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胆囊息肉

1 拼音

dǎn náng xī ròu

2 英文参考

polyp of gallbladder

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3 概述

胆囊息肉(polyp of gallbladder),是指胆囊壁向囊腔内呈息肉样隆起的一类病变。又称为胆囊息肉样病变(polypoid lesion of gallbladder,PLG)。胆囊息肉样病变可分为良性或恶性病变,但以非肿瘤性病变为多,一般认为直径15mm以上的胆囊息肉样病变几乎全是恶性肿瘤性病变,故胆囊息肉样病变近几年来倍加重视。胆囊息肉患者绝大多数无临床症状,且胆囊功能良好。此类病人应予定期随访(3~6个月)。预防胆囊息肉的关键是积极治疗引起胆囊慢性炎症的疾病。

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4 疾病名称

胆囊息肉

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5 英文名称

polyp of gallbladder

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6 胆囊息肉的别名

polypoid lesion of gallbladder;胆囊息肉样病变

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7 分类

消化科 > 肝胆疾病 > 胆囊疾病

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8 ICD

K83.8

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9 流行病学

文献报道的PLG流行率差别很大,在1.5%~9.5%,但国内外大多数大宗资料统计的人群流行率为5%以上,且男性居多。Okamoto等用BUS作194767例健康人群普查,查出PLG 10926例,占5.6%,其中男性为6.9%,最多见的年龄为30~40岁;女性仅4.5%,最多见于40~50岁。Collet等对627例糖尿病人作胆石流行病学调查时发现PLG 38例,人群流行率为6.7%,男性居多,男女比例为2.3∶1,但与非糖尿病人的流行率并无区别;其中直径<10mm者占90%,经长达5年的随访,未见有恶变和出现症状者。因此,认为PLG相当多见,但<10mm时恶性可能性小。Chen等对3647例健康人群作BUS普查,结果发现PLG 243例(男174例,女69例),胆石与PLG共存17例(男10例,女7例),PLG总流行率为5.7%。调查年龄、性别、身体指数(BI)、吸烟、饮酒、血压、血脂、肝功、乙肝病毒携带者等因素的相关性,结果发现PLG的危险因子为男性和葡萄糖不耐受。Chen等又对台湾60岁以上的老人1441例作同样调查,结果PLG的总流行率为5.7%。Shinohi等调查日本自卫队退役人员2739例,发现PLG 143例,总流行率5.3%。也调查有无胆石、吸烟、饮酒、体质指数BMI)、葡萄糖耐量、血脂等危险因子,结果除与吸烟呈负相关以外,其他参数均无相关性。Jorgensan等调查的PLG男性流行率为4.6%,女性4.3%,在众多的危险因子调查中唯有男性PLG与不吸烟有相关性,但这一危险因子并未见于胆固醇沉着症。Segawa等调查发现男性PLG与肥胖指数呈正相关,最多见于40~50岁,流行率与肥胖指数的曲线相同,但女性则无此相关性。

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10 病因

胆囊息肉样病样病变的病因尚不清楚,但一般认为该病的发生与慢性炎症有密切关系,其中炎性息肉和腺肌增生症都是一种炎性反应性病变,胆固醇性息肉更是全身脂质代谢紊乱和胆囊局部炎症反应的结果,有人认为胆囊息肉与胆囊炎症或结石症,甚或两者都有关。

