医学百科

复发性心脏瓣膜病再次瓣膜置换术

这是一个重定向条目,共享了再次瓣膜置换术的内容
展开本节剩余内容

1 手术名称

复发性心脏瓣膜病再次瓣膜置换术

展开本节剩余内容

2 复发性心脏瓣膜病再次瓣膜置换术的别名

再次瓣膜替换术;再次瓣膜置换术

展开本节剩余内容

3 分类

心血外科/复发性心脏瓣膜病手术

展开本节剩余内容

4 ICD编码

35.9502

展开本节剩余内容

5 概述

病人先前曾进行过心脏瓣膜手术,其中包括二尖瓣狭窄闭式扩张分离术、二尖瓣直视成形术后病变复发;人造心脏瓣膜置换术后,因为人造瓣膜结构衰坏,或因人造瓣膜置入后引起的并发症等需要再次手术的病变;以及瓣膜置换术后晚期并发其他瓣膜病变,需要再手术的病人,统称复发性瓣膜病,如需采用手术予以纠正者,称再次瓣膜手术(图6.45.1-0-1~6.45.1-0-5)。

1.原因  复发性瓣膜病最主要的病理改变,为人造瓣膜结构功能障碍、人造瓣膜心内膜炎、瓣周漏、人造瓣膜血栓形成血栓栓塞、以及瓣膜成形术后局部病变复发。其他少见的原因为人造瓣膜引起的严重溶血,瓣周组织过度增生,影响人造瓣膜碟片的活动,以及因手术技术错误,如缝合线结过长,卡住碟片引起的阻塞。

(1)人造瓣膜结构衰坏:因为新型双叶瓣的广泛应用,机械瓣因结构异常发生的内源性功能障碍,日益少见。但偶因瓣环应力折断,瓣体或碟片磨损、腐蚀与脱离,引起急性功能障碍,病人立即发生心源性休克短期内即可死亡。生物瓣退变或钙化,一般为慢性过程,表现为狭窄或关闭不全。风湿性二尖瓣病变成形术后,由于风湿热继续活动,一般病变的复发率为2%~4%病人·年。

(2)人造瓣膜心内膜炎:不论早期或晚期人造瓣膜心内膜炎,是术后一种严重的并发症,其发生率约为1.5%左右,应用机械瓣的发生率(1.6%)比生物瓣(1.1%)高。内科治疗病死率高达50%,应早期手术。

(3)瓣周漏:机械瓣置换术后瓣周漏的发生率比生物瓣高,一般约为1%~4%。轻度瓣周漏没有明显的溶血或血流动力学障碍,可进行观察,暂不手术,否则应进行手术修补,或更换新的人造瓣膜。

(4)瓣膜血栓形成或体循环栓塞:这两种并发症是机械瓣置换术后引起病变与死亡的重要原因。血栓形成是一种灾难性的并发症,文献报道发生率为0.5%病人·年。其中2/3的病人引起死亡,应根据发生的时间与血流动力学改变,进行溶栓治疗或紧急手术。此外,由于人造瓣膜来源反复发生的体循环血栓栓塞,在排除其他原因外也是再手术的适应证。

(2)其他原因:在早期由于置入人造瓣膜不匹配,引起的显著狭窄;或宿主瓣周组织过度增生,影响瓣体的活动,也须重新手术。

2.特点  再次瓣膜手术和首次手术相比,有以下特点:

(1)患病时间长,病人全身状况差,心脏功能损害严重,常合并不同程度的重要脏器功能不全;有的因瓣膜急性功能障碍,引起急剧的血流动力学障碍,必须限期或急症手术,在这种情况下,难以进行充分的围手术期准备。

(2)原胸部正中劈开切口,因胸骨后组织与心包心肌发生致密的粘连,再次手术切开与分离时,可导致大血管、心室壁的损伤,引起急性大出血,可发生严重的后果,也是手术失败的重要原因。

(3)广泛剥离心包粘连,不但延长了手术时间,而且可引起广泛的出血渗血,引起溶血功能障碍,甚至发生严重后果。因此,现在都主张局限分离,即只分离手术区的心包粘连。

(4)由于心室部位的广泛心包粘连,导致心脏在胸腔内呈固定状态,因此,瓣膜尤其是二尖瓣手术时,显露受限而增加手术的难度。

(5)切除原先移植的人造瓣时,技术上有一定难度,如切除瓣环组织过多,有可能损伤邻近重要组织,而且残留的组织碎片或异物可引起栓塞。

(6)心内膜炎引起的瓣周脓肿及组织缺损,在清除过程中,增加了再感染的机会。鉴于上述原因,再次瓣膜手术,尤其是复发性心脏瓣膜病再次瓣膜置换术,手术病死率和术后并发症明显高于首次手术。

