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根治性颈淋巴清扫术

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1 拼音

gēn zhì xìng jǐng lín bā qīng sǎo shù

2 英文参考

radical neck dissection

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3 概述

喉癌喉咽癌发生淋巴结转移。施行喉原发癌手术时,应考虑颈清扫术。颈清扫术已成为外科治疗喉及喉咽癌不可缺少的治疗手段(图9.8.2.1-0-1~9.8.2.1-0-2)。

1906年Crile首先倡用颈淋巴结根治切除术(radical neck dissection),国内又称颈清扫术,颈廓清术,颈清除术。至今通过不断地改进完善,目前逐渐趋向于既彻底切除肿瘤,又同时保留颈部功能。依照颈淋巴结分区的新概念,由全颈淋巴结连同相邻组织肌肉神经血管)整块切除(根治性颈淋巴清扫术)→全颈淋巴结切除、邻近组织保留、功能保留(改良性或功能性颈清扫术)→颈部引流区淋巴结切除(选择性颈清扫术)→前哨淋巴结检测。整个进展过程,使颈清扫术更加科学合理。

根据颈淋巴结的解剖,为便于临床应用,1991年美国耳鼻咽喉科头颈外科学会将颈部淋巴结分区,提出颈清扫术新分类法。对颈淋巴结群的描述,采用的是Sloan-Kettering Memorial Group提出Level法。

LevelⅠ(Ⅰ区)-颏下和颌下淋巴结群。

LevelⅡ(Ⅱ区)-颈内静脉淋巴结上群,即二腹肌下,相当于颅底至舌骨水平,前界为胸骨舌骨肌前侧缘,后界为胸锁乳突肌后缘。

LevelⅢ(Ⅲ区)-颈内静脉淋巴结中群,从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处,前后界与LevelⅡ同。

LevelⅣ(Ⅳ区)-颈内静脉淋巴结下群,从锁骨上到肩胛舌骨肌,前后界与LevelⅡ同。

LevelⅤ(Ⅴ区)-颈后三角淋巴结群,后界为斜方肌,前界为胸锁乳突肌后缘,下界为锁骨。

LevelⅥ(Ⅵ区)-颈前隙淋巴结群,两侧为颈动脉,上界为舌骨,下界为胸骨上窝。包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。

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4 颈淋巴结清扫术的分类

颈淋巴结清扫术按不同的内容分类。

4.1 按手术适应证划分

(1)选择性颈清扫术(elective neck dissection):指颈部N0的患者,根据原发肿瘤(肿瘤部位、T分类、病理分化程度、过去治疗等)情况判断,有淋巴结转移的可能性,由医师选择颈清扫术。目前对颈部N0是否行颈清扫术,各家主张不一。

(2)治疗性颈清扫术(therapeutic neck dissection):适于颈部淋巴结阳性(N1~N3)者。

4.2 按手术切除组织划分

(1)根治性颈淋巴清扫术(radical neck dissection):是颈清扫术的基本术式,清除同侧颈部全部淋巴结群及其相邻的组织(胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内和颈外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛神经等)。

(2)改良性颈清扫术(modified neck dissection)又称功能性颈清扫术(functional neck dissection)全颈淋巴结清除,相邻组织保留(胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经)适于颈部N1以下的手术。

4.3 按手术切除的区域划分

(1)全颈清扫术(radical neck dissection)清扫Ⅰ~Ⅴ区。

(2)分区颈清扫术或选择性颈清扫术(selective neck dissection):指颈淋巴结引流区的一个或数个淋巴结群的颈清扫术。又分五个亚型:肩胛舌骨肌上清扫术(Ⅰ~Ⅲ区,supraomohyoid ND);上颈清扫术(Ⅱ区);侧颈清扫术(Ⅰ~Ⅳ区lateral ND);颈后侧清扫术(Ⅱ~Ⅴ区,posteralateral ND);颈前隙清扫术(anterior compartment ND)。

