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二尖瓣和主动脉瓣替换术

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1 手术名称

二尖瓣和主动脉瓣替换术

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2 二尖瓣和主动脉瓣替换术的别名

二尖瓣与主动脉瓣置换术;二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换术主动脉瓣二尖瓣双瓣置换术主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换术

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3 分类

心血外科/心脏联合瓣膜病手术

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4 ICD编码

35.2403

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5 概述

心脏联合瓣膜病是指同时累及两个或两个以上心脏瓣膜的疾病。根据国外大组尸检报告,联合瓣膜病变约占心脏瓣膜病变的27%~41.5%。但根据国内外大组外科手术的临床资料统计分析,联合瓣膜病变约占心脏瓣膜疾病手术的11.5%~28%,平均15%左右。在联合瓣膜病中以二尖瓣合并主动脉瓣双病变最为常见,约占48%~87%;其次是二尖瓣合并主动脉和三尖瓣三瓣膜病变,占7%~24.5%;二尖瓣合并三尖瓣病变也较多见,但大多是器质性二尖瓣病变合并功能性三尖瓣病变,器质性二尖瓣和三尖瓣病变仅占2%~4%左右;主动脉瓣病变合并三尖瓣病变很少见,约占<5%;而三尖瓣与肺动脉瓣双瓣膜病变,二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣与肺动脉瓣4瓣膜病变均非常罕见。

联合瓣膜病的病因可分风湿性和非风湿性两大类。其中以风湿性最常见,尤其是多见于非洲、印度、南美以及包括我国在内的许多发展中国家;在非风湿性病因中以黏液样变性或退行性变(多见于老年人)和感染性心内膜炎较常见。其他罕见病因有系统性红斑狼疮、类癌肿瘤继发性甲状旁腺素症、放射性损伤外伤Werner综合征以及药物(如厌食减肥药)等。

联合瓣膜病变因各个瓣膜病变类型(狭窄或关闭不全)及其严重程度的不同联合形式,对心肺血管系统产生的病理和病理生理影响不同,病程进展特点也不相同。

在临床上,常将二尖瓣和主动脉瓣双病变分为5种基本病理类型,其特点如下

1.二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄  这种联合类型较少见,病因几乎均为风湿性瓣膜病。其病理改变基本与单纯二尖瓣和主动脉瓣狭窄一致。左心室单纯压力负荷增加、容量负荷减小,心肌发生向心性肥厚为主,左心室腔不大或变小(图6.43.1-0-1)。这类病人出现症状虽较早,但左心室收缩功能有较长的代偿期,在心功能代偿期手术,近期和远期效果较好;反之,手术效果较差,早期并发症较多。

2.二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全  这种联合类型常见。其病因也主要为风湿性瓣膜病。而且大多数病人以二尖瓣狭窄的病理改变较重,二尖瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全均重者占<10%。二尖瓣狭窄可引起左房压和肺动脉压明显升高,左心房明显扩大,左心室的容量和压力负荷减小,并在一定程度上掩盖或减轻了主动脉瓣关闭不全的严重程度;但主动脉瓣关闭不全引起的左心室容量负荷增加,可抵消或减轻二尖瓣狭窄对左心室容量负荷的影响,一般左室心腔有轻到中度扩大,室壁轻度肥厚等,病程进展较缓慢(图6.43.1-0-2)。因此,心功能代偿较好,手术时机的选择余地较宽,但最好在出现明显的肺功能损害前手术,预后较好。

3.主动脉瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全  这种联合类型较少见。通常以主动脉瓣狭窄为主,二尖瓣关闭不全相对较轻。在这种情况下,左心室的容量和压力负荷均增加,因此,左心室扩大和室壁肥厚都较明显,但由于存在二尖瓣关闭不全,左心室肥厚较单纯主动脉瓣狭窄为轻,而左心房可有明显扩大,同时可伴肺动脉高压和肺功能损害(图6.43.1-0-3)。该类病人心肺功能损害出现较早,在出现明显心衰和严重肺动脉高压前手术效果较好。

4.主动脉瓣关闭不全合并二尖瓣关闭不全  此种联合类型较常见,可由风湿性、退行性变、感染性心内膜炎、自身免疫性疾病结缔组织病(如Marfan综合征)等多种病因引起。通常以主动脉瓣关闭不全为主,二尖瓣关闭不全有时为继发性改变。此种类型主要导致左心室的容量负荷明显增加,从而引起左室离心性扩大和肥厚,是临床上引起巨大左室的最常见原因之一(图6.43.1-0-4)。该类病人的病情进展相当缓慢,在早期相当长的时间内可无或仅有轻微的症状,心功能代偿期较长,手术效果较好;但一旦左心室显著扩大和心功能发生失代偿,症状加重和心功能恶化进展较快,手术风险明显增加,预后欠佳。因此,宜在左心室显著扩大(左室舒张末内径≥7.0cm)和心功能明显降低(射血分数≤0.40)前手术。

5.二尖瓣和主动脉瓣混合病变  此种联合类型在临床上最常见。其病因几乎均为风湿性瓣膜病。这一类型不仅瓣膜病变较重,心肌病变损害也较重,不但容易引起左心房明显扩大和肺动脉高压,而且左心室的容量和压力负荷均增加,左心室也有明显扩大和(或)肥厚。对于该类病人,在出现心肺功能明显损害前手术效果较好。

