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会阴弧形切口肛门成形术

1 拼音

huì yīn hú xíng qiē kǒu gāng mén chéng xíng shù

2 英文参考

perineal minimal mobilization proctoplasty

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3 手术名称

会阴弧形切口肛门成形术

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4 会阴弧形切口肛门成形术的别名

会阴弧形切口直肠成形术;perineal minimal mobilization anoplasty

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5 分类

小儿外科/直肠肛管疾病的手术/先天性直肠肛门畸形的手术/低位直肠肛门畸形的手术

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6 ICD编码

49.7908

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7 概述

会阴弧形切口肛门成形术用于低位直肠肛门畸形的手术治疗。 先天性直肠肛门畸形先天消化道畸形的首位。因畸形的类别繁多,同时常合并其他系统的畸形,因此治疗比较复杂,病死率也较高。早年的手术因对控制排便解剖不甚了解,手术效果欠佳,术后常遗留排便功能障碍。近年来因对直肠肛门解剖学研究取得较大进展,加之对于不同类型的畸形选择适当的手术年龄和不同的手术方式,尽量使重建的肛门接近正常的解剖和生理。对于手术技巧又有不断的更新,其结果明显改善了手术效果。与此同时,由于整个小儿外科技术的进步和新生儿外科的进展,使治愈率得到了进一步的提高。

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8 适应

会阴弧形切口肛门成形术适用于中低位肛门闭锁。术前一般先行乙状结肠造口。该术式的特点是会阴部弧形切口增加了显露,便于术中对肛门外括约肌的利用(图12.14.1.1.5-1A、B)。

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9 术前准备

1.术前应确定直肠盲端的位置,判定属于哪种畸形。①摄倒立位骨盆X线侧位片:新生儿吞咽空气抵达直肠须经12h以上,故摄片宜在生后12~24h进行,倒置时间2min以上。肛门隐窝处置铅字做标志。摄片时选择病儿吸气的一瞬间进行。摄片时应注意X线投照角度,一般应与胶片垂直,照射点为耻骨联合,以便能清楚显示重要的解剖标志。这一检查结果往往比直肠盲端实际的位置要高一些,主要因为直肠盲端充满黏稠的胎便,有时气体不易到达顶点,另外病儿哭闹,肛提肌收缩幅度较大,有时可压迫直肠盲端回缩。②近年来应用B超CT磁共振成像MRI)对确定盲端位置及术前估评括约肌的状态很有帮助。③也有人主张用穿刺抽吸法确定直肠盲端的位置。具体方法是用一粗针头由肛门隐窝处刺入,边进针边抽吸,一旦抽出胎便时,针头所在的深度即为直肠盲端与皮肤的距离。穿刺时应注意进针角度从肛门垂直线向前倾斜5°~10°,防止穿刺针进入过深和进针过猛而刺入膀胱或腹腔其他脏器。

2.进行全面查体,判定是否有其他系统畸形存在,尤应注意有否先天性心脏病食管闭锁膈疝等直接威胁病儿生命先天性畸形

3.术前应保留尿管,以作为术中分离直肠时的标志,防止游离直肠时损伤尿道

4.术前输液,纠正水电解质紊乱。对无消化道梗阻症状呕吐者,可以不必输液。

5.放置胃肠减压管。

6.预防性应用抗生素。同时给予维生素K1110mg,肌内注射,2/d,以改善凝血功能。

7.合并瘘管或已做结肠造口者,术前应清洁洗肠,以便除去全部粪便,术前12h可用1%新霉素溶液甲硝唑溶液注入盲端。

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10 麻醉体位

基础麻醉或加用骶管麻醉,或用采用全麻气管内插管以保证术中充分的供氧。俯卧位侧卧位

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11 手术步骤

1.切口  取截石位,在会阴部做横向弧形切口,弧度向前,俾使切口顶端位于耻骨的后方,切口两端位于坐骨结节一水平(图12.14.1.1.5-2)。

2.切开皮肤及皮下组织,钝性分离。以血管钳钳夹外括约肌皮下纤维。该肌系组成会阴体的一部分。将皮瓣向后方反转,此时用血管钳在尿道后方向深部行钝性分离,即可显露耻骨直肠肌和直肠盲端(图12.14.1.1.5-3A、B)。