前哨淋巴结的检测,是保留功能颈清扫术的又一进展,具体做法是术前在肿瘤周围注射核素染料检查第一站引流淋巴结,淋巴结清扫与否,视前哨淋巴结有无转移而定。

目前对颈部N0或部分N1的患者,已较少应用经典式根治性颈淋巴清扫术,而以改良性颈清扫术或分区性颈清扫术。

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5 手术名称

根治性颈淋巴清扫术

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6 根治性颈淋巴清扫术的别名

根治性颈部切除术;颈廓清术;颈清扫术;颈根治性清扫术;根治性颈清扫术;颈淋巴结根治性切除术根治性颈淋巴结清扫术

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7 英文名

radical neck dissection

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8 分类

耳鼻喉科/头颈手术/头颈部肿瘤手术

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9 ICD编码

40.4001

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10 相关解剖

颈部解剖较为复杂,有颈浅、颈深筋膜包被,并有许多肌肉、神经、血管分布,具有多种生理功能。颈侧部上方为下颌骨下缘及从下颌角至乳突尖的连线。前方为颈前中线。后方为斜方肌前缘。下方至锁骨上缘。胸锁乳突肌自后上至前下走向,将颈侧分为不同的解剖区,胸锁乳突肌前方称为颈前三角,后方称为颈后三角(图9.8.2.1-0-3~9.8.2.1-0-5)。

颈后三角由肩胛舌骨肌下腹分为上方的枕三角和下方的肩锁三角。①枕三角:后界为斜方肌前缘,前界为胸锁乳突肌后缘,下界为肩胛舌骨肌下腹。②锁骨上三角;又称肩锁三角,上界为肩胛舌骨肌下腹,前界为胸锁乳突肌后缘,下界为锁骨中1/3。

颈后三角内含颈深筋膜的浅层,头夹肌、肩胛提肌,前、中、后斜角肌。前述肌肉的浅面有颈神经丛,其皮支有枕小神经、耳大神经、颈皮神经、锁骨上神经集中在胸锁乳突肌后缘中点穿出。副神经外支分布到胸锁乳突肌至斜方肌,还有肩胛背神经、肩胛上神经、胸长神经,颈横动脉、锁骨下动脉。淋巴结有枕淋巴结、耳后淋巴结、副神经淋巴结链、锁骨上淋巴结、肩胛上淋巴结(图9.8.2.1-0-6,9.8.2.1-0-7)。

颈前三角上界是下颌骨下缘和下颌角至乳突尖的连线,前界是颈前正中线,后界是胸锁乳突肌前缘。它由二腹肌和肩胛舌骨肌上腹分成肌三角、颈动脉三角、颌下三角(二腹肌三角)及颏下三角。①颌下三角:由下颌骨下缘及二腹肌的前后腹之间构成,其深部有颌舌骨肌、舌骨舌肌及咽上缩肌。前部有颌下腺及颌外动脉,后部有腮腺下极,内侧有颈外动脉、耳后动脉、颞浅动脉及颌内动脉、颈内静脉、迷走神经、颌下淋巴结、颌中淋巴结、颈外脉淋巴结、颈动脉下淋巴结、颈动静脉淋巴结。②颏下三角或称舌骨上三角;由双侧二腹肌的前腹和舌骨上方构成。位于颈前中线上方。底部有下颌舌骨肌和颏舌骨肌,颏下淋巴结位于其间。③肌三角或颈下三角:由肩胛舌骨肌上腹前缘、胸锁乳突肌下部前缘的前方和颈前中线构成。其底部有胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌,内有颈前淋巴结、甲状舌骨间淋巴结、气管前淋巴结、气管旁淋巴结、喉返神经淋巴结。④颈动脉三角:上界为二腹肌后腹,后界为胸锁乳突肌上部,前界为肩胛舌骨肌,基底由咽中缩肌、咽下缩肌及甲状舌骨肌构成。颈总动脉在甲状软骨上缘平面分为颈内、外两支,颈内静脉、迷走神经、舌下神经、副神经皆在其间。还有沿颈内静脉的颈深淋巴结、二腹肌下淋巴结、颈动脉淋巴结、肩胛舌骨肌淋巴结(图9.8.2.1-0-8,9.8.2.1-0-9)。