对于三瓣膜病变,通常在二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变的基础上,根据三尖瓣病变的性质分为以下2种基本病理类型:①二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变合并三尖瓣功能性关闭不全:此种类型最常见,约占95%以上。病因主要为风湿性瓣膜病。三尖瓣病变几乎都是继发于二尖瓣和主动脉瓣病变之后,主要与肺动脉高压和右室扩大引起的三尖瓣环扩大、三尖瓣的前、后瓣叶与隔瓣叶对合不良有关。3个瓣叶本身的质地活动均无明显异常。②二尖瓣和主动脉瓣双病变合并三尖瓣器质性病变:此种类型相当少见,其病因几乎均为风湿性的,偶尔二尖瓣和主动脉瓣病变为风湿性,而三尖瓣病变为感染性心内膜炎。风湿性三尖瓣病变大多为狭窄和关闭不全共存,瓣下腱索少有融合缩短,瓣环均有不同程度的扩大。

联合瓣膜病的诊断一般根据病史、临床表现(主要是心脏杂音),结合心电图X线检查不难做出定性诊断。超声心动图对联合瓣膜病的定性和定量诊断以及心功能的判定等方面都具有重要价值,现已成为诊断联合瓣膜病的主要手段。只有少部分病例仍须进一步做心导管和心血管造影检查以获得更详细、客观的血流动力学资料,进一步确定联合瓣膜病的病变类型和严重程度,以及心功能状态和有无合并冠心病等其他心脏病,为联合瓣膜病的合理外科治疗提供更为可靠的依据。

联合瓣膜病的外科治疗始于20世纪50年代。在50年代初,Trace等和Brofman等就分别开展了分期或同期闭式二尖瓣和三尖瓣的交界切开术。1958年Lillehei等首次报道在体外循环下行直视二尖瓣交界切开和主动脉瓣成形术。1963年Cartwright等最早报道了二尖瓣与主动脉瓣双瓣膜置换术。1964年,Starr等报道了二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣三瓣膜置换术,1992年Knott-Craig等又报道了二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣同期四瓣膜置换术。国内主要从20世纪的70年代末和80年代初逐渐开展联合瓣膜病的外科手术。上海长海医院自1978年至2003年施行联合瓣膜病手术近2000例,其中二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜置换术(伴或不伴三尖瓣成形术)约1500例。2000年又成功地施行了1例四瓣膜同期置换术。目前联合瓣膜手术在国内已较为广泛开展。以往联合瓣膜手术特别是瓣膜置换术的病死率可高达10%~25%。但近年来随着体外循环、心肌保护技术的进步、手术方法以及围术期处理的改善,其病死率已显著下降至5%~8%以下,甚至与单瓣膜手术的病死率接近。

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6 适应

二尖瓣和主动脉瓣替换术适用于:

1.风湿性二尖瓣与主动脉瓣病变  风湿性主动脉瓣病变多为狭窄与关闭不全并存,瓣叶纤维化或钙化明显,一般成形术难以持久或奏效,而需做瓣膜置换术。二尖瓣病变瓣膜损坏严重,显著钙化,或瓣下结构缩短融合者,需同期做二尖瓣置换术

2.细菌心内膜炎  细菌性心内膜炎可导致瓣叶破坏穿孔与赘生物形成,多侵犯主动脉瓣,严重者可侵犯主动脉窦或室间隔,并扩展至二尖瓣,引起双瓣瓣膜明显关闭不全。此时,无论在急性期或感染控制后的稳定期,均宜施行双瓣置换术。

3.其他病因引起的二尖瓣和主动脉瓣病变  瓣膜退行性变同时累及主动脉瓣和二尖瓣,瓣膜狭窄与关闭不全共存;先天性或退行性变引起的主动脉瓣病变,若同时合并冠心病引起的缺血性二尖瓣关闭不全,宜施行双瓣置换术,必要时,同期应行冠状动脉外科手术。

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7 禁忌症

二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换术的手术禁忌证至今尚无统一的标准。因为这不仅取决于瓣膜病变的严重程度,而且更重要的是取决于瓣膜病变导致的心肌结构和功能损害的严重程度,以及病人的全身状况和医疗技术发展水平等多种因素。原则上若预计手术并不能明显改善病人术后的心功能和生活质量或病人的病情很重,估计难以耐受双瓣置换手术,即应视为双瓣置换手术的禁忌证。

目前一般认为下列因素是心脏瓣膜置换手术的高危因素,二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变病人若同时符合2项指标则考虑手术应慎重,若符合3项或3项以上指标应列为相对手术禁忌证:

1.高龄  一般>70岁,合并高血压糖尿病等严重疾病者。

2.严重心力衰竭  顽固性心力衰竭或反复慢性心衰急性发作,内科治疗效果不明显。

3.左室功能严重低下  EF≤30%~40%,FS≤20%~25%。

4.左室萎缩  二尖瓣病变以狭窄为主,左室腔缩小,心肌萎缩,左室舒张末容积指数(LVEDVI)≤45ml/㎡。

5.巨大左室  二尖瓣和主动脉瓣均以关闭不全为主要病变,左室收缩末直径(LVESD)≥5.5cm和舒张末直径(LVEDD)≥7.5cm,尤其是LVESD≥6.0cm和LVEDD≥8.0cm,同时合并左室功能低下EF≤40%。

