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胆总管部分狭窄修复术

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1 拼音

dǎn zǒng guǎn bù fèn xiá zhǎi xiū fù shù

胆总管部分狭窄修复术

胆管缺如和胆管狭窄,有的属先天性畸形,但多数系手术误伤所致。胆管缺损修建术可分两类:一类适用于较小的胆管缺损,如胆管部分狭窄修复术、胆管端端吻合术;另一类适用于较大的胆管缺损,如胆管十二指肠吻合术、肝外胆管空肠端端吻合术。胆管修建术比较复杂、困难,应根据病人的病情严格掌握适应证。由于胆管再次手术修建更加困难,应争取一期完成手术,仅在必要时分两期进行,第一期引流胆管,第二期修建胆管。

2 手术图解

 
 图1 肝外胆管损伤及狭窄修复术

 

 

分离胆(肝)总管上段(附图示缝合左、右肝管,剪开内壁,形成新肝总管)

⑵距十二指肠悬韧带下约15cm处切断空肠

⑶自结肠后上提空肠远段

⑷将空肠远端固定在肝门瘢痕组织上,在肠端切一小口备吻合

⑸肝总管前壁纵切小口以增加吻合口直径

⑹缝合吻合口后壁后放入胶皮管并与肠壁固定,其下端自空肠远段小切口引出,然后缝合吻合口前壁

⑺吻合口两侧加固定缝合2针(附图为肝管与空肠套入吻合)

⑻空肠空肠端侧吻合

 图3 肝外胆管空肠端端吻合术

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3 胆总管部分狭窄修复术的适应证

1.由于手术或外伤引起的胆管离断,宜即刻施行胆管端端吻合术。

2.由于结石、慢性炎症经多次手术,遗有瘢痕狭窄,宜行瘢痕切除和胆管修建术。

3.少数先天性肝外胆管狭窄或闭锁,也可通过胆管重建术沟通胆道与肠道

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4 术前准备

1.胆管缺损病人,病情常较复杂,必须详细了解病史。术前应行胆道造影,确定胆管位置、缺损程度,以便选择合宜的术式。

2.病人常有黄疸贫血消瘦脱水;同时,手术时间较长,需作充分术前准备。具体准备参见胆总管切开探查术

3.作好术中造影及胆道镜准备。

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5 麻醉

一般采用硬膜外麻醉或全麻。

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6 手术步骤

6.1 肝外胆管损伤及狭窄修复术

常由于切除胆囊时,胆囊管牵引过紧,误扎胆总管壁的一部分所引起。

病人取仰卧位。经右上腹直肌切口显露胆道。探查确诊后,在狭窄部分作小纵切口,或将狭窄段楔形切除。然后,用0号丝线间断外翻褥式横行缝合。在近段胆总管前壁另作小切口,放置t形管作支架,用细丝线间断缝合[图1]。检查胆汁渗漏后,在修复处放香烟引流,与t形引流管自同侧腹壁另作小切口引出体外,然后按层缝合腹壁。

6.2 胆总管端端吻合术

当胆总管全被误扎、切断,或缺损部分较短时,可将胆总管修整或部分切除,进行胆总管端端吻合,以恢复胆道的正常解剖关系,并保留括约肌作用

1.分离十二指肠 充分显露胆总管后,剪开十二指肠第二部外侧的后腹膜,稍稍分离十二指肠,以保证胆总管吻合后无张力。

2.缝牵引线 在胆总管狭窄部或离断的胆总管上、下端各缝一牵引线。

3.切除狭窄部 切除胆总管的狭窄部分(若有胆囊应同时切除)。

4.吻合 胆总管两端行单纯外翻间断吻合。

5.置t形管 在吻合口上端或下端作小切口置放t形管作内支持,再用细丝线紧密间断缝合[图2]。

6.3 胆总管十二指肠吻合术

遇胆总管下端缺损范围较长,纤维化呈索条状,而胆总管上端能被分离,但进行胆总管端端吻合有困难时,可充分分离十二指肠上段,进行胆总管十二指肠吻合术。吻合手术步骤同胆总管十二指肠端侧吻合术