喉癌颈转移颈清扫术的范围,主要是清扫颈外侧部的淋巴结,而对颈部其他淋巴结群诸如枕淋巴结、乳突淋巴结、面淋巴结、颏下淋巴结往往不予清扫,故仅介绍有关的淋巴结群(图9.8.2.1-0-10~9.8.2.1-0-12):①颈外静脉淋巴结群,沿颈外静脉走向排列,上部的淋巴结在胸锁乳突肌前缘与腮腺后缘之间。下部的淋巴结则位于胸锁乳突肌的浅面,较小,约1~5个(图9.8.2.1-0-13)。②颈外侧深淋巴结群,又称颈深淋巴结群,分为内侧群和外侧群。内侧群沿颈内静脉排列,称为颈内静脉淋巴结;外侧群沿副神经及颈横动脉分布,称为副神经淋巴结及颈横淋巴结。颈内静脉淋巴结沿颈内静脉周围分布,上自乳突尖部,下至颈根部,以肩胛舌骨肌与颈内静脉相交处为界,分为上、下两群,上群称为颈深上淋巴结,下群称为颈深下淋巴结。颈深上淋巴结,上自乳突尖,下达肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处有6~22个。临床上常以颈外动脉各分支起点的高度来区分颈内静脉淋巴结上群。其中位于面总静脉、颈内静脉和二腹肌后腹之间的数个淋巴结,称为颈静脉二腹肌淋巴结;在肩胛舌骨肌中间腱与颈内静脉交叉处附近的一个较大淋巴结,称为颈静脉肩胛舌骨肌淋巴结。颈内静脉淋巴结上群直接或间接收纳头颈部的淋巴管,它可直接收纳舌、鼻、咽、喉、甲状腺侧叶、气管颈段和食管颈段的淋巴结。其输入淋巴管注入下群,或直接流入颈淋巴干;因此当患喉或喉咽癌病人行颈清扫术时,首先应该注意上群有无转移。颈深下淋巴结是上群向下延续的部分,在肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处的下方,沿颈内静脉排列,有2~12个淋巴结,大部分被胸锁乳突肌遮盖,接受颈前、颈外侧浅淋巴结、颈深上淋巴结、副神经淋巴结以及颈横淋巴结的输出淋巴管。其输出淋巴管组成颈淋巴干,右侧颈淋巴干注入右淋巴导管,左侧的注入胸导管。副神经淋巴结位于肩胛舌骨肌下腹的上缘、胸锁乳突肌后缘和斜方肌前缘之间的三角形区(枕三角)内,多沿副神经排列,故称副神经淋巴结,有2~13个淋巴结。行颈清扫术时,如保留副神经应注意游离此淋巴结群时勿损伤副神经。颈横淋巴结在胸锁乳突肌后缘,肩胛舌骨肌下腹的下缘和锁骨上缘间的三角形区(锁骨上三角)内,沿颈横动、静脉分布,也称为锁骨上淋巴结,有1~8个。收纳副神经淋巴结和锁骨下淋巴结的输出淋巴液