6.合并多系统多器官功能障碍  存在明显的肝、肾、肺等重要脏器(至少2个以上)功能障碍,或有严重肺动脉高压,肺动脉收缩压≥70mmHg,肺动脉楔压(PAWP)≥25mmHg,甚至合并心源性恶病质,体重≤正常80%。

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8 术前准备

二尖瓣和主动脉瓣双瓣手术的一般常规术前准备基本与单瓣膜手术相同。但须特别强调,在术前应尽可能明确各瓣膜病变的性质及其严重程度(包括瓣口面积、瓣叶增厚或钙化的范围和程度等)。左室舒张末容积及室壁厚度,以便制定出一个合理的手术方案和对术中可能出现的意外情况的防范或应急措施。另外,由于二尖瓣和主动脉瓣是两个最主要的心脏瓣膜,其病变不仅会明显损害心功能,尤其是左心功能,而且还会引起以心源性为主的多脏器(如肝、肾、肺等)功能障碍。因此,对于双瓣置换手术,术前加强改善病人的心功能状态、纠正主要脏器的继发性功能障碍及水与电解质紊乱,提高病人的自身营养状态,尤为重要。

1.改善心功能、纠正水钠潴留

(1)强心药物的应用:首选洋地黄类药物,一般从小剂量开始,给予地高辛口服,0.125mg,2次/d,然后根据临床表现、心电图和血清地高辛浓度变化,逐日进行增减。对心力衰竭明显者,为避免胃肠道吸收功能不良,改用静脉注射西地兰0.2mg,1~2次/d,而且术前不停用。对于心率较慢、易发生洋地黄中毒者,也可用安力农或米力农磷酸二酯酶抑制剂,一般安力农50mg静脉注射2次/d,或100mg加入0.9%生理盐水100ml中,以5~10μg/(kg·min)持续静滴;米力农,100μg加入0.9%生理盐水100ml中,以0.5~0.75μg/(kg·min)持续静滴。对于心力衰竭严重者,入院后可在常规强心和利尿的基础上,合并应用小剂量多巴胺多巴酚丁胺2~5μg/(kg·min),持续或间断静滴,以利心功能的改善。

(2)利尿药物的应用:尽量采用保钾利尿药,但由于其利尿作用较弱,因此,常采用与排钾利尿药联合应用的方法,如氢氯噻嗪25mg,2~3次/d,安体舒通20mg或氨苯蝶啶50mg,2或3次/d。为了纠正明显的体内水钠潴留,入院初1周内可加强利尿,必要时可加用速尿10~20mg口服或静脉注射,1或2次/d,通常尿量应达20~30ml/(kg·d)以上,同时限制晶体的输入。待心功能改善、体内水钠潴留改善后,维持尿量在20ml/(kg·d)左右即可,并定期测定电解质和体重,保持电解质正常(主要是钾、镁)和体重先降后稳。若病人存在低蛋白血症,可间歇输入少量血浆人体白蛋白,以利提高血浆胶体渗透压,增强利尿效果。

(3)血管扩张剂的应用:对于以关闭不全为主的双瓣膜病变病人,术前可常规口服少剂量血管扩张药,如巯甲丙脯酸开搏通)12.5~25mg,2或3次/d,二硝酸异山梨醇消心痛)5~10mg,3次/d,有利于减轻后负荷,增加心排出量和肾血流量,从而增加排尿量,减轻肺间质与组织水肿

2.维持水电平衡、防治心律失常  心脏瓣膜病的病人,由于长期服用利尿药,休内总钾特别是细胞内钾浓度容易降低,低钾又易引起心律失常或洋地黄中毒。因此,术前补钾很重要。在联合应用保钾和排钾利尿药物情况下,一般每日口服氯化钾3g左右即可,若每日尿量较多、排钾利尿药用量较大或病人胃纳较差,可适当增加补钾1~2g/d,或改用静脉补钾,维持血钾浓度在4mmol/L以上。另外,镁对稳定心肌细胞膜、血钾平衡和抗心律失常,以及维持细胞内许多功能酶的活性等方面都有重要作用。因此,补钾同时应补镁。通常在术前3~5d开始静滴GIK能量合剂(10%葡萄糖250ml+胰岛素6~8U+10%氯化钾10~15ml+三磷酸腺苷100U+辅酸A 40mg)并加25%硫酸镁4~6ml。以促进心肌细胞的营养和细胞内外钾、镁离子的平衡和稳定。

对于术前有室性早搏等心律失常者,若为偶发、无明显症状或未引起明显血流动力学异常,可不必应用抗心律失常药物。对有频发、成对或连续≥3个出现者,须适量应用抗心律失常药,如慢心律(mexiletine)0.1~0.15g,2或3次/d,原则上不用或慎用对心肌功能抑制较明显或维持时间较长的抗心律失常药物。若一般处理后仍控制不理想时,可在术前3~5d应用利多卡因0.5~1mg/(kg·min)静滴,得到有效控制后再手术。

3.改善肺功能,纠正慢性缺氧  二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变的病人,术前不少存在一定程度的肺通气或弥散功能异常,但大多是心源性的,程度亦较轻,一般不需特殊处理。但对于病史长、年龄大、存在明显肺循环高压表现(如肺间质水肿、肺动脉高压)或慢性阻塞性病变的病人,则应给予氧疗,一般低流量(1~2L/min)吸氧60min,3次/d,在术前3~5d可改为持续吸氧。同时应用地塞米松抗生素溶液雾化吸入,以改善肺泡的弥散功能,纠正机体慢性缺氧。对有肺部感染者,必须静脉应用抗生素,使感染控制后1~2周才能施行手术。