3.术式  因瓣膜病变和首次手术术式的不同,再次瓣膜手术包括下述各种常用手术方法

(1)再次瓣膜修复成形术:曾施行过二尖瓣狭窄分离术,或二尖瓣关闭不全修复成形术后复发,瓣膜病变不严重者,可以再次修复成形术的病人。

(2)瓣膜成形术后瓣膜置换术:曾施行过闭式或直视瓣膜修复成形术,因瓣膜发生严重损害的病变,需行瓣膜置换手术。

(3)再次或多次瓣膜置换术:曾行人造瓣膜置换术,术后早期或晚期因瓣膜内源性损害或并发症,需要再次或多次置换术的病人。

(4)人造瓣膜瓣周漏修补术

(5)人造瓣膜血栓清除术。

现代,多数学者主张风湿性二尖瓣狭窄扩张分离术,或二尖瓣关闭不全直视修复成形术后病变复发的病人,一般不再施行二次修复成形手术,而采用人造瓣膜置换术。手术技术除纵隔与心包粘连分离外,其基本方法与首次瓣膜置换术相同。

展开本节剩余内容

6 适应症

复发性心脏瓣膜病再次瓣膜置换术适用于:

6.1 1.人造瓣膜结构衰坏

生物瓣的退行变性或钙化,是再手术的一个重要原因之一,随着术后时间的进展,上述退变是难免的。生物瓣的衰坏与采用生物瓣的类型和年龄有关,20岁以下的病人,衰坏率可高达20%病人·年;而70岁以上的病人仅为0.2%病人·年。此外,二尖瓣区生物瓣的衰坏率低于主动脉瓣区。这类病人不论有无自觉症状,一旦明确诊断,即应施行手术。机械瓣的结构衰坏可表现为支架断裂、瓣片磨损、变形、膨胀等变化,甚至发生碟片脱落、卡片或开放不全,或双叶瓣片出现不同步启闭活动。多数病人出现急性循环功能障碍,需要急症手术。

6.2 2.人造瓣膜外源性功能障碍

人造瓣膜缝线线结遗留过长或心腔内残留腱索,均可卡在碟片与瓣环之间,致使碟片不能开放;选择人造瓣膜型号过大或瓣片大开口置放方向不当,也可限制碟片的活动。生物瓣可因术中误伤瓣叶,选瓣过大而致瓣架变形,缝线在心室面绕缠瓣叶等失误,都可造成急性瓣膜关闭不全,需要急症手术置换新的生物瓣瓣膜,少数病人仅需去除外源性因素而不必更换瓣膜。

6.3 3.与人造瓣膜有关的并发症

主要包括人造瓣膜心内膜炎;人造瓣膜血栓形成;或由人造瓣膜来源反复发生体循环血栓栓塞。在排除其他原因形成的栓塞,特别是反复多发性栓塞,也是再手术的适应证。

6.4 4.人造瓣膜瓣周漏

术后早期发生小的瓣周漏,没有异常的血流动力学改变,可暂时观察,如出现严重的溶血或血流动力学改变者,必须手术修补。但有下列情况者必须再次施行换瓣手术:①第1次应用的人造瓣膜为生物瓣;②广泛或多处瓣周漏,瓣环组织形成较大的缺损难以保证完全修复的病人;③心内膜炎引起的瓣周漏,人造瓣膜有缺陷者,应重新置换瓣膜。

6.5 5.儿童换瓣出现再狭窄

儿童期心脏瓣膜病原则上应进行内科治疗,纠正心力衰竭,待发育成熟后,置换成人型号的瓣膜。但因病变发展严重,必须进行瓣膜手术时,因选用小号人造瓣膜,随着身体的发育成长,原先植入的瓣膜已不适应心脏排血量的要求,出现瓣膜狭窄症状,需改用成人型号的瓣膜作再次手术。

6.6 6.瓣膜置换术后晚期出现其他瓣膜病变

根据大组随访观察,风湿性二尖瓣病变,施行成形术或瓣膜置换术后的晚期,常在术后10个月左右,病人出现明显的主动脉瓣病变,需再次施行主动脉瓣置换手术。可能是在第1次二尖瓣手术时主动脉瓣病变较轻,以后,因为风湿性瓣膜病为慢性进行性病变,主动脉瓣病变逐渐加重所致。此外,有部分左心瓣膜病变的病人手术后晚期出现三尖瓣病变,而且多为功能性关闭不全。文献上也有类似报道,原因尚不完全清楚,可能因为二尖瓣长期病变,引起的肺动脉高压不能完全恢复正常,或因风湿性心肌炎加重,引起右心室肥厚扩大所致。这类三尖瓣病变有时相当严重,呈进行性右心衰竭,应用药物治疗无效,出现肝肿大腹水与下肢水肿。如发生严重的三尖瓣关闭不全,出现右心功能不全时,必须再次手术,施行三尖瓣环缩术或瓣膜置换术,才能使病情缓解。

展开本节剩余内容

7 禁忌症

7.1 1.全身或局部急性感染

常见有呼吸道或泌尿生殖系统感染,如病情允许,应在感染控制后手术。但感染性心内膜炎病人内科治疗无法控制,应行急症手术。

7.2 2.重要脏器功能损害

这类情况多见于首次瓣膜置换术后,因人造瓣膜衰坏,未及时手术发生进行性心力衰竭,合并重要脏器严重损害,难以承受再次手术者,应视手术者的经验与设备条件,列为相对禁忌证。

