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结核性心包炎

1 拼音

jié hé xìng xīn bāo yán

2 英文参考

tuberculous pericarditis

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3 概述

国外报道心包炎以非特异性居首位,国内以结核居多。急性心包炎中有4%~7%为结核性的,有7%会发生心包填塞,其中又有6%~7%的病例发展为缩窄性心包炎。我国结核性心包炎在心包疾病中占有重要位置,占心包疾病的21.3%~35.8%。目前全世界结核病的发病有升高趋势,人类免疫缺陷病毒(HIV)传播是主要原因之一。结核性心包炎在临床上并非罕见,多见于学龄儿童,结核性心包炎可分为渗出性及缩窄性两型。

结核性心包炎通常由气管支气管周围及纵隔淋巴结核直接蔓延而来,或者由原发肺结核胸膜结核感染血源性播散,少见的心包受累是远隔的泌尿系统结核骨结核血行播散而致。结核性心包炎早期为纤维素性和(或)血性心包炎,继以心包积液,随后心包肥厚,可转为亚急性期或慢性期,部分发展为心包缩窄。该病在我国心包炎中仍占第1位。

结核性心包炎多数有发热、食欲不好、无力等全身中毒症状。早期症状主要为疼痛,痛多位于胸骨下,可为锐痛、钝痛或胸部紧迫感,有时痛可放射到颈、肩、臂及上腹部,在吸气、咳嗽或胸部运动时加剧。呼吸困难干咳、呢逆、声音嘶哑及下肢水肿等。体征方面常见心脏中等度以上增大,心尖搏动减弱,心音遥远、奔马律,肝脏增大、腹水、下肢浮肿、颈静脉怒张、奇脉、脉压变小,颈静脉吸气时扩张,肝-颈静脉回流阳性

结核性心包炎常见的并发症有心脏压塞、心源性肝硬化等。

结核性心包炎的早期治疗对于预后的关系重大,一旦诊断明确,应采取三联抗结核治疗和手术切除心包。急性期时应卧床休息,保证充分营养。抗结核治疗原则同活动性肺结核。心包大量积液影响呼吸及心脏功能时应行心包穿刺抽液。至于缩窄性心包炎一经确诊后,应施行手术治疗。

早期发现、早期治疗是改善结核性心包炎预后的关键,在临床上倾向于结核性心包炎诊断时,应一面开始抗结核治疗,一面等待其他检查结果最后证实诊断。预后以渗出性心包炎较好,尤以早期诊疗者为佳。北京儿童医院的30例渗出性心包炎中共死亡2例,均为就诊过晚,1例合并结核性胸膜炎腹膜炎,1例合并双侧胸膜炎及纵隔积液。缩窄性心包炎预后较差。及时手术治疗可使预后改善,许多病人可以治愈。如手术过晚,心肌易受严重损害,则效果差。

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4 疾病名称

结核性心包炎

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5 英文名称

tuberculous pericarditis

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6 分类

心血管内科 > 心包炎及心包疾病

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7 ICD

I32.0﹡

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8 流行病学

一般认为结核性心包炎男性多于女性,但Strang等的大样本前瞻性研究中性别差异正好相反。此病可出现于任何年龄,欧洲人发病年龄大于亚洲人。研究表明,结核病患者中约4%引起急性心包炎,其中7%发生心脏压塞,6%发展成心包缩窄。

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9 结核性心包炎的病因

结核杆菌有4型:人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强,除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外,对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。湿热对结核菌的杀菌力较强,在65℃ 30min,70℃ 10min,80℃ 5min即可杀死。干热杀菌力较差,干热100℃需20min以上才能杀死,因此干热杀菌,温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死,而紫外线仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。痰液内的结核菌如用5%的石炭酸苯酚)或20%漂白粉消毒,则需24h方能生效。

结核性心包炎患者多通过肺门、纵隔、支气管、胸骨等处直接蔓延,也可通过血行途径将病菌播散至心包,常是急性起病,亚急性发展。急性期心包纤维蛋白沉积伴有浆液血性渗出主要含有白细胞,1~2周后以淋巴细胞为主,蛋白浓度超过2.5g/dl。结核性心包积液的产生可能由于对结核杆菌蛋白的高敏反应

