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经腹近端胃癌D2式胃大部切除术

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1 手术名称

经腹近端胃癌D2式胃大部切除术

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2 经腹近端胃癌D2式胃大部切除术的别名

经腹近端胃癌根2式胃大部切除术经腹近端胃癌R2式胃大部切除术;经腹近端胃癌根2式胃次全切除术

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3 分类

普通外科/胃、十二指肠手术/胃癌根治术

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4 ICD编码

43.5 02

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5 概述

经腹近端胃癌D2式胃大部切除术用于胃癌的治疗。 胃癌分为早期、进展期。早期胃癌是指癌灶仅局限在黏膜内或黏膜下层,尚未侵及浅肌层者。病变范围的大小,有无淋巴结转移,均不能作为判断早晚的标准,惟一的标准是侵犯的深度。进展期胃癌是与早期胃癌相对而言的。凡癌灶侵及肌层以上,不论大小或有无淋巴结转移,均属进展期胃癌。

按照淋巴结清除范围的不同,可将胃癌手术方式分为根1、根2和根3三类。根是指对胃本身癌灶的彻底切除。1、2、3是指对淋巴结清除的范围,即清除第1站、第2站或第3站淋巴结。根据原发癌灶所处部位的不同(胃窦部、胃体部和胃底部),应清除相应的第1站、第2站或第3站淋巴结所包括的范围亦有不同(表1.5.8.2-1)。

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6 适应

经腹近端胃癌D2式胃大部切除术适用于:

1.经胃镜和钡餐检查后确诊为癌者。

2.临床检查锁骨上无肿大之淋巴结,无腹水征,直肠指诊直肠膀胱子宫)窝未触及肿物者。

3.无严重心、肺、肝、肾功能不全,血清白蛋白在3.5g/L以上者。

4.术前B超CT检查无肝脏或肺部等远处转移者。

5.剖腹手术探查未发现肝转移,无腹膜弥漫性种植转移,肿瘤未侵犯胰腺肠系膜上动脉,无腹主动脉旁淋巴结转移者。

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7 禁忌症

1.临床已证实有远处转移,如锁骨上淋巴结转移,直肠指诊触及直肠膀胱(子宫)窝有肿物,B超、CT或胸片证实有肝或肺转移者。

2.剖腹探查发现腹壁已有弥漫性种植转移,肝脏有转移灶,肿瘤已侵犯胰腺实质或已累及肠系膜上动脉,盆腔已有肿物种植,腹主动脉旁已有淋巴结转移者。

出现上述现象的肿瘤已属不可能行根治性切除的范围,可酌情行姑息性手术,包括姑息性胃部分切除或胃空肠吻合术

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8 术前准备

1.纠正贫血、腹水和低蛋白血症。可酌情给输血血浆人血白蛋白,以及短期静脉营养,改善营养状况。

2.对伴有不全幽门梗阻者应禁食或仅进流质饮食,同时给予3~5d的洗胃。

3.术前常规进行肠道清洁准备。

4.术前1d常规进行上腹及周围皮肤清洁准备。

5.手术日晨放置鼻胃管

6.手术日晨静脉给予甲硝唑0.5g和抗生素

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9 麻醉体位

一般采用连续硬膜外阻滞麻醉。对老年、心血管有疾病的病人,宜采用气管插管全身麻醉

体位无特殊要求,均采用平卧位

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10 手术步骤

10.1 1.手术切口

以上腹正中由剑突向下绕脐左侧到脐下4cm为最常用的切口,可自由延伸,达到充分显露的要求。

10.2 2.剖腹探查

除上文中提及的以外,重点探查贲门食管处肿瘤的范围。若膈下食管受累不足2cm者,即可经腹切除;若膈下食管受累超过4cm者,经腹手术难以切尽,需考虑开胸手术。若脾门处淋巴结转移,脾胃韧带处有肿瘤受累者,需考虑同时切除脾及胰尾。

10.3 3.游离胃大弯侧

由横结肠中部上缘切开胃结肠韧带,向左离断大网膜,直至结肠脾曲,继续离断胃脾韧带(图1.5.8.2-1),直至贲门左侧。此处可用剪刀将食管及左侧之腹膜剪开,一般无血管,可不必用钳夹离断(图1.5.8.2-2)。

10.4 4.离断小网膜

由肝十二指肠韧带内侧剪开小网膜,勿切断胃左动脉,将小网膜尽量切除,上端至贲门右侧,用剪刀剪开食管前右侧之腹膜,使之与左侧相通(图1.5.8.2-3)。

10.5 5.离断胃体

在相当于胃大弯之无血管区远侧贴近胃壁离断两支胃网膜血管。在相对应之胃小弯处贴近胃壁,距肿瘤下缘6cm以上处切断胃左动脉向远之分支。用XF型缝合器在大弯侧钳夹并切断胃体(图1.5.8.2-4)。小弯侧用有齿血管钳钳夹后切断胃体(图1.5.8.2-5)。

