次置换,无松动、腓总神经损伤、屈曲不稳及假体断裂等并发症,平均随访7.8年HSS评分为89.6分。

LCCK的特殊盆状凸轮与增高的胫骨棘能相互密切配合,所以可部分地限制假体内外翻及旋转活动,这样对由于缺乏侧副韧带功能或经过常规软组织平衡手术后而关节仍不稳定的病例,带来稳定。根据病人的需要,在胫骨部件方面有标准带柄托盘假体(用在胫骨平台上能做7°后倾截骨者)及带柄前后楔形托盘假体(用在胫骨平台前方骨贮量不良,只可做0°截骨者)等数种。

因本系统股骨及胫骨部件都是有柄的,所以本系统手术器械是属髓内定位系统器械。它所需参考点主要是病膝上所残留的可靠解剖点及髓腔本身,但也可加用髓外定位系统来核对。

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3 手术名称

髁限制型人工膝系统NexGen LCCK手术

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4 分类

骨科 > 人工关节置换术 > 人工膝关节置换术

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5 ICD编码

81.5403

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6 适应

经典型髁限制型人工膝系统(LCCK),是一种用于畸形严重,病变复杂膝关节病的一种人工关节。具体地讲它可用于下列两种情况:①病膝的关节畸形严重,外翻或内翻固定畸形达到20°以上,屈曲挛缩达到30°以上的病人,可用LCCK来做初次人工膝置换术;②用作人工膝置换术后的翻修手术。凡做翻修手术首先要弄清以前失败的原因,否则在翻修时仍会犯以前的错误。在进行手术前必须选好切口,要考虑它的软组织情况,伸膝机制的功能,如何保留骨量和取出假体等因素。要做好翻修手术,必须要正确地使用手术工具和良好的手术技术。这些畸形严重的膝关节,往往伴有骨缺损,手术中必须注意足骨的缺失部,所以部件中的金属增厚充填块是很重要的。第2是必须使用延伸的髓内柄,来获得稳定及维持正确的对线,当柄接触皮质时,会影响金属盘与骨面接触的位置,所以切割胫骨近端时,必须考虑到柄的位置。

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7 术前准备

无论在做初次手术或翻修手术前都需要制定术前计划。在健肢侧位片上用模板量出所需股骨假体的尺寸,此时要注意延伸柄必须位于髓腔中央。术中重建正确的股骨位的前后位的厚度,将能造成合适的屈曲间隙,并有助于探明合适的伸直间隙。利用侧位X线与模板的覆盖测量来测明股骨后部所需增厚的部位。在正位片上测定股骨假体的近或远端位置比较困难,可利用髌骨下极的位置来探明合适的关节线位置。

同样可用模板测试胫骨部分,在正位片上把胫骨干延伸部放在中央来测试,来估计是否需要带偏心的干或增厚充填块。用侧位片测量胫骨后倾度,同时保持不过分的改变截骨平面,用侧位片来选择胫骨假体类型,它们包括带柄正位楔形假体,3°的带槽假体及带柄的标准假体。

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8 麻醉体位

全麻或硬膜外麻醉。仰卧位,绑气囊止血带。

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9 手术步骤

9.1 建立胫骨假体的平台

对初次手术病人,可在前交叉韧带止点前方用8mm钻头打孔(图3.16.2.3-1A)。对翻修病人,应先去除胫骨假体骨水泥并清创,约在前方皮质后侧15mm处打孔。在翻修手术中,最好术前在X线片上找到髓腔进口处。此处要直接通向胫骨峡部中央,不必一定要处于胫骨近端的中央。特别在需用偏心柄时,必须遵循这个原则。

自9mm直径锉钻开钻,逐步换钻扩大胫骨髓腔,锉钻的深度要刚使锉钻的齿部沉入骨的表面。不断的更新锉钻的直径,直至锉钻紧贴皮质为止(图3.16.2.3-1B)。术前应探明所需锉钻的尺寸,此时可再次与术前所定尺寸核对一下。

锉钻的末端是钝性的,因它是用来作侧方锉磨的,而非钻向远端的锉钻,钝头则可减少穿破皮质的危险。第1个锉钻即应插到比所要选用假体的干能达到的深度更深。这样就给以后更大锉钻以足够的工作空间。

