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横产式

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1 概述

横位难产(transverselie)为不正胎位之一种。胎体纵轴与母体纵轴交叉成直角或垂直;有时胎体纵轴与母体纵轴不完全垂直而成一锐角或斜位,称为斜位。胎体横卧于骨盆入口的上面,先露部为肩,胎头在母体的一侧,而臀在另一侧,可能是暂时的,最后转成为纵位或横位。横位难产胎肩位于骨盆入口,胎头与臀各居一侧髂凹。所以胎肩先露也称肩先露。按胎肩胛位居母体的前、后力和胎头居于母体左、右侧,称为左肩前、左肩后或右肩前、右肩后4种。

妊娠30 周前,臀先露多能自行转为头先露,无须处理。若妊娠30 周后仍为臀先露,应积极予以纠正。足月横产不能阴道分娩,对母儿生命威胁很大,应早诊断,早处理,可做选择性剖宫产手术。

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2 疾病名称

横产式

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3 横产式的别名

shoulder presentation;transverselie;横位难产;肩先露

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4 分类

产科 > 分娩异常 > 胎位异常

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5 ICD

O64.8

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6 流行病学

过去国内外资料报道差异很大。目前国内外报道横位难产已经很少。天津市中心妇产科医院难产收治比较集中,每年住院分娩6000~8000人次,只见到横位难产1~2例,忽略性横位已经罕见,几乎绝迹,横位难产对母儿是最不利的胎位。

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7 横产式的病因

1.经产妇腹壁过度松弛,羊水过多

2.未足月胎儿,尚未转为头先露。

3.子宫畸形肿瘤、骨盆狭窄、前置胎盘等阻碍胎体纵轴与母体平行和胎头衔接。

4.胎头圆而不能固定,入盆受阻,子宫非椭圆形者,如骨盆狭窄、盆腔肿瘤、羊水过多、腹壁松弛、多胎妊娠、子宫畸形、双子宫早产、前置胎盘或子宫下段后壁胎盘等因所致。

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8 病机

横位难产分娩,因先露部高浮于盆口,致胎膜早破,宫缩微弱,有时伴有脐带脱出,致使胎儿死亡。有时羊水流出后,宫缩逐渐减弱到停止,经过一段时间后,子宫收缩又变为强烈,在强烈的子宫收缩时能使胎肩挤入骨盆内,或胎臂脱垂,胎体合褶成U形,肩与背下降,或胎颈拉长,但胎头与胎体被阻滞于骨盆入口的上方。此时即成为忽略性横位或嵌顿性横位。若胎儿小已浸软,骨盆大而宫缩强,可将胎儿娩出。在1811年Douglas描述横位自然娩出法时说:胎儿小而软,且易变形,骨盆大而宫缩强,偶尔可以先有手臂脱出(图1)。胎头被阻滞在骨盆上口,在强的宫缩下,胎颈伸长而贴附于骨盆前上边缘,胸腹和臂相继沿骨盆后部下降而娩出(图2),胎儿下肢也随之娩出,上肢与头最后自然娩出(图3、4)。这种横位难产的分娩机转,称之为Douglas自然排出分娩法。其结果胎儿必死,产妇遭受致命的产道损伤。忽略性横位难产,子宫收缩由弱到停止[见图1 Douglas自然排出第一步骤(手娩出)保护性抑制宫缩],经过一段时间仍未加处理之后,子宫收缩则发生强烈,成为马鞍式重复收缩。产妇有极大恐惧感,下腹异常疼痛,子宫下段有压痛,脉快,体温上升,子宫紧压胎体,子宫上段变厚,下段变薄伸长。检查者可在此处摸到胎体,也可摸到病理缩窄环,多形成深凹,下段部有明显压痛,有子宫破裂先兆征,此时如果仍得不到解决,则宫缩强烈,可发生子宫破裂。此时,若行内倒转时更可引发子宫破裂,并加上损伤,胎儿死亡。如横位难产忽略过久,有时子宫虽未发生破裂,亦可使产妇死于休克衰竭;或者宫腔内发生感染腐烂分解生气体,使子宫麻痹膨胀,继而引起全身性感染,发生中毒性休克而死亡,如已发展到危急情况时,边抢救治疗,边准备剖宫产,待病人稍有好转即刻手术,不可盲目操之过急,致产妇已衰竭的情况下更加重产伤