4.加强营养,纠正负氮平衡  对于体弱、消瘦病人术前应注意加强营养,首先重点改善心功能,同时给予高糖、高蛋白和富含多种维生素的饮食,必要时给予少量糖皮质激素以促进消化和吸收功能。对于有贫血或低蛋白血症者,可间歇少量输入新鲜血液或应用促红细胞生成素、补充血浆或人体白蛋白,使血红蛋白至少提高在90g/L和血浆总蛋白60g/L以上才宜手术。

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9 麻醉体位

全身静脉复合麻醉,病人仰卧位,背部垫高。一般经口气管插管维持呼吸,对心肺功能较差、预计术后需延长呼吸机支持时间者以经鼻气管插管为宜,以便术后延长呼吸机支持呼吸时易管理。并且麻醉后即置入Swan-Ganz管,用以术中动态监测血流动力学的变化。对于以主动脉瓣重度狭窄(瓣口面积<0.5~0.7cm2)或重度关闭不全为主者,麻醉诱导不宜过快过深、降压也不宜太明显和太快,否则极易诱发心跳骤停。

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10 手术步骤

10.1 1.切口和探查

胸骨正中劈开切口,纵行切开心包显露心脏。此切口术野显露最佳,临床上最常用。近年来也有学者采用右胸前外侧切口,在隔神经前方纵行切开心包显露心脏。此切口美容效果较好,但术野显露欠佳,尤其是主动脉显露较差,主要适合年轻女性或有美容特殊要求的病人。常规观察各心腔与心包内大血管的形态学改变,重点观察主动脉根部的粗细和有无狭窄后扩张,左心房扩大程度和方向。触诊震颤的部位,必要时测定心腔和肺动脉压。

10.2 2.体外循环和心肌保护

静脉引流管均需做上、下腔静脉插管,以选用直角插管为宜。动脉泵管通常为升主动脉插管,若升主动脉有病变(如Marfan综合征)或升主动脉明显扩张壁薄者可改经股动脉插管。常规于右上肺静脉根部置放左房引流管。

体外循环可采用常温和低温两种,目前在临床上仍以低温为主,通常采用中度低温(25~28℃)体外循环。

心肌保护的方法基本与单纯主动脉瓣手术相同。目前临床上以采用综合心肌保护方法为主,即通常是由主动脉根部顺灌一个剂量的冷晶体心脏停搏液800~1200ml(10~15ml/kg)使心脏停搏,然后改冠状静脉窦插管,以含氧冷血心脏停搏液持续逆行灌注。但对于主动脉瓣反流明显者,可不先顺灌而直接逆灌。对于心肌肥厚扩大明显者,必须加大心脏停搏液的灌注流量(≥200~250ml/min)。必要时在开放主动脉前做终末温血灌注。双瓣手术体外循环与阻断主动脉时间较长,保持良好的灌注压(≥60mmHg)和充足的尿量(≥200ml/h),以及持续的心肌深低温(15℃左右)状态,非常重要。

10.3 3.手术程序

原则上先行二尖瓣置换手术,再行主动脉瓣置换手术。切开左房探查二尖瓣后,接着切开升主动脉探查主动脉瓣的病变程度和瓣环大小,设计好手术方案和人造瓣膜的匹配,再行二尖瓣手术,以免二尖瓣区人造瓣膜型号选择过大,主动脉瓣区人造瓣膜选择过小或置换困难。

10.4 4.二尖瓣置换术

二尖瓣显露可通过右房-房间隔切口或房间沟切口,目前以前者常用,尤其是合并三尖瓣手术时。如左心房偏小可选双房切口(图6.43.1-1A)。值得注意的是:在缝合二尖瓣前瓣区的瓣环时,缝针不宜过深,以免置换主动脉瓣时,使主动脉-室间隔膜部张力过大,引起无冠瓣与左冠瓣内1/2部分的瓣环缝线撕裂,或2个人造瓣膜的瓣环接触处于同一水平,引起该处组织的压迫坏死(图6.43.1-2)。并尽量保留二尖瓣瓣下结构。缝合瓣环采用间断褥式缝合,这样固定人造瓣膜确切,不易发生瓣周漏,但缝合经验和技术较好时也可采用2-0无损伤聚丙烯线连续缝合,这样有利于缩短主动脉阻断时间。另外,左房切口要待主动脉切口缝合后再关闭,以有利于左心系统排气。