根据胫骨外观的解剖方位,使锉钻插入方向与髓腔一致。如遇到腔内有硬化骨或残留骨水泥阻挡,需去除之。锉磨完成后,可留下末次应用的锉钻,或去除锉钻,把相同尺寸的带柄模具和接头插入髓腔内(图3.16.2.3-2A)。然后在锉钻柄或带柄模具上装上合适的胫骨支杆(图3.16.2.3-2B)。支杆有0°杆、3°杆及7°后倾杆几种。如以后要用带柄前后位胫骨楔形基板者,因其截骨是无后倾度的,故可用0°杆。当选用带槽基板时,可用3°杆。当选用其他NexGen标准带基板时,可用7°杆。杆要位于胫骨结节内侧一半,指向前方。把所选用的胫骨截骨导引器,沿杆滑入,使它紧贴胫骨前方,然后扭紧螺母(图3.16.2.3-2C),所有增厚充填加强型胫骨截骨导引器的标准截骨槽口都可做平面截骨。截骨导引器的旋转方位要保持正确,使截骨可直接由前向后方。掌握正确的内外翻方向也很重要。可在杆部放上髓外测量弓,并拧紧螺丝,再在弓部插入测量棒(图3.16.2.3-2D)。

摸清内外髁,测到其中点,要使测量棒沿胫骨前嵴,并指向髁间中点的内侧7~10mm处。这样可使截骨槽截出垂直胫骨机械轴的截骨面。

截骨方位定好位,应考虑到骨缺损的深度因素,找出一个合适的截骨厚度,其要求是凡能减少截骨量则应尽量少截。截骨目的只不过要构成一个平坦的骨面而已。

用测量卡来测试所需截骨的厚度,可把2mm或10mm的指示片根据需要插入截骨槽来估计截骨所需厚度(图3.16.2.3-3A)。不必一定要截到骨缺损以下,截骨越少越好。残留的骨缺损可根据情况,来用植骨,骨水泥填塞或加增厚充填块来解决。

当选用前后位楔形或3°带槽柄胫骨假体时,测量器要越靠近胫骨后部越好。这样有助于重建关节线,因此种假体的胫骨后倾度是建立在假体上的,而不是靠截骨。

测量完毕后,用2根无头钉把胫骨截骨导引器固定在胫骨上,用0.05英寸摆锯通过截骨槽进行截骨(图3.16.2.3-3B)。

开始截骨时,要复查一下,看截骨导引器是否牢固地固定在锉钻柄上。然后截骨,当截到内外侧平台大部分时,去除髓腔中的锉钻(或带柄模具上)。再完成整个截骨,然后去除胫骨截骨导引器。

9.2 修饰胫骨

选择不同尺寸的带柄胫骨测量板,找到最合适覆盖截骨面及合适类型的测量板(前后位楔形、3°带槽型或标准型)把胫骨模具/钻孔导引器固定钳与测量板连接(图3.16.2.3-4A)。在其中放上对线棒以测量内外翻的对线度。测量度是由色块标记的。其色块必须与以后所选的股骨模具的色块相同。

再把原选定的锉钻柄或带柄模具再插入髓腔。把测量板套着柄干滑到胫骨面上,再套入直型袖套,沿柄干滑下,直插入测量板上的圆形台阶上(图3.16.2.3-4B)。这样能保证测量板与胫骨柄部位置正确,如袖套不能坐到测量板上,检查一下锉钻或直柄模具是否已完全插入髓腔,并核对是否使用了合适的测量板。如袖套管位置良好,可用2根短头固定钉固定测量板,然后去除袖套和锉钻或直柄模具,把测量板留在胫骨面上。如测量板位置放不好,那就要改用带偏心的柄杆了。如果位置好,如需要增厚充填块,则进入“胫骨增厚充填块应用”步骤,如不需要,可直接进入“做好带柄基板插入孔”步骤。

(1)安放偏心柄杆:如测量板安放位置不良,说明要改用带偏心的柄。要去除标准袖套,改用带偏心袖套。这个袖套能允许测量板在任何方向都可转移4.5mm位置。因此可把它移动调节直到最理想的位置。此时,要记住袖套上的记号与测量板前部记号的位置关系(图3.16.2.3-5)。用2根短头固定钉固定测量板,如要用增厚充填块的,则用的一侧不要打钉。去除袖套及锉钻或带柄模具,留下测量板。再决定是否使用增厚充填块。如不用,可直接进入“做好带柄基板插入孔”步骤。