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9 横产式的临床表现

9.1 症状

横产式容易导致宫缩乏力和胎膜早破。破膜后羊水迅速外流,胎儿上肢和脐带易随之脱出,导致胎儿窘迫甚至死亡。随产程进展,胎肩及胸廓一部分被挤入盆腔内,胎体折叠弯曲,胎头折向胎体腹侧,嵌顿在一侧髂窝,胎臀则嵌顿在对侧髂窝或折叠在宫腔上部,胎颈被拉长,上肢脱出入阴道,形成忽略性(嵌顿性)肩先露(neglected shoulder presentation)(图5)。此时宫缩继续加强,易致先兆子宫破裂,若不及时处理,将发生子宫破裂。

9.2 体征

9.2.1 (1)腹部检查

子宫呈横椭圆形,子宫高度低于妊娠周数,宫底及耻骨联合上方空虚,在腹部一侧触及胎头,另侧触及胎臀。

9.2.2 (2)肛查

胎膜未破、宫口未开大时,肛查不易触及胎先露部。

9.2.3 (3)阴道检查

胎膜已破、宫口开大情况下,阴道检查可以触及胎手、胎臂或肩胛骨肋骨腋窝,腋窝尖端朝向胎儿头端,据此可判断胎头在母体左侧还是右侧。

肩胛骨朝向母体后方为肩后位,朝向前方为肩前位。如胎头在母体右侧,肩胛骨朝向后方则为肩右后位(图6)。若胎手已脱出阴道口外,可用握手法判断胎儿左右手和胎方位,因检查者只能与胎儿同侧的手相握。如肩左前位时脱出右手,检查者以右手相握;肩右前位时脱出左手,检查者以左手相握;肩右后位时脱出右手,检查者以右手相握;肩左后位时脱出左手,检查者以左手相握。即肩前位时握的是与胎方位相反的手,肩后位握的是与胎方位同方向的手(简称前反后同)。

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10 实验室检查

根据病情选择做血尿常规。

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11 辅助检查

B超检查可准确定位。

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12 横产式的诊断

根据临床症状和体征,一般可以明确诊断。若不能确诊,可以采用超声检查,超声检查能准确诊断肩先露,并能确定具体的胎方位。

12.1 腹部外诊

末期临产开始时,腹部检查子宫底横宽,较相应孕周的宫底位置低,子宫失去正常椭圆形,呈横宽扁圆形。胎头居于下腹的一侧方,宫底处触摸不到胎头或胎臀,有时可摸到凹陷的胎腹及胎儿肢体。在下腹部可摸到胎头与胎臀各居一侧,子宫下段空虚不能触知胎儿部分,耻骨联合上面则空虚无物。如肩前位,胎背向前在下腹部,可触知较硬的宽大平面的胎背;如肩后位,胎背向后,在腹部可触知小肢体,胎心可在脐左或脐右最清楚。(图7、8)

12.2 阴道检查

如已临产,宫颈松弛,先露部高,浮于骨盆入口上方,阴道穹窿部有空虚感。如产程进展已破膜者,有时可触及不规则的硬块;如已进展多时,常在宫口内触到胎儿肩峰、肩胛骨、肋骨与腋窝,有时可触到一排肋骨。手指伸入宫腔可摸到腋窝与肩胛骨,腋窝尖顶指向胎头部,以肩胛骨是向前或向后而定胎位,肩部在母体的左侧或右侧,如左肩前位,则腋窝尖向左,肩胛在前。临床上所见均为忽略性横位,此时应即刻做阴道检查确诊。

在阴道检查时如为小肢体,应区分手或足,肘或膝,肩或臀,如果胎手脱垂于阴道内,应该辨认是手时,手指长而不齐,指间易张开,大拇指可以弯曲使之触到小手指根部,如果胎儿手脱出阴道外,检查者应以握手方式来鉴别是左手还是右手,医师右手握脱出的右手,一般左前则右手脱出;左肩后则左手脱出。如为右肩则相反方向如为足,足趾短而齐,张开度较小,趾两端不易并拢,更可摸到足跟与连接腿部垂直,易辨认(图9)。

如产程进展已多时,胎背或胎腹为先露部则已水肿,被压入盆口,使检查者辨别困难。检查时要注意无子宫破裂、胎儿大小、先露部与骨盆关系,以便决定分娩方式。

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13 横产式的治疗

横位难产为异常产式。除早产儿死胎、浸软儿的胎体极度折叠而自然娩出外,一般足月活胎儿能够自然娩出者极为罕见。因分娩困难,母子均有很大危险。因此,对横位难产必须积极处理,进行抢救工作。