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11 病机

PLG为一组表现形式相同但却包含很多不同病理状态的胆道疾病。病理分类为非肿瘤病变与肿瘤性病变两大类,后者又分为良、恶性。

11.1 非肿瘤性PLG

11.1.1 (1)胆固醇息肉

非肿瘤性病变中以胆固醇息肉(cholesterol polypus,CPs)最为多见。Wolpers观察181例PLG达9.5年,最终95%为CPs。Kubota组CPs占65%,国内杨汉良。统计288例PLG中CPs 179例,占62.5%。其次为炎症性息肉、腺瘤样增生及腺肌瘤等。CPs是胆固醇代谢异常的局部表现,是血中胆固醇类脂质析出并被胆囊壁的组织细胞吞噬所致,可发生于胆囊的任何部位,大部分多发,外观黄色分叶状,桑葚样,柔软易脱落。组织学显示,息肉由积聚的泡沫组织细胞构成,表面由单层柱状上皮覆盖,具有结缔组织蒂,微血管,分支的绒毛样凸起。CPs的病理特点为多发性小息肉。Shinkai 74例中97%的CPs直径<10mm,50%为多发性,而肿瘤性息肉往往为单个。CPs质脆蒂细,易与黏膜分离,不伴肠化生及不典型增生,也不含其他基质成分。即使伴有炎症也很轻微,迄今未见癌变的报道。关于CPs与胆固醇沉着病,有人认为系同一疾病,有人认为胆固醇沉着是CPs的病因。胆固醇沉着于胆囊黏膜固有膜的巨噬细胞内,逐步向黏膜表面突起,促使黏膜上皮增生,罗-阿窦(Rokitanski-Aschoff sinuses)增多和肌层增厚而形成息肉;但也有人认为两者并无相关性。

11.1.2 (2)炎症性息肉

为慢性炎症刺激所致,可单发,或多发,一般3~5mm大小,蒂粗或不明显,颜色与邻近黏膜相似或稍红,单发或多发的广基性结节。组织学显示,灶性腺上皮增生伴血管结缔组织间质和明显的炎细胞炎症性息肉,为炎症刺激所致的肉芽肿,息肉周围的胆囊壁有明显炎症。尚无癌变报道,但从胆囊癌合并胆石的致癌机理研究中,认为细菌慢性胆囊炎可能是因素之一,所以对炎性息肉不能放松观察。

11.1.3 (3)腺瘤样增生、腺肌瘤

腺瘤样增生是一种由于胆囊上皮和平滑肌增生而引起的胆囊壁肥厚性病变,分为3型:

①局限型:胆囊底部呈锥帽状增厚。

②节段型:局部增厚的囊壁向腔内突入形成“三角征”,呈弥漫性向心性增厚,内壁凹凸不平,内腔狭窄,有时伴有结石,脂餐试验显示胆囊收缩亢进。

③广泛型:胆囊壁呈广泛性肥厚,内壁不平整,壁内可见扩张的罗-阿窦呈小囊状低回声区。上皮的增生在病变的中心最明显,周围的腺体常呈囊状扩张,并充满黏液,扩张的腺体内有钙质沉积。腺瘤样增生与腺肌瘤病都是既非炎症,也非肿瘤的增生性病变。前者为黄色质软的疣状物,直径5mm左右,单发或多发。成分为丰富的结缔组织中含平滑肌束及杯状细胞,表面的上皮增生并伴有肠化生。后者则为黏膜上皮局部变化、肌纤维增生与局限性腺肌增生,又称腺肌瘤病(adenomyomatosis)。上述两种病变均有癌变可能。

11.2 肿瘤性PLG

肿瘤性病变中良性以腺瘤为主,恶性则主要为胆囊癌。

11.2.1 (1)腺瘤

腺瘤多为单发的有蒂息肉。根据外形可分为乳头状或非乳头状,恶性率约30%。乳头状腺瘤可再分为有蒂和无蒂两种,镜下显示为分支状或树枝状结构,带有较细的血管结缔组织蒂,与胆囊壁相连,有单层立方或柱状上皮覆盖,与周围正常胆囊黏膜上皮移行较好。非乳头状腺瘤大部分有蒂,镜下见多数增生的腺体被中等量的结缔组织间质包绕,偶尔腺体显示囊样扩张。该型腺瘤以腺体的管状增殖为主体,故称为腺管腺瘤,有时可见杯状细胞或基底颗粒细胞的肠上皮化生改变。Koga观察良性PLG病变94%<10mm,69%<60岁;而恶性PLG 88%>10mm,75%>60岁。但Smok 10年内施行的12153例胆囊切除标本中,仅81例为PLG,患病率0.7%,其中仅9.6%为腺瘤;而同期人群中发现胆囊癌225例,占1.85%。因此,腺瘤的发病率很低,虽有癌变可能性,但并不构成临床威胁。

11.2.2 (2)良性间叶组织肿瘤

良性间叶组织肿瘤是来源于支持组织的胆囊良性肿瘤。主要包括纤维瘤平滑肌瘤血管瘤脂肪瘤、黏液瘤、神经鞘瘤等。

11.2.3 (3)腺癌

腺癌分为乳头型、结节型与浸润型。前两型为隆起性病变,直径都<20mm;而浸润型不属于PLG,绝大多数直径>20mm。因此,表现为PLG的癌往往属于早期。其中乳头型腺癌绝大多数限于黏膜和肌层内,预后较好。