(2)胫骨部增厚充填块应用:如手术中需要用增厚充填块部件,则把合适的胫骨带偏心度的支杆沿锉钻柄或带柄模具接头及直型或带偏心度的袖套滑到测量板上(图3.16.2.3-6A)支杆底部的两个孔会合适的与测量板上面的两个小柱相互穿住。此时再拧紧杆上的螺母,再连接好合适的结果导引器,沿支杆滑入,直到它接触胫骨前部,然后也拧紧其螺母。用无头钉固定胫骨截骨导引器(图3.16.2.3-6B)。然后用摆锯做增厚块型截骨,截去大部分骨片后,去除所有器械,单留两根无头钉。然后再沿无头钉套入截骨导引器。用六角固定钉固定,完成截骨(图3.16.2.3-6C)。去除固定钉及导引器。先把所需增厚充填块部件连接测量板,把测量板钉于骨面上,其中一根钉应可穿过增厚充填块。

(3)做好带柄基板插入孔:把骨水泥型带柄钻孔导引器放在测量板上(图3.16.2.3-7A),再用钻头通过导引器钻孔一直钻到钻头的刻度与导引器上部齐平(图3.16.2.3-7B)。然后把合适尺寸的胫骨锥形扩孔器连接到打击器手柄上,扩孔器只能由前方与手柄连接,要对齐其相应刻度(图3.16.2.3-7C)。把打击器放到测量板上,并套住板上两个小柱。沿手柄方向打击扩孔器,直至刻度齐平手柄(图3.16.2.3-7D)。扩大孔有自动停止装置,所以不会打过头。去除扩孔器及测量板全部。把合适的带柄胫骨模具、延伸柄模具及需要尺寸的增厚充填块模具组装起来。如是直柄型,则可用螺丝把部件拧紧,如用带偏心度柄,首先把带柄胫骨模具上的刻度与带偏心度延伸柄上的刻度对齐(图3.16.2.3-7E)。刻度位置相应早期在袖套上的刻度位置。此时螺丝不要全拧紧。

把组装部件插入髓腔,如装有偏心柄,则可旋转调节到最好位置。用胫骨模具打击器打入部件(图3.16.2.3-7F)。测试是否完全符合骨面,而且无空隙。如有不适当的空隙,要取出部件,重行截骨。当一切都合适时,拧紧带偏心度柄模具上的六角螺丝。

9.3 股骨髓腔准备

使用可选择性的髓腔孔定位器来找到合适的髓腔开口处,把定位器的伸臂平卧在股骨前方与其解剖轴相平行。把定位器的开口导引孔放在髌骨沟的中央。

孔的位置是开始钻髓腔的位置,此处用8mm钻头开始(图3.16.2.3-8A),钻孔方位必须与髓腔正侧位都平行。钻好孔后去除定位器,开始逐步扩髓,可先用9mm锉钻开始(图3.16.2.3-8B)。

密切注意锉钻一定要正侧位都平行髓腔并位于髓腔正中,避免任何的偏心动作。 一般讲最终用多少尺寸锉钻,应术前在X线片上测定,而术中再检查看是否已到完全接触皮质的程度。但为了以后要配合插入的LCCK股骨假体,所以必须在假体柄部及肩部相应位置钻成18mm直径,而这部分的深度为6cm(图3.16.2.3-9A)。所以即便锉钻直径已经大到接触皮质,还是要锉到18mm以配合假体的放入。如放入的不是标准假体而还有其他配件,那要根据具体情况来决定18mm直径的钻要锉到多少深度。

如做翻修手术,而原假体已去除,那还要核实外翻角。可把标准翻修截骨块与翻修型髓内导引器连接,然后再连接上直柄延伸模具,它与最后一个锉钻的直径相适应。要注意导引器有左右之分,然后插入翻修髓内导引器到髓腔中(图3.16.2.3-9B)。如导引器及板块与骨面相平,则证明6°外翻存在;如不是,则要重行截骨,截出外翻角度。

