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骨股头骨骺骨软骨病的关节牵开术

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1 手术名称

骨股头骨骺骨软骨病的关节牵开术

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2 骨股头骨骺骨软骨病的关节牵开术的别名

joint distraction for legg-perthes disease;幼年变形性成软炎的关节牵开术;joint distraction for aseptic necrosis of femur head;无菌性股骨头坏死的关节牵开术;股骨头缺血性坏死的关节牵开术;joint distraction for Legg-Calve-Perthes disease;股骨头骨骺炎的关节牵开术Legg-Perthes病的关节牵开术

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3 分类

小儿外科/外固定架在其他矫形方面的应用

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4 ICD编码

93.44

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5 概述

利用外固定架可以治疗股骨胫骨开放性、闭合性骨折骨折不愈合;利用骨延长技术可以治疗先天性胫骨假关节外伤性骨缺损、骨折不愈合及关节挛缩和复杂僵硬型马蹄内翻足等。下面仅介绍关节撑开术在治疗髋关节病变方面的应用。

1.在股骨头缺血坏死的病例,其软骨具有很高的生物学活性,并倾向于朝髋关节不负重区域生长

2.牵开后的髋关节,髋臼不再负重,为软骨的再生提供了空间,使股骨头在髋臼内再生,避免了畸形

3.牵开髋关节的同时,也将髋关节半脱位复位。

4.由于髋关节不再负重,保证了再吸收过程继续进行,避免了股骨头的进一步塌陷。

5.牵开器械:选择带“T”形夹的单臂外固定架(图12.45.1-1)。

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6 适应

骨股头骨骺骨软骨病的关节牵开术适用于:

1.大多数大龄儿童的股骨头缺血坏死,包括整个股骨头受累。

2.可以用在髋关节僵直病例。

3.可以用在再吸收及骨化阶段。

4.可以用在发生半脱位的病例。

5.理想的手术时机是在股骨头骨骺发生塌陷之前。

6.也可用在股骨头骨骺发生塌陷之后。

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7 麻醉体位

硬脊膜外腔神经阻滞麻醉,仰卧位

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8 手术步骤

1.先行内收肌、髂腰肌松解术

2.置入导针  在透视引导下,通过股骨颈向髋臼中心钻入导针,要求导针与股骨干轴线垂直(图12.45.1-2)。如果有半脱位,该中心通常位于股骨头中心的稍下方。

3.将配套模板安装到导针上,安装时将模板上的关节轴套入导针。尽管“T”形夹作为首选,但也可选择“纵向”形夹(图12.45.1-3)。

4.根据模板将半径针分别钻入髂骨及股骨。先钻髂骨,采用皮质骨半径针,理想的位置是髋臼顶部密度较高的髂骨,要钻透髂骨内板为止。穿针过程中要避免穿透髋关节腔。

先用手术刀在皮肤上纵行做一小切口然后剪刀做钝性分离至髂骨外板。将半径针套管和钉锥通过“T”形夹模板上的孔和皮肤切口插入到髂骨外板,注意钉锥有向后滑移的倾向,透视确认位置后,拔除钉锥,用锤子将套管的固定齿敲入髂骨外板(图12.45.1-4)。

5.将4.8mm钻头套管插入半径针套管,用4.8mm钻头钻透髂骨外板和内板(图12.45.1-5)。

6.用“T”形扳手将皮质骨半径针拧入髂骨,当感觉突破内板后,再拧入6个半圈(图12.45.1-6A)。接下来拧入第2根半径针(图12.45.1-6B)。通常髂骨应用2根半径针已经足够,但也可拧入第3根,以进一步增加稳定性。

7.依据模板,拧入股骨的半径针。拧入股骨半径针时应将模板向前屈曲15°(相对于股骨轴线),为了得到最大的稳定性,应选用模板上的第1和第5孔(图12.45.1-7A)。全部半径针拧入后,取掉模板和导针,将外固定架固定到上述半径针上,拧紧固定螺栓,最后用扭矩扳手锁紧万向轴的凸轮(图12.45.1-7B)。

8.装上压缩-撑开组件,撑开髋关节直到髋关节出现5mm的间隙,大约相当于撑开杆上15mm的距离(图12.45.1-8A)。锁紧延长杆的扭孔,取下压缩-撑开组件(图12.45.1-8B),屈曲髋、膝关节逐渐到90°,必要时松解针眼处皮肤。仔细检查关节活动情况,如发现屈曲大腿时,外固定架上的关节轴不动,说明髋关节没动,而是脊柱在代偿。如果髋关节屈曲受限,一种情况是撑开后软组织张力增加;另一种情况是外固定架的关节轴位置不对。

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9 术后处理

1.骨股头骨骺骨软骨病的关节牵开术术后48h应用止痛泵。如果术后髋关节活动受限,就要减少髋关节撑开距离(往回压缩),直到关节活动满意为止。术后按0.5mm/d的速度撑开。

2.每周复查X线片,检查髋关节撑开情况。当沈通氏线(Shenton’s line)恢复后停止撑开。维持外固定架4个月。

3.每天用75%乙醇消毒固定针眼,术后1周内用无菌纱球保持固定针眼干燥

4.术后第1周允许病儿扶拐部分负重,然后逐渐过度到完全负重。加强髋关节屈伸练习

5.取掉外固定架后,穿戴支具日夜保护髋关节6周;然后晚上穿戴直至3~4个月,这段时间内允许部分负重。每日坚持康复训练(包括穿戴支具期间),即外展、屈曲和旋转髋关节;术后1年避免体育活动。

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