10.6 6.处理胃左动脉

将离断之近端胃翻起牵向上方,助手用手将胰腺轻轻拉向另侧,显露胃左血管起始部(图1.5.8.2-6)。用剪刀剪开前后两叶腹膜,在胃左静脉及动脉根部分别游离此两血管,先结扎切断胃左静脉,用粗线结扎胃左动脉根部及远侧1cm处,再切断胃左动脉,其残留端加贯穿缝合一针(图1.5.8.2-7)。

10.7 7.离断食管

将近端胃翻起向头端牵拉,在膈肌角剪开附着之后腹膜,此处无重要血管,可锐性分离至食管后方,将食管左前及右后之迷走神经干切断,可将膈下之食管游离出6~8cm(图1.5.8.2-8)。让麻醉师将胃管退出到食管上部,用无创钳在贲门上5cm处钳夹食管(或用荷包缝合钳在贲门上3处钳夹食管),用气管钳或大直角钳夹食管远端后,将其离断(图1.5.8.2-9)。将切除之近端胃整个标本去除。在食管切端处做一荷包缝合(图1.5.8.2-10)。将合适之管状吻合器的抵针座插入食管腔,插入时应用两把组织钳钳夹食管切缘,另用一长平镊夹住食管正前侧,先将抵针座之一半圆斜行放入,后边转动边全部插入(图1.5.8.2-11),收紧并结扎荷包缝线(图1.5.8.2-12)。

10.8 8.远端胃与食管做吻合

将远端胃小弯侧之有齿血管钳去除,胃壁出血之血管均加以缝扎。在胃大弯侧形成之管状胃距末端4cm处前壁(或后壁)做一荷包缝合(图1.5.8.2-13)。在其正中将胃壁切开一小口,将吻合器抵针座之中心杆插入此小口,收紧并结扎荷包缝线(图1.5.8.2-14)。将管状吻合器的主体由胃小弯之切口插入,将抵针座之中心杆插入吻合器主体之中心。待中心杆与吻合器对位衔接后,转动吻合器尾部之螺旋,使胃与食管紧接。此时应用手检查胃与食管交接处一圈是否均光滑,无不规则的组织突出。打开保险,握紧切割吻合刀具,切割吻合一次完成转松螺旋,将吻合器主体连同中心杆抵针座一并(或分别)取出,检查证实有2个完整的组织环被切下(图1.5.8.2-15)。一般可不必再加固缝合,将胃管放下,末端5cm留在胃腔内,用3-0不吸收线分两层间断内翻缝合胃小弯处切口,吻合结束(图1.5.8.2-16)。

10.9 9.放置引流

在吻合口左侧膈下放置香烟及乳胶引流管各1根,由左肋缘下另做戳口引出(图1.5.8.2-17)。

10.10 10.关闭腹部切口与远端胃次全切除术同。

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11 术后处理

经腹近端胃癌D2式胃大部切除术术后做如下处理:

1.保持胃管通畅,持续引流,一般在术后48~72h排气后可拔除。

2.适量给予抗生素,防止切口感染,术后3~5d无感染迹象者即可停用。

3.根据引流液的多少,定时更换敷料,保持局部清洁。香烟引流可在术后48h拔除,乳胶引流管则视引流量而定,一般在术后1周内拔除。

4.术后早期需用静脉维持营养,在拔除胃管后可开始口服清淡的流质饮食。后改为流质至半流质饮食。一般在术后5~7d即可进半流质饮食。

5.抗肿瘤治疗  在术后第1、2、3d可经静脉输入氟尿嘧啶或其他化疗药物,开始饮食后可改为口服抗癌药物。

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12 并发症

12.1 1.术后吻合口漏

患者术前已有幽门梗阻,长期进食不足,营养状况低下,手术操作时吻合口有较大张力,缝合不够确切,术后可能出现吻合口漏。一般在术后5~7d出现。如腹腔引流管尚未拔除,可由引流管处流出胃肠内容物,有局限的腹膜炎现象,吞服亚甲蓝可进一步证实。一旦出现吻合口漏,应禁食,将腹腔引流管改为双套管冲洗吸引,用全肠外营养支持治疗。绝大多数病例的漏经上述治疗后可在3~4周内愈合。

12.2 2.切口感染

本手术为污染手术,若术中对切口防护不够完善,在实施胃肠吻合过程中有胃肠液外溢,就可能发生切口感染。一般在术后1周左右出现。多数是在皮下层的感染,应将有感染部位的切口敞开,充分引流。

12.3 3.腹腔内残留感染

若手术后放置的引流管引流不畅,或引流管拔除过早,使部分渗液积存于局部,有可能导致腹腔局部感染。表现为体温升高,白细胞总数及中性粒细胞比例升高,可有或无局限的腹痛或腹部压痛,一般较难确诊。多次用B超扫描腹部,可能发现局部有积液的暗区。一旦确诊,可通过B超引导穿刺证实后加以引流。

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