9.4 测量股骨尺寸

有多种方法来测出股骨的尺寸,可使用以下的方法与术前模板测试方法联合应用来找出最接近的尺寸(表3.16.2.3-1),最终的尺寸决定将在步骤6中决定。

(1)利用测量板:插入最后选定的锉钻柄或同尺寸档的延伸柄模具部件,装上测量板,把选定的记号线对齐柄的中央来确定尺寸(图3.16.2.3-10)。

(2)利用以前的假体:如是翻修手术,可测量原来的假体尺寸来作依据。

(3)内外上髁间的宽度:可量出内外上髁间距,参考表3.16.2.3-1来测定股骨假体尺寸。

股骨假体的大小选择是要求在屈膝时能保持关节稳定,而不是单纯根据残留的自然骨尺寸来选择假体尺寸大小的。如根据自然骨来选,那么选出假体尺寸会太小,从而造成屈曲间隙过大,而不能相等于伸直间隙。如在此基础上来平衡伸屈间隙,将会导致关节线向近端升移。

选定尺寸后,可把该尺寸的LCCK股骨模具或截骨导引器和最后确定直径和深度的延伸柄模具组合,把组合部分置于股骨远端,如不吻合,可用咬骨钳修正在前后方影响安放的骨质,但不要修正过头。

9.5 建立股骨的旋转方位

把股骨基座导引器凸轮与股骨带柄基座或截骨块相连接,其尺寸则根据上述选择而定。把器械上刻印的“左”“右”方位的字体面向术者,拧紧螺母。把组合体沿锉钻柄或带柄模具滑向股骨,使截骨块接触远端股骨面,其凸轮躺于股骨前端皮质(图3.16.2.3-11A)。把9mm股骨导引袖套也滑入,并坐在切骨块的圆形台阶上(图3.16.2.3-11B),使袖套上数字面向上,直形套袖上有钥匙状装置,所以它只能与截骨块在一个特定的方位上吻合,把翻修旋转对线导引器的小柱插入截骨块后部(即下部)的小口中,使二者组合。使其侧柄与内外上髁连线平行。那么截骨块和以后的假体都能达到合适的外旋度(图3.16.2.3-11C)。在调节中如受凸轮阻挡,可去除凸轮,然后把柄与内外上髁连线平行(图3.16.2.3-11D)。

假体安放时必须把截骨块联合体在前后位及内外位都非常合适的安放在股骨远端。如达不到,则要考虑使用带偏心度的杆柄,此时应用带偏心度袖套来代替原来的袖套,使它数字面向外。这种袖套不带钥匙状装置,可自由移动调节直到位置合适为止。

偏心袖套可允许沿中心做任何方向的4.5mm距离调节,如凸轮妨碍调节,可去除凸轮。有时需将股骨前方骨赘截除,但注意不要形成切迹,偏心袖套上的方向数字与截骨块的刻度线之间的关系需记住(图3.16.2.3-12A)。这对以后手术所有步骤都有参考。

当截骨块位置放好,肯定其合适外旋度后,用两根无头钉固定。去除9~10mm袖套或偏心袖套及锉钻柄或带柄模具部件。

把16~18mm袖套插入截骨块,把股骨钻头柄与锉钻头组合,通过袖套进行锉钻(图3.16.2.3-12B),一旦钻到第2刻度线,此深度配合LCCK股骨假体。可以做前方后方的轻度截骨修正,以达到完全配合。

如凸轮到此时还未去除,可去除之。如需做后方(下方)截骨,可把导引器与截骨块后缘的孔部连接,注意其标记面必须面向骨面。拧紧螺母,用摆锯切前后髁(图3.16.2.3-13),再去除截骨块,留下无头钉。

当使用直柄时,把合适尺寸的直柄延伸模具与合适尺寸的股骨模具或结构导引器相连接。

当使用偏心柄时,先把偏心柄加锁螺丝拧至合适尺寸偏心柄的延伸模具柄上,然后倒拧到还留最开始的一道缝,把柄与合适尺寸的股骨模具或结构导引器相连接,然后把延伸柄模具转到原定的袖套方位,其刻度与股骨模具柄的后方刻度对齐(图3.16.2.3-14A),此时用手柄拧紧螺母。