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12 胆囊息肉的临床表现

CPs病人绝大多数无临床症状,且胆囊功能良好。此类病人应予定期BUS随访(3~6个月)。若出现明显症状或PLG迅速增大时才考虑手术。如届时胆囊功能良好,可作经皮胆囊镜息肉摘除。此类息肉往往<10mm(82%),以多发性为主(75%)。外观呈桑葚状,蒂细如线,质脆易落,因而很易摘除。如胆囊功能不良,则可作腹腔镜胆囊切除(LC)。

良性非胆固醇性PLG占35%,包括腺瘤与腺肌瘤病、炎症性息肉、腺瘤样增生及罕见的间叶组织肿瘤等。其中炎症性息肉虽无恶变报道,但与胆囊炎症相伴,多数有临床症状。其余类型则均有恶变可能。因此,一经查获宜及时手术切除,以明确病理性质。

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13 胆囊息肉的并发症

息肉样胆囊癌占9%~12%,BUS特征为>10mm,单发为主(82%),多数位于胆囊颈部(70%),病变以中、低回声为主,约50%伴有胆石。具有上述特征时,应早期作根治性胆囊切除,应将胆囊管上下的结缔组织及胆囊床的纤维脂肪组织一并清除。

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14 检查

14.1 B超检查

B超检查方法灵活、准确、无创伤、可重复、价廉、易为众多患者接受,能准确地显示息肉的大小、位置、数量、囊壁的情况。B超典型的表现为胆囊壁有点状、小块状、片状的强或稍强回声光团,其后多无声影,可见到球状、桑葚状、乳头状及结节状突出,甚至可显示出息肉的蒂。杨汉良等报道B超对PLG检出率为92.7%,特异性94.8%,假阳性5.2%,准确性明显高于CT,认为BUS能清晰地显示PLG的部位、大小、数目及局部胆囊壁的变化,是一种简便可靠的诊断方法。

14.2 三维超声成像

三维超声成像可使胆囊具有空间方位的立体感,透声性好,有直视胆囊剖面的效果,可弥补二维显像某些不足。不仅可观察胆囊息肉的大小形态,更可分清息肉和胆囊壁的关系,尤其在胆囊后壁的息肉二维显像常不能清楚地分辨是否有蒂以及蒂与胆囊壁附着的范围和深度。三维重建能通过不同切面的旋转来观察病变的连续性及病变表面的情况等信息,有助于提高胆囊息肉与胆囊腺瘤或癌肿的鉴别。王连生等报道用三维超声成像检查18例胆囊内病变,最大直径为5.5cm,最小直径0.3cm,其中5例为多发性息肉,9例为单发性息肉,4例胆囊癌均为多发占位病变。三维超声成像与术中所见基本一致。

14.3 内镜超声(endoscopic ultrasonography,EUS)

内镜超声即经内镜超声扫描,是将超声微小探头安置在内镜顶端,探头为高频,将内镜插入消化道,进入十二指肠壶腹后此探头更接近胆囊,可排除肠气干扰胆汁黏稠度等影响。EUS可将胆囊壁分为3层,内层为高回声的黏膜及黏膜下层,中层为低回声的肌纤维层,外层为高回声的浆膜下层及浆膜层。如为息肉样病变可见清晰的3层囊壁,而胆囊癌则囊壁的3层结构有不同程度的浸润破坏。早期胆囊癌绝大多数是在结石和息肉等病变的掩盖下发展的,早期缺乏特征性声像图表现,鉴别困难。而EUS检查观察息肉样病变与胆囊壁之关系,有助于鉴别诊断。朱燕陵等回顾分析了103例非结石性胆囊病变EUS检查结果并与体表超声及手术后病理进行比较,EUS检查诊断正确率为75%,体表超声为41.4%,EUS对胆囊息肉、胆囊癌、胆囊腺肌瘤诊断符合率为100%,体表超声为55.6%。Sugiyama认为内镜超声(EUS)比BUS更准确,提供的图像也更清晰。因194例PLG中,EUS判断的136例非肿瘤性病变平均随访2.6年均未发现肿瘤;而BUS判断的非肿瘤性病变中则有13%为肿瘤。EUS内层的回声方式为细小声点(tiny echonic spot)、声点聚集(aggregation of echogenic spot)、微小囊肿(microcyst)及彗星尾征(comet tailartifact)。如EUS证实既无细小声点与声点聚集,又无微小囊肿与彗星尾征时,应怀疑为腺瘤或癌肿。两者无法鉴别,除非已浸润至肝脏,但若为无蒂病变,则强烈提示为癌肿。结合组织学研究,一个细小声点表示一群含有胆固醇泡沫的组织细胞,而无回声区则为腺上皮增生。多个小囊肿和彗星尾征则分别为罗-阿窦增多和胆囊壁内结石所致。