7.3 3.高龄危重病人

高龄病人复发性瓣膜病变,特别是80岁以上,合并其他重要病变如冠心病糖尿病、慢性阻塞性肺部病变、肝肾功能障碍时,再次手术应慎重。

展开本节剩余内容

8 术前准备

根据再次手术病人血流动力学改变的危重程度,病人的心功能状况,以及一般的全身状态,手术时机的选择可分为三种,术前准备也有所不同。

1.择期手术:病人心脏功能尚处于稳定的状态,允许有较为充分的时间准备,待病情改善后再进行手术。其常规术前准备与首次手术病人相同,但需要特别注意下述事项:

(1)抗凝处理:应用抗凝治疗的病人,术前停服抗凝药,复查凝血酶原时原时间达正常水平后再手术。

(2)再次瓣膜置换手术,术中出血及术后渗血是常见的并发症,必须准备足够的新鲜血、血浆纤维蛋白原、凝血酶原复合原复合物及血小板凝血生物制品

(3)在开胸前应做好股动、静脉插管的准备,以防备在紧急情况下,心脏停搏、大出血等,立即进行股—股转流与降温,快速开胸做右房插管建立体外循环,再急诊开胸进行手术。

(4)麻醉前必须做好体外循环转流的准备及3个以上的输血通道。

2.限期手术  病人心功能状态呈进行性恶化,应用药物治疗只能获得短时间的改善,且短期内可以再度加重。这种情况多见于生物瓣衰坏的病人,应在短时间内做些准备,一般在1周内施行手术。术前准备除按择期手术病人要求外,应特别注意以下几点:

(1)积极药物治疗;绝对卧床休息,应用强心、利尿、扩血管药物及少量激素,控制心力衰竭,纠正电解质紊乱,改善营养状况,待病情好转,就应及时手术。

(2)密切观察病情,用药后心功能未能改善,或发现肝、肾、肺等重要脏器功能损害,如不手术将导致进一步恶化者,应视病人的具体情况,改做急症手术。

(3)在有限的时间内,进行必要的检查,包括冠脉造影,主要脏器功能检查等,并做好有关措施的准备,如主动脉内球囊反搏、左心辅助泵、腹膜透析等。

(4)体外循环应增加胶体预充液,选用膜式氧合器。并根据病情采用超滤脱水与应用搏动泵等措施,以减少术后并发症。

3.急症手术  多由于人造瓣膜急性功能障碍,引起急性心力衰竭肺水肿,甚至心脏停搏,药物治疗难以维持循环功能的低限水平,必须当天立即手术,才有可能挽救病人的生命。术前准备的要点是分秒必争地争取病人在心脏停搏前建立体外循环。因此,平时必须做好一切抢救器材的准备,一旦发生上述情况,应当机立断,紧迫时因病情凶险可在设备条件较好的监护室内手术。抢救的措施包括:

(1)立即气管插管辅助呼吸,采用呼气末正压呼吸;静脉滴注正性收缩功能药物,常用的有多巴胺多巴酚丁胺联合应用,提高心搏出量,维持主要脏器的血液灌注,并静脉注射西地兰速尿,快速利尿与脱水。心搏骤停的病人,应立即按压与除颤,待心搏恢复,情况稍有改善,也应及时急症手术。

(2)对基本明确诊断的病人,过多的检查将会失去有利的手术机会,仅在病情允许的条件下,床旁彩色多普勒超声心动图检查,有助于对人造瓣膜功能的判断

(3)终止抗凝治疗方法,术前静脉注射维生素K1110~20mg,即可进行手术,但在关胸前必须检查凝血酶原时原时间,使其达到正常水平,必要时可再追加剂量

(4)在开胸同时,迅速建立股-股转流准备,如血压难以维持或心脏停搏者,立即进行股-股转流降温,用最简易的方法进胸,经右房做腔静脉插管,建立体外循环,尔后阻断主动脉,注射心脏停搏液,进行心内手术。

展开本节剩余内容

9 麻醉和体位

气管内插管全身麻醉。重危或急症病人,一般采用清醒状态下气管插管,预防诱导期因缺氧而发生心脏停搏。根据病变瓣膜的部位与手术切口,一般采取仰卧位,背部垫高。如采用右胸前外侧切口,则右胸垫高45°~60°。

展开本节剩余内容

10 手术步骤

10.1 1.进胸径路

对已做过胸部正中劈开切口的病人,根据再次置换瓣膜的部位及心包粘连的严重程度,以下几种手术切口可供选择。

(1)胸部正中切口:胸部正中切口对心脏各部位手术显露良好,是二次手术常用的切口。如多瓣膜再次置换术,均应采用此切口,以利显露。由于胸骨后原切口处形成致密的粘连带,再次手术锯开胸骨时可损伤心包内心肌与大血管,引起大出血。因此,应谨慎操作,防止损伤。手术操作:切除原皮肤切口的瘢痕组织与皮下组织,拆除原胸骨钢丝缝线,用电刀烧灼原胸骨切口骨膜后,用摆动胸骨据在胸骨表面自下而上逐段锯开,直至心包粘连处。胸骨锯开后,用小撑开器轻轻撑开,用电刀或剪刀紧贴胸骨切缘将二侧的粘连交替分开,并逐渐扩大撑开器,如心包广泛粘连,而且致密,现在都主张做局限性分离,只分离手术区的粘连,即左侧分离至肺动脉根部,右侧显露右心。少数病人胸骨后粘连稀松,在缺乏摆动锯的情况下,可提起剑突,直视下锐性分离胸骨后粘连,边分离边锯开,或用胸骨刀分段劈开胸骨,直至切口全部显露。胸骨骨髓止血方法与首次手术相同(图6.45.1-1A)。