屈膝把模具联合体插入远端股骨,截骨导引器会插入原来留下的两根无头钉上(图3.16.2.3-14B),使模具坐在骨面上,如不合适可用咬骨钳咬去前后部阻挡的骨质,但不要过头。把翻修旋转对线导引器上的小突起插入股骨模具后方(下方)增厚截骨槽中(图3.16.2.3-14C),其侧柄平行内外上髁连线。此导引器还可用来作对称屈曲间隙建立时的胫骨部参考。

9.6 建立并稳定屈曲间隙

用已选定的股骨模具或截骨导引器来充填屈曲间隙并建立其稳定性,以测试其作用

通过使用截骨导引器上的后方增厚块截骨槽来测试是否需要后方增厚块,如存在间隙>10mm情况,则改用小一号的假体。同时也可把后方增厚模具插入股骨模具来增加屈曲位稳定。

从使用最薄的LPS关节面开始(不可用LCCK关节面模具,因此时髁间盒截骨尚未做好),并估计屈曲位的稳定度(图3.16.2.3-15)。如最薄关节面也插不进,有两个方法可考虑,第1选小一号股骨假体,每小一号可增加屈曲位4mm间隙,如仍不行,那么要多截一些胫骨平台了。用2mm再截指示块截除2mm骨面,来使屈曲位伸直位各增加2mm间隙。如胫骨要再截骨,则截后再重复一次步骤2操作。

逐步增厚关节面垫片,直到获得足够的稳定。如放到最厚一块关节面时,屈曲位仍松弛,同样有两种方法:第一是增厚胫骨假体,可在内外侧各增加5mm或10mm增厚块;或者可选用大一号的股骨假体。有时可能在内外侧之间有一些不对称,如出现此情况,可参考步骤7来处理。

9.7 建立并稳定伸直间隙

当获得屈曲间隙稳定后,把最后一号LPS关节面模具留在原处,把膝伸直,测量整个下肢的力线。

然后对准股骨模具或截骨导引器与胫骨关节面模具,来建立伸直位间隙的稳定。有时远端增厚块模具可用来增加伸直位的稳定性(图3.16.2.3-16)。

(1)关节线:测定关节线水平,膝关节伸直位关节线有几个解剖标记可作参考:①髌骨下轴远端一横指;②腓骨头近端一横指;③股骨PCL附着点远端12~16mm;④股骨上髁连线的远端30mm。如可能,可用髌骨关节线量尺来测量髌骨的位置,把量尺的小柱插入股骨模具或截骨导引器前方凸轮的两个槽中,髌骨假体的下轴应位于量尺上的两个(正常)标记之间(图3.16.2.3-17A)。

由外上髁也可成为股骨假体远端的起始点,远端关节线与上髁连线平均距离30mm(图3.16.2.3-17B),它相对等于到假体后方面的距离。这个距离也可以用来核对股骨假体尺寸。

要避免过伸,如存在过伸,必须把假体模具位置移向更远端,再测量假体与远端股骨面之距离,如距离超过最厚增厚块,即10mm,则要测量小一号股骨假体尺寸,这样可用厚一些的关节垫块。此时要回到步骤6,重新测量屈曲间隙。

如达不到膝全伸,可把股骨模具移向近端或用薄一点的关节面模具。另一个方法可试用松解后关节囊。如使用了薄的关节面,则需用大一号股骨假体,又需回到步骤6。

(2)软组织平衡:当膝关节处于伸直位时,可做必须的软组织松解,以获得间隙的对称及足够的张力。软组织松解的操作概念与一般初次人工膝手术相似,选择性的在膝关节凹侧或挛缩侧松解韧带,直到获得内外侧对称和应有的张力,并使假体处于正常对线位。

在翻修术中,那些正常初次手术中易于识别的有关韧带,此时它已成为瘢痕组织袖,因此不易识别和松解。一般讲, 这些不易辨别的韧带组织,可简化为内侧或外侧组织袖来处理。

如关节在伸直位已获得平衡,而在屈曲位不平衡,可能存在股骨假体旋转度问题,这种内旋或外旋可导致继发的外侧或内侧屈曲位松弛。如存在此情况,要仔细检查股骨假体的旋转度并回到步骤5。

如股骨假体旋转度是正确的,而关节线已重建好,而关节面模具高度合适,那么关节在伸直或屈曲时都会稳定。如再不稳定,那么应是伸屈间隙不相配,了解假体的尺寸与位置对伸屈间隙的影响因素,是解决问题的关键。