3.于腹部乙状结肠造口向远端结肠放置一个金属扩张器达直肠盲端。在扩张器指引下,小心分离直肠盲端周围的组织,使远端游离。在导尿管及扩张器的引导下小心分离尿道,然后在直肠盲端做两根支持线,纵行切开直肠盲端,如直肠盲端扩张明显时,为了便于拖出,有时需要做尾状整形(图12.14.1.1.5-4A、B)。

4.皮瓣复位,于肛门的隐窝处做“十”字形切口,应注意一般肛隐窝处的皮肤,其皱褶往往较真正的肛门位置靠前,故做切口时适当向后方错位约1cm即可(图12.14.1.1.5-5A)。将“十”字切口切至皮下,切口的正中可见外括约肌皮下环。此时以止血钳小心从该肌环中间分开,经此孔将直肠盲端拖出(图12.14.1.1.5-5B、C)。肠管肌层与外括约肌皮下环间断固定数针,最后将肠管全层与皮肤做间断缝合。有直肠尿道瘘时,予以修补,修补后留置导尿管1周(图12.14.1.1.5-5D、E)。

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12 中注意要点

1.术前应留置导尿管,术中随时触摸导尿管,借以了解尿道的位置,以防损伤尿道,因为直肠与尿道之间仅有约0.8cm左右的距离,稍不留心就有切断尿道的可能。术中在直肠尿道间结扎止血时,也应靠近直肠,防止因缝合及结扎所致的尿道狭窄。在女婴,阴道内置入一根硬肛管,以防术中游离直肠盲端时撕破阴道。

2.低位肛门闭锁,直肠盲端已穿过肛提肌,只是盲端的窦道有时在外括约肌皮下环之外,因此术中应仔细分离,务必将直肠盲端从外括约肌中间拖出。分离直肠盲端时,防止粗暴操作,以防损伤肌肉复合体,术后并发肛门失禁

3.在直肠拖出过程中,应将直肠游离得足够长,以防张力过大导致术后直肠回缩。必要时术中可切开直肠固有筋膜,可有效延长直肠的长度。

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13 术后处理

会阴弧形切口肛门成形术术后做如下处理:

1.术后保持肛门手术野的清洁,随时清除粪便及分泌物。必要时可留置肛管3~4d,可帮助排气及排稀便,减少伤口的污染

2.术后进少渣饮食,必要时服用缓溶剂,保持大便通畅,防止便秘

3.术后应用抗生素1周,以预防感染

4.术后2周起开始扩肛,一般以专用金属扩肛器(或其他材料制成的扩肛器)扩肛。开始时每日1次,出院前教会家长进行扩肛的技术,讲清扩肛要领及扩肛的时间。一般扩肛应持续6个月~1年。扩肛时手法要轻柔,防止粗暴。我们曾遇到过2例因家长扩肛粗暴,手法不对而并发直肠及尿道损伤继发性直肠尿道瘘。也遇到过数十例因未坚持扩肛所致肛门狭窄等并发症的病例。

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14 并发症

14.1 1.肛门狭窄

为常见的并发症。部分原因系肛门成形术后局部伤口感染、裂开,而后形成瘢痕,如未能坚持扩肛则发生率更高。此外如果直肠拖出后张力过大,术后直肠回缩,伤口裂开,致使肛门发生严重狭窄。

轻微狭窄时,可以进行扩张治疗;但遇严重狭窄,扩肛无效时,可行局部“Z”字改形手术或行瘢痕部分切除,皮瓣插入手术;如直肠盲端严重回缩时,可择期行骶会阴肛门成形术

14.2 2.肛门失禁

多由于术中解剖关系不清,操作中损伤了肌肉复合体引起。也可能继发于肛门狭窄导致狭窄失禁。括约肌损伤所致失禁可行骶会阴肛门括约肌成形术,或行其他外括约肌替代性手术。如系肛门狭窄引起,可行局部瘢痕切除、肛门成形术。

14.3 3.直肠黏膜外翻

肛门口径过大或黏膜保留过长时,均可并发此症。外翻的黏膜分泌黏液污染内裤,常因摩擦而发生出血溃疡。出现这一并发症时,可待病儿稍长大时再次手术切除外翻的黏膜,如系肛门口径不合适(或大或过小),应行肛门成形术。

14.4 4.直肠周围感染

术中有粪便外溢,污染手术野,或因术中止血不彻底,形成积血,造成感染。术后引流不畅也是造成感染的因素。术后应常规应用抗生素预防感染发生,如已有感染,除加大抗生素用量外,必要时及时引流。

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