10.5 5.主动脉瓣置换手术

主动脉瓣置换术的具体操作详见“主动脉瓣关闭不全”。需注意的是升主动脉切口不宜过低,通常在前壁右冠状动脉开口上方1.5~2.0cm处做斜切口,行主动脉瓣置换时,切除病变瓣叶后必须用测瓣器测量瓣环大小,以便选择合适的人造瓣膜。原则上采用间断带垫片褥式缝合固定人造瓣膜(图6.43.1-1B)。若瓣环窄小或有钙化者,难以置入成人型号的人造瓣膜,则可采用以下5种方法:①人造瓣膜斜置法,即在无冠瓣区的瓣环上方0.2~0.3cm处缝合固定,缝针通过主动脉壁向外穿出,然后加垫片打结,另外适当增加缝合的针数、缩短针距、不跨交界缝合,这样可置入大一型号的人造瓣膜。②在二尖瓣缝线上瓣后暂不送瓣座环打结,接着施行主动脉瓣置换,在人造主动脉瓣入座打结后再将二尖瓣入座打结,以免人造二尖瓣入座后影响人造主动脉瓣的入座打结。这样一般即可置放成人型外径为21mm的瓣膜,可达到血流动力学的基本要求。③选用特殊设计的机械瓣,如Carbmedics环上瓣、St Jude HP瓣等,这样可获得与大一号外径的标准瓣相同的瓣膜有效开口面积。④选用无支架生物瓣,主要适用于老年(年龄≥65岁者)。⑤采用Konno或Manougnian等扩大瓣环的方法。此外,切记在送瓣座环时勿强力塞瓣,以免发生与二尖瓣邻近处或主动脉根部后壁撕裂,引起难以控制的大出血。送瓣座环后,应先检查左冠状动脉开口,保证其在瓣环上方后再打结固定人造瓣膜。最后分别缝合主动脉和左心房切口。

10.6 6.排气

双瓣置换术的排气较单瓣手术相对困难。因此,在主动脉切口缝合打结前,应向主动脉腔内注水,避免冠状动脉特别是右冠状动脉开口处残留气体。在缝合左房切口前,用细硅胶管或F16导尿管通过二尖瓣口置入左心室,使碟片处于开放状态,向左心室内注水使其充盈,直至闭合左房切口与挤肺排气后再拔出。然后采取头低位,于主动脉根部插入排气槽针,另应用一个无创血管钳挟闭部分主动脉前壁约1/4(主动脉壁变薄或钙化明显者禁用),同时轻压右冠状动脉开口后,再缓慢松开主动脉阻断钳,这样可使升主动脉后部血流首先畅通,如主动脉根部残留气体也可从排气针孔溢出。主动脉根部排气时间一般较单瓣膜手术延长,通常待心脏复搏后,上、下腔静脉开放后10~15min左右再停止排气。有条件可采用经食管超声指导排气。另外,左房引流口需始终保持在液平面之下,以免左房持续吸引而致左房进气。

10.7 7.复搏和辅助循环

二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换手术的主动脉阻断时间通常在60~90min之间,只要术中心肌保护可靠,一般心脏复跳无困难。但对于术前心功能很差或主动脉阻断时间较长(>120~150min)者,为减轻或预防再灌注损伤,在开放主动脉阻断前可做终末温血灌注,即从主动脉瓣根部再灌注含20%甘露醇的温血心脏停跳液200ml左右,然后开放主动脉。恢复冠状动脉供血后持续行左房减压,使心脏维持在空虚、低压状态,力戒心脏膨胀,并静滴多巴胺和多巴酚丁胺[5~10μg/(kg·min)]等血管活性药物,同时开始人工辅助呼吸充分给氧,并逐渐复温,以利于心脏复搏。待心脏自动或电击复跳后,逐渐开放上、下腔静脉,使回心血量逐渐增多,一般辅助循环30~45min(为主动脉阻断时间的1/3~1/2),钳闭左心引流减压管,观察心脏收缩有力、心律稳定、血压恢复正常并平稳后,逐步停止辅助循环。对术前体内水钠潴留较明显和(或)体外循环中尿量偏少者,在辅助循环期间可予超滤脱水

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11 中注意要点

1.手术方式的选择  二尖瓣和主动瓣双病变,由于其中一个瓣膜病变严重可掩盖另一个病变较轻的瓣膜,造成术前估计不足或漏诊。因此在双瓣手术中,必须首先探查和直视观察病变瓣膜的严重程度,以决定手术方式。当一个瓣膜病变较重需换瓣时,对另一个瓣膜是否行成形术需十分慎重。原则上,若为器质性病变(如风湿性),且为狭窄和关闭不全混合病变,即使病变程度较轻也以换瓣为宜。

2.人造瓣膜的选择及其匹配  二尖瓣和主动脉瓣双病变行双瓣置换术,选择瓣膜的型号及其相互间的匹配,对瓣膜手术后血流动力学和心功能改善起着重要作用。选择人造瓣膜的一般原则是:主动脉瓣争取置换较大型号的瓣膜,而二尖瓣则应根据左室的大小,病人的身高和体重,以及主动脉瓣区置入人造瓣膜的型号综合考虑再定。从血流动力学角度出发,对于成人来说,如体表面积≤1.5m2,主动脉瓣区至少要置入内径≥16mm(即外径≥21mm)的人造瓣膜;如体表面积≥1.7㎡,则应至少置入内径≥18mm(即外径≥23mm)的人造瓣膜。否则会产生类似主动脉瓣狭窄的血流动力学改变,影响心功能的恢复,因此必须加宽主动脉瓣环后再置入相适应的成人型号的人造瓣膜。但置入内径22mm(即外径27mm)以上的人造瓣膜并不会再继续明显改善血流动力学状况,反而会因人造瓣膜的泄漏率增大,增加静息反流量对心动能产生不利影响。因此,在临床上主动脉瓣区最常用的人造瓣膜是内径18~22mm。由于正常二尖瓣较主动脉瓣口大,二尖瓣的型号通常较主动脉瓣大1或2个型号,一般要求内径≥20mm,最常用的是内径22mm和24mm。如两个瓣膜均以狭窄为主,左心室小,则二尖瓣区以置入较小型号(但至少内径≥20mm)的人造瓣膜为宜。二尖瓣区与主动脉瓣区人造瓣膜大小之差应≤2个型号。