当伸直间隙与以前测定的屈曲间隙平衡后,再要测量肢体的对线与关节线位置是否正确,然后用短头钉在前方钉住股骨模具或截骨导引器(图3.16.2.3-18)。

可做一次模具的活动范围测试,来核实软组织张力和关节线水平是否合适正确。

9.8 做股骨增厚块型截骨

插入股骨后部拉钩来保护后关节囊及胫骨或模具。从股骨模具或截骨导引器的截骨槽中做必要的后部或远端部增厚块型截骨(图3.16.2.3-19)可用0.05英寸摆锯及往复锯,先在槽内截,然后去除截骨导引器及固定钉完成截骨,再去除拉钩。

9.9 LCCK盒型装置的安放准备

重新钉入两根无头钉到原来位置,以便可套上LCCK槽口或斜角导引器,如此时截骨块仍在股骨上,要去除之(图3.16.2.3-20A)。把延伸柄模具自股骨模具或截骨导引器上取下,把它与延伸柄袖套相连(图3.16.2.3-20B),如此时用的是偏心柄,用以前同样方法把偏心模具连接到延伸柄袖套上,然后旋转偏心柄延伸模具,直到模具与袖套上的数字与记号相配。

用扭柄把袖套处螺母拧紧,连接所需的LCCK槽口或斜角导引器,这些组装模具必将与步骤8所作的增厚块型截骨面相配(图3.16.2.3-20C)。

把柄或袖套组合部件插入LCCK槽口或斜角导引器(图3.16.2.3-21A),袖套上注明“左”或“右”,以便用于左膝或右膝,左右两记号应面向前方。

把整套组合部件插入股骨髓腔,套上两根无头钉(图3.16.2.3-21B)并使钉露出表面,以便以后拔除。要注意不必一定要使槽口或斜角导引器的前凸轮平卧在股骨前方皮质。

在导引器前孔或远端孔中,插入六角固定钉(图3.16.2.3-22A),当槽口导引器到位后,去除延伸柄袖套及延伸柄模具,此时要用拉钩保护之,用往复锯片或者窄的摆锯切割出LCCK直形装置安放处的基底与边界(图3.16.2.3-22B),再用摆锯切除斜角(图3.16.2.3-22C),去除固定钉及导引器。

9.10 准备髌骨

对每个初次人工膝,不一定全要换髌骨,每一个翻修人工膝也不一定要换髌骨。如原来髌骨与新装假体属同一系统,而又固定很好,则不必换。其他型号的全塑髌骨如固定好,也不必换。如假体已松动,或系不匹配的假体,那就测量一下残留的髌骨,看是否有足够厚度去配合新髌骨的固定栓,而不使栓露出骨面(图3.16.2.3-23)。NexGen髌骨假体的栓部,可把骨面修整,留下骨的残留部。

如决定要换髌骨假体,可把合适的髌骨钻孔导引器装在髌骨上准备好合适的栓孔给NexGen髌骨假体用,可旋转导引器,来避开原来栓孔,紧紧的维持导引器位置,用钻头打3个栓孔。

9.11 进行假体模型复位

把合适尺寸的组配盒型模具装在LCCK股骨模具或截骨导引器上面(图3.16.2.3-24A)连接合适的后方增厚块模具,再结合好远端增厚块模具(图3.16.2.3-24B)。增厚块模具能简单地嵌入,它们可带动组配盒形模具牢固固定于股骨模具。如不需要远端增厚,可用螺丝来固定盒形模具(图3.16.2.3-24C),组配盒形模具是成角度的与截骨面配合,而与股骨假体并不配合的,如有需要可利用各种合适的前方增厚块来组装延伸柄模具到股骨模具或截骨导引器上去,把组合部件装到股骨上去,核实其合适正确度

插入正确尺寸和类型的带柄胫骨模具和挑选的胫骨增厚块模具及延伸柄模具联合部件,在胫骨模具上放好正确高度和类型的关节面。

当插入LCCK股骨模具和LPS关节面模具时,如需要更多的限制性,可去除LPS模具,当LCCK关节面模具代替,需要时不管对LPS或LCCK关节面模具都插入加锁螺丝固定关节面,用六角螺丝刀拧紧它(图3.16.2.3-25A)。