(2)右胸前外侧切口:近年来经过手术的实践,这种切口对二尖瓣或三尖瓣再次手术是可行的,而且可以避免重新切开胸骨的缺点。选择这种切口时,主动脉瓣关闭功能必须正常,因为心脏手术时不阻断主动脉,避免心内手术时血液大量反流,影响手术操作。病人取仰卧位,右胸垫高45°~60°,应用自动粘贴的除颤电极薄板,置于手术野前、后部的皮肤上,然后术野消毒铺单。做右前外侧切口,经第5肋间进胸,在膈神经前方平行切开心包,做局限性分离即可。经右心房置放上、下腔静脉插管,按照心包粘连情况做股动脉或主动脉插管,应用中度低温(26℃)体外循环,诱发室颤,灌注压维持在75~80mmHg,切开左房做二尖瓣手术(图6.45.1-1B)。

(3)胸骨上部再劈开切口:这种切口适用主动脉瓣再次手术。在部分劈开胸骨上部之前,做股动脉与股静脉插管,胸部置放外部除颤电极,胸部消毒与铺手术巾之后,从上部劈开胸骨至第3或第4肋间水平横断胸骨,使呈倒T形,或向右侧斜行劈开右边的胸骨,使呈J形(图6.45.1-1C),纵隔仅做局限性分离,显露升主动脉以做阻断与切开;显露右房以做腔静脉插管。

10.2 2.分离纵隔心包粘连

复发性心脏瓣膜病再次瓣膜置换术心包粘连分离的范围,应根据再次手术的次数,心包粘连的严重程度,以及手术的类型而有所不同。但应达到如下要求:①必须分离手术区的粘连,便于术野显露与心内手术操作;②能够进行心脏减压、心肌保护及心脏除颤的要求。有人主张心包粘连应全部分离,以改善心肌保护的条件,克服手术操作的困难。但广泛分离粘连,不但增加了损伤心肌的机会;而且常常导致术后难以控制的广泛渗血,延长了手术时间,增加了手术的危险。因此,目前多主张有限的分离,即只分离手术区,满足手术操作的要求。分离粘连的原则为尽量应用电刀或剪刀做锐性分离,不能损伤心外膜。一般先于室间沟处纵行切开心包,向右房、右室两侧逐步扩大以显露右心房与部分右心室。如粘连疏松,则向左侧剥离部分左心室及心尖部。如粘连紧密,右房面及右室面可保留部分心包。近上腔静脉入口处的右房面,横向切开心包,显露上腔静脉,在心包内置放上腔静脉束带。于主动脉根部与肺动脉的连接处,纵向切开心包,分离粘连显露升主动脉,直至心包反褶处;并于主动脉与上腔静脉间的隐窝,切开脏层心包分离主动脉局部的横窦,自主动脉外膜下置放束带,有利于置放阻断钳。然后,于下腔静脉入口处,纵向切开心包,分离下腔静脉处的粘连与置放束带,并向心脏膈面扩大,便于除颤时于心脏膈面置放电极板。如上、下腔静脉分离困难,亦可从心包外置放束带。

心包粘连分离可用电刀切割或剪刀锐性分离,紧贴壁层心包,以免损伤心肌及冠状血管,操作应轻柔,防止心脏受压而致心律紊乱或心脏骤停。心肌功能差的病人,必须先做腔静脉与主动脉插管,并连接体外循环机,做好转流准备后再行分离。心室膈面分离困难时,可在转流后进行,以免搏动时分离引起心肌撕裂。

10.3 3.建立体外循环

除按一般体外循环准备要求外,应注意以下几点:

(1)开胸前准备好体外循环转流;显露与分离股总动脉与股静脉,必要时做好插管,以备股-股转流,以防分离心包粘连时发生出血;备好足够的血液,准备3个连接体外循环的吸引器,一旦出血,保证及时回收入循环血路装置中。

(2)心力衰竭或肺水肿的病人,选用超滤装置;肝肾功能不全的病人,选用搏动泵,肾功能衰竭病人可在心脏手术完成后即行腹膜透析。因心搏无力或出血被迫过早进行辅助循环转流者,或预计分离粘连时间较长时,不宜提前降温,以防止心脏停搏。

(3)已开胸正式转流后,降温至鼻咽温33℃,阻断主动脉,注射心肌停搏液,待心肌停搏后,继续降温至26℃。待心内操作完成后再复温。

(4)自右上肺静脉左房入口处置放左心减压管,防止心脏膨胀。当完成心内操作,进行辅助循环时,必须强调监测左房压与动脉压来判断心肌收缩功能,控制输血量,掌握辅助循环时间,以及决定能否停止转流。

(5)置入超声食管内探头,观察置换瓣膜的启闭功能,是否心内存在气体。特别对判断心肌收缩功能,有很大的帮助,并可指导辅助循环时间。

10.4 4.心肌保护

这类病人由于术前心功能差,尤其是急症手术的病人,存在不同程度的心肌供血不足;加之手术操作困难,阻断主动脉时间长,以及左室粘连,心脏表面冰屑降温等不利因素,要求再次瓣膜置换病人的心肌保护更为严格,这也是手术成功的重要一环。通常采用以下措施:

(1)全身降温26℃或以下。

(2)主张用冷血心脏停搏液,或第1次应用冷晶体心脏停搏液,第2次开始用冷血心脏停搏液。使用方法:二尖瓣及三尖瓣手术用顺行性灌注;主动脉瓣及双瓣手术,第1次用顺灌,以后改用逆行性冠状静脉窦灌注。初量用10~15ml/kg,维持量为5~8ml/kg,每间歇20min灌注1次。停搏液温度保持4~15℃,(冷晶体心脏停搏液4℃,含血心脏停搏液15℃)。顺灌用泵压<100mmHg,主动脉根部压为40mmHg。逆灌用60~80cmH2O高度落差灌注,使冠状静脉压低于20mmHg,亦可根据病情选用冷或温血心脏停搏液持续灌注的方法。

(3)心脏表面用冰屑降温,心腔内灌注4℃冰盐水降温。

(4)开放主动脉阻断钳前,主动脉根部再应用热血灌注1次,其内含血200ml,20%甘露醇20ml,加温至33~35℃,以减少再灌注损伤。该法尤其适用于阻断时间长,心肌肥厚,心功能差的病人。

(5)根据心肌功能状态,适当延长辅助循环时间,如不能脱离体外循环,可改用左心转流,或应用主动脉内球囊反搏等辅助缩环装置。

10.5 5.二尖瓣置换术

再次二尖瓣置换术采用右房-房间隔切口,在右房外侧壁,约距房间沟2cm左右,做纵行切口(图6.45.1-2A),如右房较小,切口可延伸至下腔静脉插管位,以扩大手术野。但应注意不能伤及界嵴(含有结间传导束)和房室沟(含右冠状动脉)。心房切缘用缝线牵引后,显露房间隔,于卵圆窝中心位切开,然后向上下延伸(图6.45.1-2B),上行切口可达部分上缘肌束,下行切口必须止于内侧的冠状静脉窦1.5cm以上。右侧房间隔切缘用缝线固定于壁层心包,左侧缘连同右房壁缝合两针牵引线,拉钩仅须轻轻牵拉,即可显露二尖瓣。术毕,房间隔及右房切口分别采用连续褥式加连续缝合关闭。

显露二尖瓣与人造瓣膜,去除可能存在的血栓,检查瓣膜衰坏的情况。如为机械瓣应取出折断的支架或损坏的碟片,避免脱落。然后,用血管钳夹持人造瓣膜,提起显露后,将缝环上的瓣膜缝线切断去除,再切除人造瓣膜。如缝环已被新生的心内膜生长覆盖,可在缝环靠近宿主缝环的部位,用圆头刀片沿着缝环方向切开(图6.45.1-2C、D),并逐步向两侧延伸。切开缝环约3cm左右后,可将包埋在缝环上的组织向心室壁剥离,以便将一段缝环游离出来。如瓣环组织向缝环生长牢固,分离困难,可直接将缝环的编织物切开,直至心室面,残留一部分在组织内。游离缝环的切口形成后,用剪刀或刀刃紧帖瓣环扩大切口,将人造瓣膜逐渐切除后,修剪多余的纤维瘢痕、肉芽、瓣膜缝线及垫片,尽可能去除残留的缝环(图6.45.1-2E)。切除人造瓣膜时必须从瓣环部找到缝环,在此部位切除,否则可能损伤二尖瓣瓣环及其周围的重要组织,甚至引起房室环的心室穿孔。在缝瓣前,必须用大量盐水冲洗心室腔。人造瓣膜心内膜炎处理见心内膜炎的有关内容。重新置换人造瓣膜的缝瓣方法与首次手术相同。但必须包括增厚的瓣环全层,即从心房面进针由心房面心室面的心内膜出针,避免遗留粗糙面,影响碟片的活动。

10.6 6.主动脉瓣置换术

升主动脉采用横切口或斜切口(图6.45.1-3A),充分显露主动脉瓣。但是切除主动脉瓣区人造瓣膜一般比二尖瓣区困难。因为主动脉内壁紧贴人造瓣膜缝环,空隙狭窄,难以显露,切除人造瓣膜时,稍有不慎,即可损伤瓣环引起组织缺损,必须十分谨慎。

用血管钳夹持人造瓣膜做牵引,于右冠瓣位置,用圆刃刀在紧贴金属瓣环的缝环或生物瓣支架上做弧形切开,逐渐加深,将瓣架与缝环分离(图6.45.1-3B)。并用同样切开分离的方法,将整个支架取出。并在直视下,清除缝环的残留织物、缝线、垫片及多余的纤维增生组织。缝瓣前,将吸引器送入左室腔内,从主动脉瓣口用大量盐水冲洗,吸除可能遗留的异物。一般重新置换主动脉瓣的缝合方法与首次手术相同,但偶有感染或残留的主动脉瓣环组织薄弱时,先缝合人造瓣膜缝环,缝针穿过主动脉壁,在壁外加垫片打结。人造主动脉瓣心内膜炎的病人,除了切除感染的人造瓣膜外,需要将感染病灶清除,并用大量抗生素溶液冲洗;主动脉瓣周脓肿应予以清除,脓腔封闭,缺损做对拢缝合或用自体心包片修补,再采用壁外缝合方法缝瓣。如果主动脉瓣环发生全周脓肿,并侵犯主动脉瓣根部而无法固定人造瓣膜时,采用带瓣人造血管移植术,两侧冠状动脉近端结扎,应用大隐静脉分别做左前降支与右冠状动脉与主动脉间的搭桥手术。手术操作见心内膜炎(图6.45.1-3C)。