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10 病机

结核性心包炎的发生多有胸腔内淋巴结核、胸膜或腹膜结核病,经过淋巴逆流或直接蔓延而来,也可由心包附近的干酪液化淋巴结直接破溃入心包腔,或由全身血行播散所致。

结核性心包炎的病理过程包括4个时期:干性、渗出、吸收和缩窄。临床常见渗出和缩窄2个时期。渗出性心包炎可为全身性多发性浆膜炎的一部分,它反映了机体对结核菌的高敏反应,心包腔内积聚多少不等的浆液纤维性渗出液,心包膜表面可见散在的粟粒结核病灶或干酪样变,心包膜肿胀,覆以纤维素,失去光泽。病程顺利时,渗出液和纤维素吸收后心包膜可完全恢复正常。如渗出液吸收而纤维素机化,结缔组织增生致使心包膜增厚且广泛粘连,可引起心包腔闭塞,甚至胸膜胸壁相粘连,临床上称为缩窄性心包炎或匹克(Pick)病。心包膜增厚程度不等,严重病例心包膜可达2cm,偶见心包膜钙化。

病理改变:结核性心包炎早期病理改变是心包呈弥散性纤维蛋白沉积形成肉芽肿,同时存在活动的抗酸杆菌,随后产生心包积液。目前认为,心包渗出可能与抗肌膜抗体介导的细胞免疫有关。积液可以是浆液纤维蛋白性或浆液血性,蛋白含量超过2.5g/dl,早期以多形核白细胞增多为主,晚期以淋巴细胞、单核细胞浆细胞为主。结核性心包炎心包渗液量大,但生成速度缓慢,一般不引起急性血流动力学并发症,如急性心脏压塞。渗液吸收后,由于结缔组织增生,结节与干酪样块状物的存在而使心包增厚,钙盐沉着,脏层与壁层粘连,形成厚的纤维外壳,即缩窄性心包炎。未经治疗的结核性心包炎几乎全部发展为缩窄性心包炎,经过系统抗结核治疗的病人近半数可发展为缩窄性心包炎。

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11 结核性心包炎的临床表现

结核性心包炎患者多为年轻人,男性多见,起病缓慢,主要是非特异性全身症状,常有发热、胸痛心悸、咳嗽、呼吸困难、食欲减退、消瘦乏力盗汗等。常出现在心包渗液阶段或晚期缩窄性心包炎阶段。胸痛较急性病毒性或非特异性心肌炎为轻,若合并有肺结核可有咳嗽及咯血

结核性心包炎的体征主要有:心动过速、心界扩大、心音遥远、偶有心包摩擦音、40%~50%并胸腔积液、大量者可致心脏压塞,可出现颈静脉怒张、奇脉、肝脏肿大、端坐呼吸、下肢水肿等。国外有一组资料报告88例结核性心包炎,88%有颈静脉怒张,95%有肝大,73%有腹水,18%有心包摩擦音,半数病例胸部X线示心影扩大及胸腔积液。

结核性心包炎发展为慢性缩窄性心包炎时无发热、盗汗等症状,而突出表现为颈静脉怒张、低血压及脉压小、腹部膨胀、腹水及水肿等。

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12 结核性心包炎的并发症

结核性心包炎常见的并发症有心脏压塞、心源性肝硬化等。

12.1 心脏压塞

结核性心包炎心包渗液量大,但生成速度缓慢,一般不引起急性血流动力学并发症,如急性心包压塞。但可有慢性心包压塞的症状和体征。多为低压性压塞。

12.2 心源性肝硬化

心源性肝硬化由于慢性心包缩窄,肥厚、僵硬的心包限制心室的充盈,使右室舒张压和右房压上升,肝静脉回流受阻,肝内血窦扩张及淤血,压迫邻近的肝细胞,促进肝细胞萎缩及加速纤维组织增生。另外,肝窦通透性增加,高蛋白的液体渗入Disse腔,肝窦旁水肿,阻碍营养物质从血浆向肝细胞内弥散,加重肝损害。最终形成心源性肝硬化。

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13 实验室检查

13.1 结核菌素试验

结核菌素试验阳性及身体其他部位结核病灶的存在有助于诊断。25%结核性心包炎病人结核菌素试验阴性

13.2 心包穿刺液检查

与结核性胸膜炎渗出液相似,可有血性心包积液。确诊靠心包积液中找到结核菌,但阳性率低,20%~50%病例结核杆菌培养阳性。心包液中腺苷脱氨酶ADA明显增高(正常<45U/L)有助于诊断。