要标记只有一种胫骨上的色标符合一种股骨上的色标,如得不到3对一种色标的匹配,已挑选不正确尺寸的胫骨,则要另选另一个金属垫尺寸及关节面系统。

模具装好后,测试关节活动度及稳定性(图3.16.2.3-25B),需要的话可再做些软组织松解术,然后去除所有模具。

9.12 植入假体

选择好假体后,再一次核对股骨、胫骨关节面等部件是否匹配,只有如此,所有假体才能匹配。

(1)延伸柄使用:股骨假体与延伸柄假体的锁定系统是Morse锥体形头和两组组装螺钉。在延伸柄上去除延伸柄锁定螺丝,它不是用在股骨假体,而是以后在LCCK关节面固定时用。要核对一下,肯定在插入延伸柄前,组装螺丝没有移动到股骨假体的椎体形部分。然后把柄插入股骨假体的基底部,如使用带偏心度的延伸柄,要用以前核对过的方法,核对数字与记号相连线。延伸柄必须紧紧卡入股骨假体的基底柄,如有阻挡,把螺丝倒拧半周,当卡入动作完成后,用手术巾包好假体,把假体放在手术器械台上。可用2磅重锤子击打延伸柄1次,以加强其连接的牢度,不可多击,以防止松动,完成上述动作后,再拧紧股骨假体基部的组装螺丝,可用六角螺丝刀用重度力量拧紧之(图3.16.2.3-26)。

延伸柄常与LCCK股骨假体合用,如医师认为不需用延伸柄,那么在插入股骨假体时,要取出组装螺丝。

(2)增厚填充块的使用:股骨假体与增厚充填块的锁定是用一根固定螺丝(前部充填块是用骨水泥固定的)。有一种特殊的球鼻型股骨充填块螺丝刀,是用来固定后外充填块的,它可用在其他所有股骨充填块的固定,有时也可用六角的螺丝刀来固定远端充填块。

充填块是预涂骨水泥的,它也可用骨水泥固定,固定时用股骨充填块保持钳联合体来固定,直至骨水泥变硬。

如果用多个充填块,使用次序很重要,首先是固定远端部块,最后是前部块,最后用骨水泥法植入假体组合部件。

(3)胫骨假体准备:胫骨充填块也可用螺丝或骨水泥固定,螺丝可使充填块与金属盘自动对线,并立即固定。如用骨水泥,则要用骨水泥保持钳夹紧,直到骨水泥变硬,所有充填块都是预涂骨水泥的。有两种方法来安放关节面,一种是在手术器械台上把金属盘关节面和延伸柄组装好,另一种是待金属盘已为骨水泥固定后,再装上关节面。

(4)“手术器械台”安装技术:去除延伸柄上的锁定螺丝,连接延伸柄与胫骨盘的基底柄,如使用带偏心度延伸柄时,要注意依照以前步骤中定出的数字记号及记号线,并给以对齐。用手术巾抱住假体,并把其放在器械台上,用2磅锤子打击延伸柄一次,以增加连接的牢度。

用手向下向后用力,把LCCK关节面装到金属盘上去(图3.16.2.3-27A),插入锁定螺丝来固定LCCK关节面,可用4.5mm六角螺丝刀拧紧(图3.16.2.3-27B)把螺丝刀头留在原处,选择与延伸柄直径相同的LCCK基地螺旋钳,把延伸柄通过柄保护袖插入螺旋钳孔中,把偏心横杆旋转螺旋钳连接到4.5mm六角螺丝刀上,用95英寸磅力量扭转(图3.16.2.3-27C)。如扭转力太小,则日后螺丝会松动,太大则在手术中会折断螺丝。最后用骨水泥法植入胫骨假体组合部件。

(5)术中安装技术:用此法有影响假体与骨水泥界面的危险。去除在延伸柄上的锁定螺丝,以备后用,把延伸柄装在胫骨金属板的基底部,如用带偏心度的柄则依照以前步骤中定出的数字记号及记号线,并给以正确对线。用手术巾包住假体放在器械台上,可用2磅锤子打击延伸柄1次,以增加其连接密度。插入锁定螺丝,用六角螺锥拧紧,这是一个暂时性的螺丝,以后要用在LCCK关节面固定上。然后用骨水泥法植入胫骨金属垫及延伸柄。

