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膈疝修补术

1 拼音

gé shàn xiū bǔ shù

2 英文参考

repair of diaphragmatic hernia

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3 应用解剖

膈肌是由起源于胸腔底部四周的几组肌肉筋膜组成的。每侧的肌肉组织三部分,即胸骨部分、肋骨部分和腰椎部分(包括膈肌脚),汇合于中心腱[图1]。各部分肌肉紧密相连,被胸、腹膜覆盖。这三部分肌肉相连的部位,往往由于发育不正常而形成缺损或弱点,成为先天性膈疝的解剖基础。胸骨部与肋骨部之间的缺损或弱点叫做胸骨旁裂孔[图2],经此孔的膈疝,临床上称之为胸骨后膈疝。肋骨部与腰椎之间的缺损或弱点叫做胸腹膜裂孔[图3],经此孔的膈疝,在先天性膈疝中较为多见,临床上称为胸腹裂孔疝。

部分膈肌发育不全或缺损[图4],及其胸腹膜未完全闭合,遗留大小不等的缺损,多发生在左侧,导致胃、结肠脾经此疝入胸腔,称先天性膈疝。膈肌发育正常,但由于胸腹部闭合性损伤开放性损伤,造成膈肌破裂,可引起损伤性膈疝。

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4 手术图解

图1 膈肌的解剖(腹面观)

图2 胸骨旁裂孔

图3 胸腹膜裂孔

图4 先天性膈缺损

5-1 腹腔脏器疝入胸腔

5-2 腹腔脏器返纳入腹腔,显露膈肌裂口

5-3 缝合膈肌

图5 损伤性膈疝经胸修补术

6-1 胃、脾、小肠及结肠曲疝入胸腔

6-2 疝内容物还纳入腹腔,证实为胸腹裂孔疝,裂孔充分显露

6-3 第一层作多根褥式缝线,置临时排气管排出胸内气体

6-4 作第二层缝线折叠修补

图6 先天性膈疝经腹修补术

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5 适应

1.损伤性膈疝诊断明确即应手术治疗。

2.先天性膈疝临床上无明显症状,可待年龄稍大后手术;若出现肠梗阻幽门梗阻症状,经禁食、胃肠减压症状不缓解者可紧急手术;若出现心、肺压迫症状,如心慌气短咳嗽胸闷呼吸困难、甚至发绀者,不管年龄大小,都应及早手术治疗。

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6 术前准备

1.纠正脱水电解质紊乱和酸碱平衡失调等。

2.应用抗生素控制感染

3.可输全血血浆白蛋白,纠正贫血及低蛋白。

4.放置胃减压管,抽吸胃内容物,以减少对心肺的压迫及预防术后腹胀

5.气短、呼吸困难及发绀病人,术前应清除呼吸道分泌物,给予吸氧。

6.损伤性膈疝应注意复合性损伤的处理,如有休克发生,应积极输血、补液治疗休克(见胸膜纤维板剥脱术)。

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7 麻醉

静脉吸入复合麻醉,气管内插管控制呼吸

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8 手术步骤

1.体位切口 右侧卧位,左手外侧切口,成人经第8肋床入胸,儿童经第8肋间进胸。

2.整复疝内容物 用吸引器吸尽胸腔内积血或积液,对胸内器官及疝入胸内的腹腔脏器进行系统检查,若发现脏器破裂或出血,可予以缝合修补及止血。早期病例,胃、肠、大网膜及其他疝入的脏器容易返纳入腹腔。如复位有困难,可分离粘连,将疝口剪开扩大,再将疝入的腹腔脏器复位[图5-1~2]。

3.修补疝孔 解剖清楚疝周围的膈肌,用7号丝线间断缝合[图5-3]。也可间断褥式缝合,第二层缝线作折叠缝合。如果缺损过大,直接缝合有张力,可用一块大小适宜的涤纶布或自体阔筋膜修补缺损,连续缝合,再用间断缝合加强。

4.关胸 放置胸腔闭式引流,反复冲洗胸腔,逐层缝合胸壁。

幼儿先天性膈疝修补术,也可采用经腹部切口修补,因为幼儿肋弓角钝,肋弓软,容易显露,将疝入胸腔内的腹腔脏器及大网膜返纳入腹腔[图6-1~2],疝孔修补用7号丝线间断褥式折叠缝合[图6-3~4],放置胸腔闭式引流,腹部减张缝合。

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9 中注意事项

1.开胸后注意辨认疝入的腹腔脏器,仔细分离粘连,避免损伤,如有损伤应予以修补后返纳入腹腔,防止出血及空腔脏器裂伤引起的腹膜炎

2.膈肌缺损较大,直接缝合有张力时,不应勉强缝合,以防术后缝合裂开,而应用补片修补缺损。

3.先天性膈疝及陈旧性损伤性膈疝修补时,应将缺损的膈肌边缘切除一薄层,然后再缝合或补片修补,以利愈合。

4.疝入胸腔内的腹腔脏器如已有穿孔,应先修补穿孔;如有绞窄性坏死者,应切除坏死部分作修补或吻合。此种情况下胸腔污染较严重,应反复冲洗胸腔及疝入的腹腔脏器,然后再返纳入腹腔,防止腹腔内感染。

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10 术后处理

1.清醒后取半卧位,以减轻腹腔脏器对膈肌的压力,有利于膈肌伤口的愈合。

2.术后持续胃减压,防止腹胀压迫膈肌。

3.肠蠕动恢复前,静脉输液,适量补钾。肛门排气后拔除胃减压管,进不胀气流质。

4.鼓励病人咳嗽,超声雾化吸入,预防呼吸道并发症。

5.保持胸腔引流管通畅,防止因胸腔积液而影响膈肌修补的愈合。

6.常规应用抗生素,预防感染。

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