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后尿道损伤

1 拼音

hòu niào dào sǔn shāng

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2 疾病分类

泌尿外科

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3 疾病概述

尿道损伤前尿道损伤多由骑跨伤引起;后尿道损伤往往为骨盆骨折所致,并可伴有膀胱直肠等脏器损伤。由于有致密耻骨前列腺韧带将前列腺固定于耻骨,而膜部尿道在穿过尿生殖隔时被固定于坐骨耻骨支之间。典型的后尿道损伤常位于前列腺尖部。如骨折后移程度轻,尿道可为不完全性断裂,严重者可为完全性断裂,后尿道破裂可发生于尿道前列腺部或膀胱颈部。后尿道损伤如处理不当会增加并发症的发生,常见的并发症为尿道狭窄尿失禁阳痿等。

目前对于后尿道损伤的处理仍存在着许多争论,有的主张早期修复,有的主张初期只行耻骨上膀胱造瘘术,以后择期行尿道修复术。其优缺点如下,只在耻骨上行膀胱造痿,无骨盆及尿道内操作或导尿管的插入,对于那些创伤严重、设备条件差,或有危重的合并伤者较适合。此方法可明显降低并发症的发生。有报道骨盆骨折伴后尿道损伤者,一期尿道修复者77%发生尿道狭窄,32%有阳痿,22%产生尿失禁,而采取二期尿道修复者则未发生上述并发症。而采用其他方法治疗(如牵引治疗)阳痿的发生率更高,为40%一55%。所以对于后尿道损伤并发的阳痿,不但与损伤的程度有关,与损伤后的处理方法关系更为密切。故在临床上一定要详细观察损伤的情况,及时处理以减少并发症。

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4 疾病描述

尿道损伤分为开放性与闭合性两类。开放性损伤多因弹片、锐器伤所致,常伴有阴囊阴茎会阴部贯通伤。闭合性损伤为挫伤撕裂伤、或尿道腔内器械直接损伤。尿道损伤多见于男性。在解剖上男性尿道以尿生殖膈为界,分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎部.后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部的损伤为多见。男性尿道损伤是泌尿科常见的急症,早期处理不当.常产生尿道狭窄、尿瘘等并发症。

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5 症状体征

1.尿道出血 外伤后,即使不排尿时也可见尿道外口滴血。尿液可为血尿

2.疼痛 受损伤处疼痛,有时可放射到尿道外口,尤以排尿时为剧烈。

3.排尿困难 尿道挫裂伤时因疼痛而致括约肌痉挛,发生排尿困难。尿道完全断裂时,则可发生尿潴留。

4.局部血肿 尿道骑跨伤常发生会阴部、阴囊处肿胀、瘀斑及蝶形血肿。

5.尿外渗 尿道断裂后,用力排尿时,尿液可从裂口处渗入周围组织,形成尿外渗。尿外渗、血肿并发感染,则出现脓毒症,如开放性损伤,则尿液可从皮肤肠道阴道创口流出,最终形成尿瘘。

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6 疾病病因

尿道损伤分为开放性与闭合性两类。开放性损伤多因弹片、锐器伤所致,常伴有阴囊、阴茎、会阴部贯通伤。闭合性损伤为挫伤或撕裂伤、或尿道腔内器械直接损伤。

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7 病理生理

男性前尿道损伤多发生于球部,这段尿道固定在会阴部。会阴部骑跨伤时,将尿道挤向耻骨联合下方,引起尿道球部损伤。此类损伤可有挫伤、裂伤或完全断裂。尿道挫伤时仅有水肿和出血,可以自愈。尿道裂伤引起尿道周围血肿和尿外渗,愈合后引起瘢痕性尿道狭窄;尿道完全断裂使断端退缩、分离,血肿较大,发生尿潴留,用力排尿则发生尿外渗。 尿道球部损伤时.血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋,使会阴、阴囊、阴茎肿胀.有时向上扩展至腹壁。因为会阴浅筋膜的远侧附着于腹股沟部,近侧与腹壁浅筋膜深层相连续,后方附着于尿生殖膈,尿液不会外渗到两侧股部。尿道阴茎部损伤时,如阴茎筋膜完整,血液及尿液渗入局限于阴茎筋膜内,表现为阴茎肿胀;如阴茎筋膜亦破裂,尿外渗范围扩大,与尿道球部损伤相同。尿道损伤合并尿外渗,若不及时处理或处理不当,会发生广泛皮肤、皮下组织坏死、感染和脓毒症。

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8 诊断检查

1.病史与体检 大多有会阴部骑跨伤史,一些病人因尿道器械检查致伤,根据典型症状及血肿、尿外渗分布,诊断并不困难。

2.导尿 导尿可以检查尿道是否连续、完整。在严格无菌操作下,如能顺利插入导尿管,则说明尿道连续而完整。一旦插入导尿管.应留置导尿1周以引流尿液并支撑尿道。如一次插入困难,不应勉强反复试插.以免加重创伤和导致感染。

3.X线检查 尿道造影可显示尿道损伤部位及程度,尿道断裂可有造影剂外渗,尿道挫伤则无外渗征象。

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9 治疗方案

1.紧急处理 尿道球海绵体严重出血可致休克,应立即压迫会阴部止血,采取抗体克措施,尽早施行手术治疗。

2.尿道挫伤及轻度裂伤 症状较轻,尿道连续性存在,一般不需特殊治疗,尿道损伤处可自愈。用抗生素预防感染,井鼓励患者多饮水稀释尿液,减少刺激。必要时插入导尿管引流l周。

3.尿道裂伤 插入导尿管引流1周。如导尿失败,应即行经会阴尿道修补,并留置导尿管2-3周。病情严重者,应施行耻骨上膀胱造瘘术。

4.尿道断裂 应即时施行经会阴尿道修补术或断端吻合术,留置导尿管1-3周。 尿道断裂严重者,会阴或阴囊形成大血肿,可作膀胱造瘘术。也有经会阴切口清除血肿,再作尿道断端吻合术,但是必须慎重而仔细止血。

5.并发症处理

(1)尿外渗:在尿外渗区作多个皮肤切口引流外渗尿液,切口应深达浅筋膜以下.并作耻骨上膀耽造瘘。3个月后再修补尿道。

(2)尿道狭窄:尿道损伤病人拔除导尿管后,需定期作尿道扩张术。对晚期发生的尿道狭窄,可用腔内技术经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织,或经会阴部切口行尿道吻合术。若有尿瘘时.要切除或者搔刮瘘管

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10 预后及预防

避免外伤因素及医源性损伤。

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11 特别提示

11.1 术后护理

1、术后让病人树立起自行排尿的信心,尤其在第一次自行排尿前的心理护理及心理治疗,可以减少患者的功能性排尿困难与功能性阳萎的发生。由于留置导尿管时间较长,术后导尿管的护理也很重要,尤其要清洁尿道外口的血迹及分泌物,预防感染。解除牵引后将导尿管固定于大腿上方近腹股沟处,避免由于导尿管压迫引起阴囊根部尿道狭窄。

2、尿道会师术后导尿管留置的时间对预防尿道狭窄是很重要的,过早拔除导尿管,尿道狭窄的发生率较高。在严格控制感染情况下,导尿管以留置时间较长为宜,创伤严重者可留置6~10周。患者术后3周出院,留置导尿管3个月拔除。

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