6.4 肝外胆管空肠端端吻合术

当十二指肠分离有困难,或十二指肠有病变,不能与胆总管吻合时,可采用肝外胆管空肠端端吻合术。一般用肝总管或左、右肝管与空肠上段作y形吻合,以防止胆道逆行感染

本手术常用于肝总管或胆总管广泛性狭窄或缺损,同时十二指肠粘连固定者。

1.分离肝门胆管 仔细分离肝门部肝总管或左、右肝管,切除瘢痕组织,尽量保留肝总管及左、右肝管。如左、右肝管贴近,可将左右肝管的前、后壁互相缝合,再剪开缝合的左右肝管间壁,使成一个新的肝总管[图3 ⑴]。或尽量保留肝总管及左、右肝管的后壁,将其前壁修呈卵圆形。吻合时以肝总管及左、右肝管的后壁作为吻合口的后壁,以吻合的空肠作为前壁。

2.切断空肠上段 在空肠上段距十二指肠悬韧带约15cm处切断空肠,切开肠系膜至近根部,注意损伤肠系膜血运[图3 ⑵]。将空肠远端用两层缝合关闭后,自横结肠前或后上提至肝门[图3 ⑶],以备吻合。

3.胆管空肠吻合 先将上提至肝门的空肠远端缝于肝门部后侧的瘢痕组织上[图3 ⑷]。再在空肠盲端的侧壁切一小口,大小相当于整修后的肝管口,将空肠与肝管两口间用1号丝线行单层外翻间断褥式吻合。先缝合吻合口后壁[图3 ⑸],再选用适宜的t形管或气囊导管置于吻合口内作支架引流[图3 ⑹],经空肠远段小切口引出。用荷包缝合缝闭空肠壁引出引流管的小切口。然后,缝合吻合口的前壁。将吻合口两侧与肝包膜加固缝合1~2针。

如肝管太短或口径大小,与空肠吻合有困难,可将空肠残端开放,全口与肝门瘢痕结缔组织缝合,仅将胆管套入肠管中即可[图3 ⑺附图]。将大网膜(引流胶管穿过大网膜)覆盖空肠远段小切口,固定缝合1~2针。

4.空肠空肠端侧吻合 将空肠近端与空肠远段距肝管空肠吻合口约30cm处进行端侧吻合。外层用细丝线作浆肌层间断缝合,内层用3-0肠线或0号丝线作全层间断内翻缝合[图3 ⑻]。缝闭肠系膜间隙,以防发生内疝。

5.放置引流 在胆管空肠吻合口附近放置香烟引流,与胆道引流管一同沿肝下自右侧腹壁小切口引出。香烟引流用安全针固定,胆道引流胶管用细丝线缝合固定1~2针。逐层缝合腹壁切口。

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7 中注意事项

以上4种修复手术,均应注意以下事项:

1.分离胆管时,若因粘连较多,解剖不清,不易辨认,狭窄部位较低已接近胰腺水平时,可先切开十二指肠第二部,显露十二指肠乳头,用胆道探稍加扩张,并向上伸入胆管,了解其狭窄的部位和程度。

2.分离肝门粘连时,需注意避免损伤横结肠与十二指肠,以免引起肠瘘及腹腔内严重感染。分离胆总管上段时,宜自肝门开始较为安全,可先用细针头作试验穿刺,证实后再分,才不易损伤门静脉或肝动脉。分离胆总管下段时,应充分分离十二指肠球部、降部及胰头,注意勿损伤胰腺组织,以防发生难以控制的大出血

3.在修复胆管缺损及狭窄时,上段胆管常有扩大、增生、充血水肿和肥厚,应放置t形管或胶管作为支架引流胆汁。保留导管的时间约3~6个月。

4.胆管缺损、狭窄的修复困难较多,需经常注意肝动脉及胆管异常情况,应在直视下进行分离、钳夹、切开或剪断,以免术中再度损伤血管或胆管。

5.胆管对端吻合时,吻合口各层组织,尤其是粘膜一定要对齐,并保护吻合口无张力,才能愈合良好。

6.胆管狭窄应早期手术治疗。病程长会加重肝功能的损害,即使手术成功,肝功能也很难恢复,甚至术后发生肝细胞衰竭。

7.若系胆管损伤,应在损伤当时或1周内手术为宜,术后效果较好。1周后由于局部组织充血、水肿,手术修补常常愈合不良。

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8 术后处理

同胆总管切开探查术。

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