10.7 7.保留生物瓣缝环二次瓣膜置换术

Goha等报道生物瓣衰坏二次置换手术时,为了避免切除瓣环引起的组织损坏,设计简化手术操作,保留生物瓣的缝环,从缝环水平切除置换术衰坏的瓣叶与支架,保留生物瓣的缝环,把双叶瓣缝环缝在遗留的生物瓣缝环上(图6.45.1-4,6.45.1-5),收到良好的效果。

10.8 8.人造瓣膜选择

根据再次换瓣的原因、病人的年龄、瓣环的大小及部位等因素来选择置换的人造瓣膜。一般而论,瓣膜结构衰坏,年龄在60岁以内的病人,均应选用机械瓣,而且采用比原先衰坏人造瓣膜性能更为优良的为宜。年龄在60岁以上,或不宜继续抗凝治疗的病人,应选用生物瓣。机械瓣血栓形成的病人,可选用一种血栓形成较低的机械瓣,如双叶瓣。此外,采用这种人造瓣膜,改变了原先的过瓣血流流场,有利于避免再次栓塞。

10.9 9.心腔排气

再次瓣膜置换的病人,心脏因粘连位置固定,左室腔内气体不易排出,术后气栓栓塞发生率明显高于首次手术。因此,能否彻底排气,也是再次瓣膜置换病人手术成功的关键步骤之一。其主要的措施如下:

(1)二尖瓣手术的排气方法:在关闭房间隔之前,停止左房吸引,鼓肺,排出隐藏于肺静脉内的气泡,并在液平面以下打结。然后自人造瓣膜的小开口位,将一根细导尿管送入左室腔,自管内注入大量冷盐水,并轻轻挤压心脏,使左室腔内的气泡自人造瓣膜口排出。注入的盐水从左室溢出并淹没左房后,拔除导尿管。在完全关闭右房切口前,开放下腔静脉阻断带,待溢出血液,气体排尽后,打结封闭右房切口。

(2)主动脉瓣手术的排气方法:在关闭主动脉切口前,停止左房引流,用导尿管自人造瓣膜的大开口送入左室腔,注入生理盐水,并轻轻挤压心脏,排出左室内气体,直至从主动脉切口内有盐水外溢,证明无气体排出后,拔除导尿管。主动脉切口缝合封闭前,自切口注入盐水排气,关闭切口。

不论是二尖瓣或主动脉瓣手术,在开放主动脉阻断钳前,均应调整病人处于头低位,然后分段放开主动脉阻断钳,进行根部排气。其方法可采用主动脉根部插针,接负压泵持续吸引,或于主动脉根部戳孔排气,均可奏效。但需注意插入主动脉内排气针的内径应够粗,并有侧孔或沟槽才能有效。排气的时间应该充分,必须在心搏有力,人造瓣膜启闭活动良好后才能终止,以排尽附在人造瓣膜周围的气体。食管探头超声对残留心腔气体的监测很有帮助。疑有左室腔气体未排尽者,可用16号长针头,自右室经室间隔刺入左室腔排气。

10.10 10.除颤与关胸

再次手术心包粘连未完全分离,心内手术结束,心跳转复,放置电极板的方法有三种:

(1)心脏膈面靠近左室心尖部与右室前壁各置放一个除颤电极板。

(2)打开左侧纵隔胸膜,于心包外的左室面与右室前面各置放除颤电极板。

(3)术前先于背部置放胸外电极,另一电极板在术中置放在右前胸壁,松开撑开器,进行体外除颤;

最近报道,应用一次性电极薄膜置于胸外,除颤时更为方便。一般情况下均采用第1种方案。如果开放主动脉阻断钳恢复冠状动脉供血后,心脏处于无颤动的静止状态,应该使用临时起搏导线,及时心外膜起搏,避免发生室颤后除颤。

心内手术结束与体外循环停止后,必须彻底止血,详细检查心包粘连分离部位,有无残留的出血点。如为广泛渗血,应静脉滴注纤维蛋白原,或用血小板成分输血。彻底止血后,放置纵隔及心包引流管。必要时开放左侧胸膜腔,并置放引流管,以防心包填塞。再次手术的病人常规置放心外膜起搏电极。

展开本节剩余内容

11 中注意要点

复发性心脏瓣膜病再次瓣膜置换术术中发生手术意外和术后产生的严重并发症,往往和手术操作有关。再次瓣膜置换病人,在术中容易出现的问题,包括在体外循环建立前心脏骤停,开胸或粘连分离时引起的大出血,切除首次置换的人造瓣膜时损伤瓣环周围的重要组织,气栓及碎片栓塞,人造瓣膜再感染等。仅就心脏停搏及出血二个问题,进行叙述。