待骨水泥硬化后,取下以前暂时固定的锁定螺丝,用前述方法将LCCK关节面放入金属垫内,并插入锁定螺丝,用95英寸磅力固定关节面(图3.16.2.3-28)。

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10 术后处理

1.术后继续使用抗生素5~7d。

2.当24h内引流量少于50ml,或术后72h可拔除引流管。当然,也有人主张不放引流管的,但是最好术后常规使用引流管。

3.术前1d晚上开始皮下使用低分子肝素钠低分子肝素钙,预防深静脉血栓发生,使用10d,年轻者或有出血倾向者可提前停用。现在已经出现口服的抗凝药,安全有效。可以减少患者皮下使用的痛苦。

4.术后使用3~5d预防应激性溃疡药物,预防应激性溃疡的发生,尤其是对一次手术进行双侧膝关节置换的患者。

5.术后继续使用COX2抑制药,可以明显减少强力镇痛药的使用。

6.对老年人,近期活动少,有凝血倾向者,术后可穿抗血栓祙,使用足底静脉泵。

7.术后当天进行有序康复锻炼。

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11 并发症

11.1 血栓栓塞

深静脉血栓是人工关节置换术后最严重的并发症之一,可导致肺梗死,危及生命。临床诊断可进行静脉造影或多普勒超声检查,静脉造影的准确率更高。深静脉血栓的预防可使用低分子肝素钠等抗凝药,以及使用抗血栓祙和足底静脉泵等机械疗法。

11.2 感染

感染是人工关节置换最可怕的并发症之一,也是膝关节置换术早期失败的最主要原因。引起感染的细菌主要是表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌链球菌微球菌等。对感染的预防更重要:在手术室备皮、减少术前住院时间、治疗潜在的身体其他部位的感染、预防使用抗生素、使用层流手术室、减少手术室内人员的数量和人员的流动、手术人员戴双层手套、减少手术时间、闭合切口前大量生理盐水冲洗伤口等。当患者对青霉素过敏时,可使用万古霉素

感染的主要症状疼痛。当术后持续疼痛,或者疼痛缓解后,膝关节运动功能良好,而再次出现疼痛,应怀疑感染。诊断关节置换后感染比较可靠的指标是C反应蛋白,其峰值出现在术后24~48h,以后逐渐下降,3周后恢复正常。X线片上出现骨与骨水泥交界面骨吸收,囊性变。穿刺抽吸涂片、细菌培养有助于诊断,为增加敏感性,可反复多次进行。

一旦确诊,可采取保留假体的关节清创冲洗术,但只适用少数患者:即后4周以内出现的感染,或急性血行播散性感染,同时假体固定牢固,但是在清创时一定要更换塑料衬垫。否则应该进行关节彻底清创冲洗,取出假体,使用抗生素骨水泥占位器置入,最好采用可活动的抗生素骨水泥占位器。感染控制后,二期行翻修手术,取出抗生素骨水泥占位器,彻底清创,然后选择合适的假体进行翻修。两次手术的间隔时间一般应长于6周,停用2周以上抗生素,血沉、C反应蛋白恢复正常,关节穿刺培养阴性时可以考虑再次手术,手术时要取病理确认感染已经控制才可以进行翻修。对于难以控制的感染也可以考虑采用切除性关节成形术或关节融合术。

11.3 髌股关节并发症

包括髌股关节不稳、髌骨骨折、髌骨假体断裂或松动、髌骨撞击综合征和伸膝装置断裂等,常与软组织不平衡与假体位置不佳有关。因此,选择正确的假体,掌握正确的手术操作是预防髌股关节并发症最重要的方法。其中伸膝装置断裂是最严重的并发症,重建后的关节功能不会太好。

11.4 血管神经并发症

膝关节置换术后动脉损伤是一种少见而严重的并发症。术前应详细检查患肢循环情况,发现问题请专科会诊。腓总神经损伤较为常见,主要与矫正固定的外翻和屈曲畸形有关。腓总神经损伤症状常出现在术后24h内。一旦发现,立即松解膝部包扎与固定,屈膝15°,以松弛腓总神经。有足下垂时,应使用支具固定。手术探查松解腓总神经效果不肯定。

11.5 假体周围骨折

以前倾向于非手术治疗,目前倾向于根据假体的类型、骨折的情况采取不同的手术方法治疗。

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