13.3 心包活检

心包活检可见干酪样肉芽组织,阳性率50%~75%。

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14 辅助检查

14.1 X线检查

对确定心包积液甚为重要,积液>300~500ml时透视下心影扩大成梨形或烧瓶状,原有的弧形消失,心脏搏动减弱或消失。仰卧时心底部阴影增宽,呈球形。主动脉变小而上腔静脉变宽。计波摄影有助于诊断。

14.2 心电图检查

(1)S-T段抬高:早期(数小时至数天)除aVR、V1的S-T段下降外,其他导联S-T段抬高,以V5、V6明显,弓背向下,以后逐渐下降,回到等电位线。

(2)T波改变:早期T波直立,当S-T段回到基线时,T波逐渐平坦或倒置。在炎症消退后(数周至数月内),T波逐渐恢复正常。如转为慢性,T波倒置可长期存在。

(3)可见QRS综合波呈低电压。

(4)窦性心动过速

(5)大量心包积液可引起P、QRS和T波的电交替。并可出现右束支传导阻滞

14.3 超声心动图检查

超声心动图检查可探测出15ml积液。可见在左心室后壁与后心包之间有一无回声的液性暗区;同样,在右心室前壁与胸壁之间也可有此种暗区存在。

14.4 同位素扫描

静脉注射131I标记的清蛋白或静脉注射99mTc进行心脏扫描,与X线片的心脏阴影相比较,可确定有无渗液存在。

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15 结核性心包炎的诊断

结核性心包炎的早期诊断甚为重要。凡患者有不明原因发热、大量心包积液、尤其是血性渗液应首先想到结核性心包炎。值得注意的是,结核性心包炎也可能在肺结核治疗过程中发生。对于结核性心包炎的确切诊断靠细菌学明确很困难,因为心包渗液中细菌生长率很低,不易被染色或显微镜查到,而且获得抗酸杆菌培养费时长,阳性率也低。如果在疾病的早期阶段,能从心包积液或心包活检标本中找到抗酸杆菌,可以确定诊断。应该强调,受活检取材部位的局限性,阴性心包活检也不能除外结核性心包炎;另外,若在肉芽肿或干酪样物质中没有见到抗酸杆菌,不能做出结核性心包炎的肯定诊断,因为这些物质也可能在慢性风湿性或类肉瘤性心包病变中见到。对于有心脏压塞症状或病程至少在1周以上的心包积液者应行心包穿刺术,对病人的痰和胃吸出物标本应检查结核菌。在下列情况下可实行外科心包活检:①缓解心脏压塞;②住院3周以上病因诊断未明,或盲目抗结核治疗5周以上仍有发热和心包积液者。在不知原因的急性心包炎病人,实验室检查应该包括结核菌素皮肤试验,也应指出,单独结核菌素皮肤试验阴性不能否定结核性心包炎,因为在结核病患者中,约30%可无反应而表现为阴性。心包积液的腺苷脱氨酶活性(adenosine deaminase activity;ADA)升高(正常<45U/L)有助于结核性心包炎诊断。因此,在临床上对结核性心包炎作推断性诊断是必要的,但需仔细鉴别,一方面不应忽视病症严重的结核病人,另一方面亦不要把非结核积液病人置于长期多种抗结核药物治疗中去。

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16 鉴别诊断

在心前区听得心包摩擦音,则心包炎的诊断即可确立。在可能并发心包炎的疾病过程中,如出现胸痛、呼吸困难、心动过速和原因不明的体循环静脉淤血或心影扩大,应考虑为心包炎伴有渗液的可能。渗液性心包炎与其他原因引起的心脏扩大的鉴别常发生困难。颈静脉扩张而伴有奇脉、心尖搏动微弱、心音弱、无瓣膜杂音、有舒张早期额外音;X线检查或心脏计波摄影示心脏正常轮廓消失、搏动微弱;心电图示低电压、ST-T的改变而QT间期不延长等有利于前者的诊断。进一步可作超声波检查、放射性核素检查和磁共振显像等,心包穿刺和心包活检则有助于确诊。非特异性心包炎的剧烈疼痛酷似急性心肌梗死,但前者起病前常有上呼吸道感染史,疼痛因呼吸、咳嗽或体位改变而明显加剧,早期出现心包摩擦音,以及血清谷草转移酶乳酸脱氢酶和肌酸磷酸激酶正常,心电图无异常Q波;后者发病年龄较大,常有心绞痛心肌梗死的病史,心包摩擦音出现于起病后3~4天,心电图有异常Q波、弓背向上的ST段抬高和T波倒置等改变,常有严重的心律失常传导阻滞。如急性心包炎的疼痛主要在腹部,可能被误诊急腹症,详细的病史询问和体格检查可以避免误诊。不同病因的心包炎临床表现有所不同,治疗亦不同。因此,急性心包炎诊断确立后,尚需进一步明确其病因,为治疗提供方向,4种常见的急性心包炎的鉴别诊断如表1。