1.预防心脏意外停搏  复发性心脏瓣膜病再次瓣膜置换术病人的基本问题,是先前置换的人造瓣膜出现功能障碍,与此相伴随的心功能不全,尤其是机械瓣发生的急性功能障碍,病人往往处于心源性休克状态;因麻醉诱导缺氧,麻醉用药过量,手术操作的过度挤压,均可诱发心脏停搏,特别是发生在体外循环尚未建立之前,预后十分严重。其原因为:

(1)心脏复苏困难,尤其是急性瓣膜功能障碍的病人,即使在心脏按摩下建立体外循环转流,完成手术,因心肌缺血时间过长,术后往往因心功能衰竭致死;

(2)发生在开胸后,因心包粘连,有效的直视心脏按摩发生困难。粗糙的分离粘连及心脏按摩,往往引起广泛的心肌撕裂,为术后心肌止血带来难以克服的困难,甚至手术失败。因此,不论术前心功能状态如何,麻醉及手术者在操作时必须谨慎小心。重危病人,必须首先显露股动、静脉作好准备。急症手术应在开胸同时,进行股动、静脉插管连接体外循环,一旦心脏停搏或发生严重低血压,即可开始股-股转流支持循环,然后迅速开胸,改换右房插管,在体外循环转流下,再进行正规手术操作。

2.预防心脏、大血管损伤  再次劈开胸骨的过程中,有时可损伤右心室、无名静脉或升主动脉,引起意外的大出血,造成严重的后果。因此,在分离胸骨时,禁止避免盲目或钝性分离粘连。在扩大胸骨切口时,必须边锐性分离粘连,边逐渐扩开。一旦损伤出血,立即暂停手术,局部用手指或纱布轻压裂口,迅速输血,补充血容量。在判断裂口大小及出血量后,如裂口较小,出血量不大者,可继续迅速劈开胸骨,轻轻撑开,分离出血部周围粘连,用带垫片褥式缝合裂口止血。如裂口较大,可能为右室或主动脉出血者,应立即接通股-股转流,将出血收回到静脉贮血槽内。心脏减压后继续上述操作,如无法进行手术,用纱布压迫止血,改从胸骨上窝分离劈开胸骨,或做右胸前外侧切口,做右房插管建立体外循环。牵拉胸骨,直视下分离胸骨后粘连,显露出血部位,应用带垫片聚丙烯线修补止血。

心包粘连分离时,可伤及上、下腔静脉,主、肺动脉及心脏各腔室。因致密粘连,分离困难者,局部心包予以旷置,或打开右胸,施行心包外操作。广泛心包剥离及钝性分离、心内操作过度牵拉等,均可引起大片心肌撕裂。一旦损伤出血,除非是小裂伤出血,可以用带垫片缝合修补,一般应局部压迫止血,待体外循环转流,心脏停搏后或心内操作完成后再行修补。主动脉后侧壁破裂,应先压迫止血,分离远端升主动脉并且阻断,然后开始体外循环,阻断主动脉与注射心脏停搏液,待心脏停跳后,切开主动脉从内腔进行修补,主动脉切口渗血或后壁刺伤,缝合止血异常困难者,可采用人造血管片围绕包裹压迫方法止血(图6.45.1-6)。心脏大的撕裂,在心脏停搏下,采用联合垫片缝合止血。

展开本节剩余内容

12 术后处理

再次瓣膜置换手术的术后处理与首次手术基本相同,但更需要注意以下几点:

1.血流动力学监测:常规应用Swan-Ganz导管进行肺嵌压与心排出量的测定,同时监测中心静脉压及动脉压,以准确的判断心脏功能状态、血容量、血管阻力等重要指标的异常情况,获得及时的处理。

2.心功能支持  应用新鲜血及血浆,及时补足血容量,使左房压达到正常水平。术后常规联合应用多巴胺及多巴酚丁胺溶液静脉滴注,必要时应用氨力农米力农静脉滴注,前者每分钟5~10μg/kg;后者为每分钟12.5~75μg/kg。并根据心功能状态及血压变化酌情减量,直至停用。血容量补足后,及时应用硝普纳等扩血管药物,改善末梢循环。因心功能不良发生低心排出量综合征,应用药物治疗改善不明显者,应及早应用主动脉内球囊反搏辅助治疗。

3.呼吸支持  再次瓣膜置换的病人,由于术前心肌功能损害,术中转流与阻断主动脉时间较长,以及术后早期循环功能不稳定等因素,均影响呼吸功能,术后辅助呼吸的时间应适当延长,必要时采用呼气末正压辅助呼吸,压力维持在5~15cmH2O。并根据实验室检查,包括动脉血氧分分压(PaO2)混合静脉血氧分分压(PvO2),肺泡动脉氧张力差[P(A-a)O2],动脉二氧化化碳分化碳分压(PaCO2)等综合指标判断缺氧的原因,针对病因予以治疗。多数病人须要制定撤离呼吸机计划,包括呼气终末压减压,由控制呼吸(CMV)转换间歇强制呼吸(IMV),并严格掌握撤离呼吸机及拔管等各项指标,终止辅助呼吸。切忌过早停止辅助呼吸,使缺氧加重,促使心功能恶化。