另外,在二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换时,除应注意人造瓣膜型号的匹配外,还应注意其类型的匹配。原则上,二尖瓣和主动脉瓣均应选择同一类型的人造心脏瓣膜,而不应一个选用机械瓣另一个选用生物瓣,这样不但不能体现两种人造瓣膜的各自优点,反而突出其各自的缺点。至于选择生物瓣还是机械瓣,一般以选择机械瓣为好,尤以双叶瓣为宜。但对于老年人(≥65岁)或有抗凝禁忌病人,以选择生物瓣为宜。

3.瓣环、主动脉—心室膜部钙化的处理  对于风湿性联合瓣膜病变,由于风湿热的反复严重发作,瓣膜钙化可较明显,二尖瓣或主动脉瓣基底部瓣叶(尤其是交界处)的钙化斑常可侵及瓣环,甚至可累及深层心肌组织。二尖瓣前瓣的钙化可与主动脉瓣的无冠瓣与左冠瓣附近的病变融合。因此,剔除钙化斑应先从钙化斑边缘与正常瓣环交界处开始,沿瓣环线在直视下由边缘向中心、由浅到深仔细谨慎地把钙化斑剔除,并且二尖瓣区植入的人造瓣膜不宜过大,以免引起左室破裂。

4.二尖瓣瓣下结构的保留  已有大量的实验和临床研究证实,保持二尖瓣装置的完整性在维持正常左心功能中起着重要作用,因此,在二尖瓣置换手术中应力求保留二尖瓣的瓣下结构。以往对左心腔不大或偏小者,以及二尖瓣病变较重者,保留二尖瓣瓣下结构顾虑较多,担忧发生卡瓣引起人造瓣膜功能障碍,一般不主张保留。但近年来,随着手术技巧的日趋成熟和经验的不断积累,目前的观点是尽可能保留瓣下结构。对以瓣膜关闭不全病变为主、左室扩大明显者,则可保留前、后瓣的瓣下结构,对左室不大或偏小的则可保留二尖瓣后瓣及其瓣下结构。对于二尖瓣瓣膜及瓣下结构(主要是腱索)病变严重者,可采用人造腱索移植。这样既有利于改善术后心功能,尤其是有利于重症病人能安全渡过围术期,同时也可显著减少或预防发生左室后壁破裂的致命性并发症。

5.临时性心外膜起搏器的安置  二尖瓣和主动脉瓣双瓣手术因病人自身心肌损害较重,手术时主动脉阻断和体外循环时间较长,术后心律失常的发生率较单瓣手术为高,特别是术前已有室性心律失常或左室肥厚扩大明显者,术后室性心律紊乱(如室性早搏、室速甚至室颤等)的发生率较高,而且是引起早期死亡的重要原因之一。另外,由于手术引起的心肌水肿和再灌注损伤、术中酸碱平衡紊乱等原因,术后早期心率的变化也较大,尤其是心律减慢对心排出量亦会有一定的不良影响。因此,双瓣置换手术,术中应常规在右心室安置心外膜起搏导线。这对改善和稳定术后早期心功能,预防和控制心律失常,以及减少术后抗心律失常药物的应用都有很大的益处。若病人术前无心房纤颤、复搏后亦无房室传导阻滞,则最好在右心房心耳处再安置一根起搏导线。这样,在术后即可根据病人的心率和心律情况,选择心室按需起搏(VVI)或生理性顺序按需起搏(DDD)模式。前者适用性广,但有时会降低心排出量,后者适用于无心房纤颤和无房室传导阻滞的病人,其优点是不会降低心排出量。

6.人造机械瓣膜功能障碍的防治  随着心脏瓣膜置换手术技巧的日趋成熟和手术医生临床经验的不断丰富,术中人造机械瓣膜功能障碍的发生已很罕见。一般易发生在二尖瓣区,多为外源性的。原因可能主要与病人左心腔小、保留二尖瓣瓣下结构或人造机械瓣膜置入方位不当(尤其是单叶瓣时)等因素有关。术中一旦发生急性人造机械瓣膜功能障碍,在体外循环停止后会突发出现心缩无力、心率变慢、心脏膨胀,左房压升高和动脉压下降等一系列急性循环衰竭表现,而不能撤离体外循环,此时触诊左室后壁碟片启闭感变弱或消失,心电监测有心电活动,但动脉监测无明显动脉波形或有遗漏现象,食管超声检查可发现碟片活动异常(关闭或开放不会)。此时,必须重新在体外循环下去除原因,若不能明确是内源性还是外源性原因时,则应重新更换新的人造瓣膜。

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12 术后处理

二尖瓣和主动脉瓣手术后的一般处理基本与单瓣手术相似。重点应特别注意以下几点:

1.心功能支持  由于受手术创伤、体外循环、血容量变化等因素的影响,瓣膜术后早期一段时间内心功能是降低的,因此,术后必须加强心功能的支持。以往大多学者都十分强调术后洋地黄的应用,但近年来多主张采用肾上腺素刺激剂(如多巴胺和多巴酚丁胺)与血管扩张剂(如硝普钠酚妥拉明等)联合应用的方法,达到增强心肌收缩力,降低外周阻力,提高心排出量的作用。必要时加用肾上腺素或去甲肾上腺上腺上腺素。通常多巴胺和多巴酚丁胺用量为5~10μg/(kg·min),硝普钠0.5~5μg/(kg·min),肾上腺素为0.05~0.15μg/(kg·min),去甲肾上腺上腺上腺素0.05~0.10μg/(kg·min)持续静滴,并根据血压、中心静脉压、末梢循环情况和血流动力学监测结果进行调节。另外可加用磷酸二脂酶抑制剂安力农或米力农,这样既可发挥强心,扩血管降低肺动脉压、减轻右心后负荷的作用,又无洋地黄中毒、减慢心律的不良反应,因此现对洋地黄的用量已不做特殊要求,一般术后24h内用量不超过0.4mg。以免在术后早期因血钾血镁偏低或不稳,心肌应激性高的情况下易产生洋地黄中毒和致心律失常。

同时,逐渐补足血容量,当血细胞比容≤0.30~0.32时,以补充新鲜全血浓缩红细胞悬液为主;血细胞比容>0.32时,以补充血浆为主。一般保持左房压在12~15mmHg或中心静脉压在9.8~15mmH2O间为宜。并严格限制晶体输入量,必要时应用速尿,坚持晶体少进多出的原则,如术中无超滤,要求体外循环结束后第一个24h内尿量超出晶体入量至少1000~2000ml,此后每日尿量亦多于晶体入量,从而促使组织间质水肿尽快消退和心功能的恢复。

若术后发生明显的低心排出量或低心排出量综合征,则可加用少至中剂量的肾上腺素,一般用量0.05~0.15μg/(kg·min),先从小剂量开始,根据心功能和外周血管阻力的变化逐渐增减,肾上腺素用量较大时须与硝普钠等扩血管药合用,以免诱发或加重肾功能的损害。低心排出量综合征严重者应及时应用主动脉内球囊反搏(IABP)。

2.呼吸支持  良好的呼吸支持是保证组织充足供氧、促进术后早期心肺肾等重要脏器功能恢复的基本前提。双瓣术后一般要求应用定容型呼吸机辅助呼吸,通常呼吸支持时间为8~24h,停机后需观察1~2h,必须待心功能良好、呼吸循环稳定、尿量不减少、复查血气正常才可拔除气管插管。拔管后仍要严密监护,一旦出现缺氧表现则须重新插管予以辅助呼吸。对于心肺功能较差(如心功能Ⅳ级或伴有肺动脉高压)者可适当延长呼吸机支持时间。在呼吸机支持期间,应定时检查血气或持续无创监测指动脉血氧饱和饱和度,根据血气结果调整呼吸机参数,要求吸入氧浓度≤0.5,血氧分分压/吸入氧浓度比值≥250~300,pH在正常范围内。若术后早期血氧分分压较低,多为肺间质水肿所致,因此可在加强强心利尿的基础上,应用呼气末正压(PEEP)呼吸。常用PEEP范围在2~5cmH2O之间,一般以≤8~10cmH2O和以不影响心功能为宜。对有严重肺动脉高压(平均压≥40mmHg)者,可联合应用一氧化氮间断或持续吸入。

3.防治心律失常  二尖瓣和主动脉瓣双瓣术后心律失常的发生,主要与病人术前已存在的心肌或传导系统病理损害,体外循环引起的全身炎性反应心肌缺血再灌注损伤和水电酸碱失衡等因素有关。尤其是术前已有心律失常、心肌明显肥厚和扩大,术中心肌保护欠佳和转流时间较长者较易发生。术后早期预防心律失常,特别是严重的急性心律失常的措施主要有以下几条:

(1)术中放置心外膜起搏,术后早期心率≤80/min或出现偶发室性早搏,即予按需起搏,起搏频率一般在90~110次/min间,以能控制或明显减少室性早搏发作为宜。

(2)纠正水电酸碱失衡,重点加强补钾,要求血钾在4.0mmol/L以上,同时注意补镁 ,维持血镁在正常高限水平。定时复查血气,保持pH值在正常范围内。

(3)预防性应用抗心律失常药物,对于上述高危病人术后应常规应用利多卡因0.5~1.0mg/min持续静滴48~72h,尤以与心外膜起搏联合应用效果较好,不仅能有效地控制或减少心律失常的发生,而且还可明显减少抗心律失常药物的用量及其产生的不良反应。对于心率较快者(通常>140次/min),亦可用可达龙,首剂150mg/30~60min,然后30~60mg/h,持续静滴,总量最好控制在≤1000mg/d。

4.抗凝治疗  双瓣置换术后病人的抗凝要求与二尖瓣置换者相同。生物瓣置换者一般抗凝3~6个月即可,若伴心房纤颤或既往有左房血栓者,需长期或终生抗凝。

5.后续治疗  二尖瓣和主动脉瓣手术后的晚期主要并发症和死亡原因仍为心源性或抗凝不当引起的并发症。前者包括充血性心力衰竭、人造瓣膜心内膜炎或突然死亡(多为心律失常)等;后者主要是出血或栓塞,在我国以出血多见。因此,后续治疗的重点是促进心功能的恢复和稳定,加强抗凝检测以及防治心律失常。为了巩固手术疗效,改善心肺功能,一般常规休息3~6个月,主张应用维持量的洋地黄和利尿药3~6个月,对于术前左心室已有明显扩大和肥厚或术后仍有室性早搏等心律失常者,应继续预防性应用小剂量抗心律失常药,并定期监测心电图,电解质和凝酶原时原时间,以及复查心脏彩超等,了解心功能和抗凝情况,以利于及时调整药物用量、指导术后保健