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11 适应症

1.头颈部原发癌已确诊,颈淋巴结阳性者。

2.原发肿瘤难以查明,颈淋巴结肿大,并经病理证实为阳性者。

3.原发肿瘤已行放疗控制和手术切除后颈淋巴结阳性者。

4.晚期头颈癌,虽然颈淋巴结阴性,但高度怀疑颈转移者。

5.颈淋巴结阳性,经B超CT扫描证实已侵犯颈动脉者,可结扎切除颈动脉或用人造血管移植者(图9.8.2.1-1,9.8.2.1-2)。

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12 禁忌症

1.原发肿瘤未能控制或已无法手术治疗。

2.已有远隔转移癌。

3.颈部转移范围大,如侵犯颅底、纵隔、椎前筋膜、颈椎、皮下广泛转移等,已无彻底切除可能者

4.全身状况不良者,包括患心、肺、肝、肾等功能不良,高血压糖尿病血液系统疾病等。

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13 术前准备

1.全身检查与一般大手术相同。

2.颈部检查,包括颈部触诊测量淋巴结直径大小,B超检查确定淋巴结与颈部大血管的关系,CT扫描观察颈部大血管、椎前、颅底有无侵犯转移。

3.检查原发肿瘤并对其范围、程度做出估价。

4.必要时施行颈动脉造影术,以确定动脉被肿瘤侵犯的程度。

5.颈部备皮上自乳突、面颊部,下达上胸部。

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14 麻醉体位

常采用经口气管内插管或气管切开插管全身麻醉。体位呈平卧位,垫肩,颈部充分后仰,头转向非手术侧,充分暴露术侧。

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15 手术步骤

15.1 切口

首先选择能充分暴露,便于切除肿瘤,切开的皮瓣不发生坏死,并避开颈动脉,减少手术后瘢痕,具有美容效果的切口。单侧颈清扫术常采用L形切口,上起自乳突尖,沿胸锁乳突肌后缘,下行至环状软骨平面斜向中线(图9.8.2.1-3),或采用双叉形切口(图9.8.2.1-4),或应用T形切口,从乳突尖起沿下颌缘下方舌骨平面达中线。另一切口为垂直此切口,沿胸锁乳突肌下行达锁骨中线(图9.8.2.1-5)。如行喉切除术时行双颈清扫术,则采用U形切口,切口上起自乳突尖,沿胸锁乳突肌向下至环状软骨平面汇合。为暴露充分,双侧附加切口,在U形口的外下方向外下延长至锁骨中点(图9.8.2.1-6)。总之,切口种类很多,选择何种切口视手术需要而定。

15.2 分离皮瓣

在颈阔肌深面分离皮瓣,将颈阔肌与皮肤一并掀起,上方分离至下颌骨下缘,下方达锁骨,前方至颈前中线,后方至斜方肌(图9.8.2.1-7)。用1号丝线将皮瓣向四周缝合固定。

15.3 颈清扫

从颈后三角开始,先解剖肩锁三角。从锁骨外1/3上缘切开颈深筋膜,在锁骨上2cm处切断胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头,用粗丝线将肌肉断端结扎,并将胸锁乳突肌向上牵拉,剥离锁骨上脂肪组织,可见颈外静脉下端,予以结扎切断。在斜方肌前缘与锁骨交界处为肩胛舌骨肌下腹,予以切断,继续分离可见颈横动脉、静脉,将其分支结扎切断,可见斜角肌和前斜角肌。其表面为膈神经经过,再向斜角肌外侧分离可见臂丛神经,向上在斜方肌前缘分离出副神经,可予以切断,则清除了枕三角区副神经淋巴结群(图9.8.2.1-8)。

解剖颈前三角区,用钳夹胸锁乳突肌断端向上牵拉分离,横切开颈动脉鞘,暴露出颈内静脉、颈总动脉和迷走神经,用弯钳仔细分离颈内静脉,在锁骨上1.5~2cm处将颈内静脉结扎切断,下断端为防止结扎线滑脱,可再缝合结扎。上断端结扎后与胸锁乳突肌和锁骨上大块软组织一并向上掀起,沿颈总动脉向上分离,在舌骨下方切断肩胛舌骨肌上腹。再向上分离至颈动脉分叉处,用2%利多卡因2ml注于此处,以防出现颈动脉窦综合征。向外侧沿斜方肌前缘及椎前筋膜表面分离,切断第2、3、4颈丛神经,结扎切断颈外静脉远端,在乳突尖下方,下颌角的后上方切断胸锁乳突肌,游离二腹肌后腹下缘并向上牵拉,暴露颈内静脉,钳夹、切断、缝扎、切断副神经(图9.8.2.1-9)。向颌下三角区解剖,沿下颌骨缘注意分离出面神经的下颌缘支,结扎切断面动、静脉。将下颌舌骨肌拉向前,见颌下腺位于舌骨舌肌的浅面,将颌下腺自上方分离并拉向下方,保留舌神经,钳夹、切断、结扎颌下腺导管,游离颌下腺周围的筋膜与二腹肌肌腱分离。颌下腺及周围软组织已完全分离达舌骨平面,大块切除标本后下向前上牵拉,可见舌下神经,予以保留。继续将切除标本拉向中线与颈动脉分离,已在舌骨膜表面游离取出大块标本(图9.8.2.1-10)。如同时行原发肿瘤切除术,应先进行颈清扫术,再行原发肿瘤切除(喉全切除术等)。