4.严密观察及处理出血  复发性心脏瓣膜病再次瓣膜置换术后纵隔引流量较一般病人为多,其原因与心包粘连分离,转流时间长,凝血功能障碍,术前肝功能损害,以及输用大量库血等因素有关。因此,在关胸前选用血小板、纤维蛋白原、凝血酶复合物等制品静脉滴注,以纠正凝血机制的异常。如术后纵隔与胸管引流血量每小时超过200ml,并观察3h以上,测定激活凝血时间在正常范围,则应考虑再次开胸止血。多数原因是心脏切口或撕裂部位出血。应该注意,术后应用纤维蛋白原一类止血药物,往往可以导致纵隔内凝血块堵塞引流管,引起心脏压塞,因此,上述药物应该在关胸前应用。最近文献报道,应用胰肽酶可降低非外科性的出血。

展开本节剩余内容

13 并发症

复发性心脏瓣膜病再次瓣膜置换术病人术后并发症基本与首次手术相同,但心脏压塞、低心排出量综合征、气栓栓塞、多脏器功能衰竭等发生率较高。

1.心脏压塞  复发性心脏瓣膜病再次瓣膜置换术病人,仅作心包粘连部分分离或切除,心包腔已不完整,而且分离心包亦不能再次对拢缝合,因此,所谓心脏压塞实际上是出血引起的前上纵隔大量血凝块,压迫心脏及腔静脉,使心脏舒张受限,心排出量降低。临床表现为心率增快,尿量减少,中心静脉压升高或不明显,继而血压下降,心排出量减少。结合术后引流量增多,或突然引流管堵塞,应引起高度怀疑。据近期报道,再次手术出血的发生率约为10.4%。此外,由于心脏压塞与低血容量往往同时并存,并无特征性症状及体征,诊断有时较为困难。此类病人经输血补充容量后,但血压确无明显回升,而且心功能恶化,此时,应考虑到心脏压塞的可能,在紧急的情况下,国外有报道在监护室内开胸止血,不增加手术的感染率。但根据监护室的无菌情况,主张在监护室内拆开剑突下切口进行探查,并暂时缓解心脏压塞的症状,明确诊断后,立即送手术室,经原切口再次开胸彻底止血。

2.血管栓塞  术中切除原置换的人造瓣膜时,可残留组织碎片及缝线等异物脱落,术后引起栓塞;因心包粘连心腔固定排气不彻底,术后气栓发生率亦高于首次手术。栓塞可发生在各个部位,但以脑血管栓塞最为多见,主要表现为昏迷及相应部位的神经系统体征。需要与术中脑缺氧,脑水肿,出血等相鉴别,颅脑CT检查有一定帮助。如果术后病人曾一度苏醒,之后出现昏迷,并逐渐加重者,则以气栓的机会多见。轻度脑栓塞,经用头部降温,高渗性脱水,辅助呼吸,以及应用保护脑细胞药物等治疗,可以逐步恢复。脑主干动脉气栓,应在24h内进行高压氧仓治疗,升高5个大气压后,氧气压缩并可在血液内溶解,可获得良好的治疗效果。异物栓塞病人较气栓预后为差。

3.多脏器功能衰竭  复发性心脏瓣膜病再次瓣膜置换术的病人,由于原先植入的人造瓣膜衰坏,对心肺功能影响加重,尤其是机械瓣急性功能障碍病人的血流动力学发生急剧的变化,引起重要脏器的灌注不良;并由于手术困难,体外循环与主动脉阻断时间延长,引起凝血机制紊乱与出血,以及心包粘连影响心肌保护等多种因素,术后低心排出量综合征的发生率高于首次手术病人。这种以心源性为主的综合性因素,引起的多脏器功能衰竭,常常是由于心力衰竭,引起肺功能损害,严重者可发生肝、肾功能衰竭。此外,肺脏是人体中最易受害的器官,再加这类病人本来就存在肺动脉高压引起的病理改变,因此,再次手术后另一常见的多脏器功能衰竭的类型,是术后早期出现的肺功能不全,发生低氧血症,使心功能的损害加重,心搏出量降低,肾小球滤过率下降及肾皮质缺血,尿素氮及肌肝升高,发生肾功能衰竭。风湿性瓣膜病如合并严重肺动脉高压,引起右心衰竭及三尖瓣功能性关闭不全,体循环静脉系统淤血,肝功能可受损害,再次手术由于大量输入库存血,更加重了肝脏的负担。出现以心力衰竭为主的合并肝功能衰竭,进一步发生凝血机制紊乱,引起消化道出血。此外,由于机体的防御和免疫功能低下,因呼吸道甚至全身感染,并发的多脏器功能衰竭,其预后不良,病死率可高达80%。主要的预防措施,是加强围手术期重要脏器特别是心肺功能的保护,预防和及时治疗低心排出量综合征;加强呼吸支持预防呼吸功能衰竭;如出现心、肝、肺、肾多脏器衰竭,应积极使用血液净化装置。急性肾功能衰竭,应及早作腹膜血液透析治疗;不能控制的心力衰竭,可以应用持续超滤脱水;肝功能衰竭可以用血浆交换,肺功能衰竭,机械辅助呼吸是极为有效的方法;此外,营养支持治疗也十分重要。

展开本节剩余内容
显示剩余内容

分享到

编辑

词条复发性心脏瓣膜病再次瓣膜置换术创建

分类

相关条目

医学百科App-更靠谱的医学知识!

词典 百科 测评 计算器