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17 结核性心包炎的治疗

结核性心包炎的早期治疗对于预后的关系重大,一旦诊断明确,采取以下治疗方法

17.1 抗结核治疗

三联抗结核化疗:异烟肼300mg/d,利福平600mg/d与链霉素1g/d或乙胺丁醇15mg/(kg·d),治疗9个月可以达到满意疗效。在临床上倾向于结核性心包炎诊断时,也应一面开始抗结核治疗,一面等待其他检查结果最后证实诊断。

抗结核治疗中仍有心包渗出或心包炎复发,可加用肾上腺皮质激素,如泼尼松强的松)40~60mg/d。可减少心包穿刺次数、减低病死率,但不能减少缩窄性心包炎的发生。

17.2 外科治疗

心包缩窄、心脏压塞或渗出缩窄心包炎均是手术切除心包的指征,争取及早进行。

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18 预后

结核性心包炎的发生率与结核病在当地的流行状况是一致的。在发展中国家,结核病迄今仍是主要的公共卫生和健康问题,也是心包炎的最常见类型,但在西方国家中结核性心包炎仅占5%。近年来世界范围内人类免疫缺陷病毒(HIV)的流行直接导致了结核性心包炎发生率升高。据报道,西方国家的结核性心包炎患者67%~92%血清HIV阳性。结核性心包炎临床上首先为纤维素性和(或)血性心包炎,继以心包积液,但大量积液不多见。个别可出现心包填塞,亦可心包增厚后转为亚急性期或慢性期。尽管采用适当的抗结核药物甚至糖皮质激素,仍有相当部分(30%~60%)结核性心包炎患者发展为心包缩窄。心包缩窄多在诊断后2年内发生,个别病例可短至2个月。少数结核性心包炎表现为短暂性心包缩窄,预后较好。虽然抗结核治疗对合并HIV的结核性心包炎短期内同样有效,但该组患者预后极差。

积极控制结核的流行能显著减少结核性心包炎的发病率。

早期发现、早期治疗是改善结核性心包炎预后的关键,在临床上倾向于结核性心包炎诊断时,应一面开始抗结核治疗,一面等待其他检查结果最后证实诊断。

预后以渗出性心包炎较好,尤以早期诊疗者为佳。北京儿童医院的30例渗出性心包炎中共死亡2例,均为就诊过晚,1例合并结核性胸膜炎及腹膜炎,1例合并双侧胸膜炎及纵隔积液。

缩窄性心包炎预后较差。及时手术治疗可使预后改善,许多病人可以治愈。如手术过晚,心肌易受严重损害,则效果差。

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19 结核性心包炎的预防

19.1 控制传染源,减少传染机会

结核菌涂片阳性病人是结核主要传染源,早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人,是预防结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核,其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检,及时发现和隔离传染源,能有效地减少感染结核的机会。

19.2 普及卡介苗接种

实践证明,接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明,故又称B.C.G,我国规定新生儿期接种卡介苗,按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端,皮内注射,剂量为0.05mg/次。划痕法现已很少采用。卫生部1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗复种计划。但必要时,对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。

接种卡介苗禁忌证:阳性结素反应;湿疹皮肤病患者;急性传染病恢复期(1个月);先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

19.3 预防性化疗

主要用于下列对象:

(1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。

(2)与开放性肺结核病人(多系家庭成员)密切接触者。

(3)结素试验新近由阴性转为阳性者。

(4)结素试验呈强阳性反应者。

(5)结素试验阳性需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。

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20 相关药品

苯酚、腺苷、异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、泼尼松

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