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13 并发症

二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换术后的一般并发症发生率较单瓣膜置换术高而且严重,术后发生心肺功能不全或衰竭,心律失常以及多脏器功能不全的危险性较大,处理较困难和复杂。

1.低心排出量综合征  是双瓣置换术后早期最常见的并发症和死亡原因。若发生在体外循环期间,心脏复跳后心肌收缩乏力,不能维持有效的血压和脱离体外循环,则要首先考虑与手术有关的因素,如人造瓣膜急性功能障碍,急性冠状动脉阻塞和严重心肌保护不良等,一旦证实,为前两种情况需重新心脏停跳后予手术矫正(如换瓣或冠脉架桥等);若为后者,可重新阻断主动脉,先予终末温血灌注一个剂量后再重新复跳并延长体外循环辅助时间,如心排指数<2.0L/(min·㎡),左房压>20mmHg应予左心系统辅助循环或主动脉球囊反搏,同时应用多种血管活性药物(如多巴胺、肾上腺素、硝普钠等)改善和维持心功能。若体外循环后出现心缩无力,血压不稳,则多由于术前已存在明显的心肌功能损害,和(或)体外循环过长、术中心肌保护不良所致。此时首先加强正性收缩药物的应用,并注意纠正酸中毒,如经上述处理,血压仍不稳(<90mmHg)或心排指数仍低[<2.0L/(min·㎡)]、尿量偏小<30ml/h、对利尿剂反应差,则应尽早应用主动脉球囊反搏,最好在手术室就放置好反搏球囊导管,术后持续应用主动脉球囊反搏数小时至数日,待心功能稳定后停用。

2.严重室性心律失常  多见于术前已有明显左室肥厚,心腔显著扩大或已有明显心律失常者,以及术中缺血再灌注损害明显者,最常见的有频发室性早搏、短阵室速和房室传导阻滞等。如未及时控制或纠正,极易诱发或转为室颤而引起突然死亡。若为顽固性室速或室颤,除注意排除和纠正严重水与电解质紊乱外,应高度警惕有无急性冠状动脉阻塞(如气栓)或人造瓣膜功能急性障碍的可能,并予及时处理。就心律失常本身而言,强调防治并重,主张术中置放右心室外膜起搏导线,术后按需起搏,既可预防早搏,又可治疗房室传导阻滞。对于频发室性早搏、或短阵室速者,同时联合应用抗心律失常药物,通常应用利多卡因持续静滴0.75~1.5mg/min,控制后减至0.5~0.75mg/min维持至术后48~72h。对于尖端扭转型室性心动过速,则应使用异丙肾上腺上腺上腺素。在治疗心律失常过程中,切勿短期内应用多种大量抗心律失常药物,以免明显抑制心肌的收缩功能,诱发或加重心功能不全,产生严重的后果。

3.呼吸功能衰竭  二尖瓣和主动脉瓣术后呼吸功能不全多见,但多数病人程度较轻,恢复较快,发生呼吸功能衰竭较少,主要继发于严重心功能不全或术前已合并严重肺动脉高压者。其主要治疗措施是应用呼吸机辅助呼吸,必要时加用呼气末正压呼吸(3.75~7.5mmHg),应用硝普钠或一氧化氮等扩张肺动脉,降低肺阻力。此外,加强强心利尿也很重要,有利于改善心功能,消除肺间质水肿和提高肺弥散功能。对于需长时间呼吸机支持呼吸者,应做气管切开以有利于呼吸道管理。气管切开的时机一般在术后7~10d为宜,并采用颈部横切口,以免影响胸骨正中切口的愈合。另外,注意吸入氧浓度的控制,一般以控制在50%~60%以内,满足血氧分分压在90~100mmHg,血氧饱和饱和度在95%~98%以上即可。当病情平稳,病人自主呼吸有力,血氧分分压/吸入氧浓度比值在250~300以上,可考虑逐渐停用呼吸机。

4.多脏器功能衰竭  是二尖瓣和主动脉瓣术后最严重的并发症之一。主要与术前已存在的心肺肝肾等重要脏器损害,术中或术后早期急性重要器官和组织的缺血、缺氧有关。肝肾脑等功能衰竭大多继发于心肺功能衰竭。临床上以心肺肾、心肺肝肾多脏器功能衰竭常见。因此,积极改善心肺动能是救治多脏器功能衰竭的重点和基础。另外,对于肾功能不全或衰竭者应尽早予以透析治疗,术后早期可先行腹膜透析,当出现少尿型肾衰或腹透效果不理想时可改用床旁血液透析。对肝功能不全或衰竭者除应用保肝药物外,还要注意慎用或禁用对肝功能有明显损害的药物,必要时也可行床旁血液透析;对于脑功能障碍者要重点保证充分供氧和头部局部低温,应用糖皮质激素和脱水剂减轻脑水肿,同时辅以神经营养药,必要时予高压氧治疗,以促进脑功能的恢复。

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