13.1 妊娠后期处理

妊娠后期发现肩先露,纠正方法同臀先露,无效时可试行外倒转术转成头先露,并包扎腹部固定胎头,若失败,应提前住院待产。

13.2 分娩期处理

(1)足月活胎伴有其他产科指征如骨盆狭窄、子宫畸形、前置胎盘、脐带缠绕或过短、既往有剖宫产史等,应于临产前行择期剖宫产。

(2)初产妇足月活胎,临产后行剖宫产术

(3)经产妇足月活胎,一般情况下行剖宫产术;若宫口开大>5cm,破膜不久,羊水未流尽,可在乙醚麻醉下行内倒转术转为臀先露,待宫口开全助产娩出。

(4)双胎妊娠足月活胎:双胎妊娠阴道分娩时,第一胎娩出后未及时固定第二个胎儿,因宫腔容积骤然变小易使第二胎变成肩先露,此时可行内倒转术,以臀先露结束分娩。

(5)出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象时,不论胎儿是否存活,均应立即行剖宫产抢救产妇生命。

(6)胎儿已死,无先兆子宫破裂征象,若宫口近开全,在全麻下行断头术、碎胎术或除脏术。术后常规检查软产道有无损伤,若有应及时修补,并预防产后出血产褥感染

13.3 加强产前检查

加强产前检查,避免发生横位,或在产前检查时一经发现横位,应及时纠正,对腹壁松弛者包扎腹带支持腹壁。妊娠发现横位,必须查明原因,如有无骨盆狭窄,阻滞胎头入盆的原因。根据情况可做外倒转术,或指导卧位纠正胎位,提前收入住院,可及时手术结束分娩。

13.4 临产处理

已临产者,胎膜未破,宫口未开者,仍可实行外倒转术;如已破膜,应立即行阴道检查,如宫口未开全,胎儿良好,可行剖宫产。如宫口开大,可在乙醚麻醉下行内倒转术(图10),然后按宫口开大情况来决定是否立即牵出一足,如为早产儿等宫口继续开大再牵出胎儿,即以内倒转术及臀牵引术结束分娩。现在产科观点,如已确诊为横位,均提前入院做选择性剖宫产手术,预后良好。

13.5 忽略性横位者处理

忽略性横位,宫壁紧包胎体,不宜做倒转术,以免造成子宫破裂。如胎儿已经死亡可在乙醚深麻醉下行断头术(图11~15);如胎儿良好,可行剖宫产手术,但在术前应给予治疗性短暂的休息,输血输液及预防感染的措施之后,再施行手术产。如果因忽略性横位伴有宫腔感染者,在剖宫产的同时可行子宫切除术,切断感染源为好。

13.6 子宫破裂的处理

如子宫破裂,应紧急抢救取出胎儿,如裂口新鲜、完整,产妇又无子女,在家属要求下可做修补术,如果子宫破裂时间长,裂口又大,又不整齐,且有感染者,应行子宫切除。

13.7 合并出血休克的处理

如产妇合并有出血休克,应积极输血输液并给予抗生素,病人稳定后手术较为安全。

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14 预后

14.1 横产式对母体的影响

易致宫缩乏力和产程延长,可使母体手术产率及出血、感染率增加;胎肩对前羊膜囊压力不均易致胎膜早破;若形成嵌顿性肩先露则直接阻滞产程,有可能形成病理缩复环,导致子宫破裂。

14.2 横产式对胎儿影响

胎膜早破伴脐带或上肢脱垂,可导致胎儿窘迫甚至死产。足月活胎若形成忽略性肩先露,增加手术助产难度,胎儿损伤机会增加。

14.3 其他

横位难产在孕末期产前检查发现时,可早期住院治疗,提前做选择性剖宫产手术,母子预后良好。如系忽略性横位,已届临产多时,则母子可能危险,产妇多死于休克、出血、感染,胎儿多因缺氧而死亡或因胎儿胸腹部受压、胎盘早剥、血循环停止,脐带脱垂而死亡。

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15 横产式的预防

妊娠30周前,臀先露多能自行转为头先露,无须处理。若妊娠30周后仍为臀先露,应积极予以纠正。常用的矫正方法见臀位难产的治疗(妊娠期)。

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