15.4 闭合创口

颈大块标本切除后,术者更换手术衣和手套,重新换手术器械,准备缝合。先用生理盐水冲洗创口,检查有无出血点,充分止血,放入引流管,连接负压引流,依次缝合皮下、皮肤,置无菌敷料加压包扎。

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16 术后处理

1.平卧或半坐位

2.ICU或专门护理。

3.已行气管切开术者,按气管切开术中常规护理。

4.应用抗生素,控制创口感染

5.引流管内分泌物每日少于20ml时,拔除引流管。

6.饮食视术式而定,单行颈清扫术的病人可早期进食,行原发肿瘤联合切除术的病人,视情况先行鼻饲。

7.鼓励早期离床活动

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17 并发症

17.1 创口感染

往往发生在联合手术时,因行喉咽切除手术,颈部创口与咽腔交通,如咽腔闭合不良致唾液渗漏成为术后创口感染原因。术中严密闭合咽腔,术后充分引流和应用抗生素,以控制感染。一旦发生感染,应特别注意有腐蚀大血管的危险,可扩大切口引流,硅橡胶引流管可留置到分泌物减少,创口基本愈合止。

17.2 出血

多为手术中止血措施不当,如电凝止血、血管结扎线滑脱、术后挣扎,血管内压力增高等,如出血量不大,可压迫止血;出血量大,压迫无效时应重新打开创口,寻找出血血管,结扎止血。

17.3 气胸纵隔气肿

手术分离过低,损伤胸膜顶可致气胸,但如术者操作仔细,认真辨认随呼吸突起之胸膜顶部,则不致造成气胸。纵隔气肿多见于分离颈深筋膜时,涉及气管前筋膜(颈清扫与喉全切除联合进行),分离气管与气管前筋膜时,因胸腔的负压作用致使大量空气经筋膜间隙进入纵隔。术后病人呈现呼吸困难时,排除气管内原因后,应想到气胸,胸部X线片可确诊。可采取胸腔穿刺抽气或闭式引流急救。

17.4 气栓

术中不慎损伤颈内静脉、锁骨下静脉及其大分支时,可因胸腔负压作用使空气进入静脉,发生空气栓塞,造成突然死亡。结扎颈内静脉近心端要双重结扎,并将其末端缝合在胸锁乳突肌下断端,以免滑脱。

17.5 乳糜

左侧颈清扫术中,解剖颈根部内下角,结扎切断颈内静脉下端时,常易损伤胸导管,有乳糜液流出。如发现锁骨上窝有乳糜液渗漏,应查找胸导管并予以结扎。术后创口有乳糜液渗漏,轻者压迫包扎数日可止,重者须重新打开创口,仔细寻找胸导管,缝合结扎,如确难以寻找胸导管或不能结扎,可用碘仿纱条填塞。

17.6 颈动脉破裂

放疗后行颈清扫手术或术后创口感染,皆可造成颈动脉破裂。破裂往往在病人头部血压升高时发生(下蹲突然站起、过度活动体位、情绪激动等),遇有上述情况时应加强护理。大剂量放疗后颈清扫术可用筋膜或肌皮瓣移植保护颈动脉,创口控制感染等。一旦出血,应立即行颈总动脉结扎手术。

17.7 腮腺漏

经压迫包扎多可自行愈合。

17.8 膈神经损伤

术侧横膈麻痹,影响肺换气功能,易导致肺部并发症。

17.9 面神经下颌缘支损伤

术后呈现唇下垂,下唇运动时向腱侧偏斜。

17.10 副神经损伤

多主张切断此神经,术后可呈肩下垂,有抬肩无力和肩颈疼痛症状

17.11 迷走神经损伤

呈现同侧声带麻痹、咽肌麻痹。

17.12 舌下神经、舌神经、颈交感干损伤

术后出现相应症状,如舌运动无力、舌肌萎缩舌麻木、Horner综合征等,但无严重后果。

17.13 截端神经瘤

神经断端瘤样增生,触诊呈结节状改变,易与颈转移复发混淆,手术切除病理检查,可达诊断和治疗目的。

17.14 颈部活动障碍

由于颈部大块组织切除,颈部变细,且由于瘢痕挛缩造成颈部活动障碍。

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