Gouma对31例PLG作CT与增强CT对比,CT仅发现14例(45%),而增强CT则为100%。因此,认为凡不增强CT已能发现的病变及增强CT发现的无蒂PLG均应诊断为肿瘤性息肉。有蒂与无蒂的诊断意义很大,20例有蒂PLG中6例为肿瘤(30%),而11例无蒂PLG中10例为肿瘤(91%)。增强CT诊断肿瘤性PLG的敏感性为88%,特异性87%,阳性预测率88%,阴性预测率87%,总准确率87%,结论为增强CT能鉴别肿瘤与非肿瘤性PLG,能可靠地筛选出应予切除的肿瘤性病变。

14.3.1 CT仿真内镜(computed tomographic virtual endoscopy,CTVE)

技术自1994年Vining等首次报道以来,国外有不少学者对此技术进行实验和临床应用研究。CTVE成像原理为利用计算机软件功能,将螺旋CT容积扫描获得的图像数据进行后处理,重建出空腔器官内表面的立体图像,类似内镜所见。胆道CT仿真内镜技术也已经开始应用于临床。

14.3.2 CTVE临床应用价值

①CT仿真胆囊内镜(computed tomographic virtual endoscopy of the gallbladde,CTVEGB)可以清晰显示胆囊腔内正常的解剖结构。

②CTVEGB可以清晰地显示胆囊息肉的大小,最小可见1.5mm×2.2mm×2.5mm,可较为准确地观察息肉生长部位、形态、表面、基底等影像改变,与彩超及手术病理基本一致。

③可准确观察胆囊单发息肉。

(2)CTVE在胆囊息肉检查诊断中优点较为突出,但是也存在着一些不足:

①对扁平广基底的息肉显示不佳,胆囊内壁粗糙会影响小息肉的检出。

②扫描参数、工作站后处理技术及阈值选择不当会造成病变的丢失。

③受呼吸运动影响较大。

④碘过敏患者不宜做此项检查及易受胆囊对碘浓缩的影响。

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15 诊断

PLG往往无临床症状或症状轻微。诊断主要依靠影像学。对胆囊息肉样病样病变的诊断方法较多,如口服胆囊造影、B超、CT、磁共振胆胰管成像(MRCP)、腔内超声(EUS)等,但目前诊断胆囊息肉最主要的手段仍是B超检查。

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16 鉴别诊断

1.彩色多普勒超声在肿块内和胆囊壁内出现高速动脉血流信号,是原发性胆囊癌区别于良性肿块和转移癌的重要鉴别特征。如胆固醇性息肉血流为直线状,<20cm/s;而胆囊癌内血流多呈树枝状,流速>20cm/s。RI越小越倾向于恶性,但对于早期胆囊癌肿块过小者(<3mm)有时并不敏感,此外还与操作者技术水平有重要关系。

2.B超引导下胆囊穿刺细胞学检查,有助于鉴别诊断,可提高术前诊断率,早期胆囊癌在胆汁中找到癌细胞的阳性率为64%,而在病变胆囊壁的阳性率为91%。因此,强调要在B超引导下选择性地穿刺病变壁组织。还有学者在胆囊穿刺时抽取胆汁行癌胚抗原(CEA)浓度测定,并与单纯胆囊结石相比,其浓度升高有统计学意义,亦具有辅助诊断价值。

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17 胆囊息肉的治疗

手术指征方面颇多争论。Moriguchi等报道的8例恶变者中,7例息肉直径>10mm,1例首次B超检查为5mm,半年后复查长至10mm。故多数人主张以直径≥10mm的PLGs作为手术指征,对<10mm者须保持警惕性。Chijiiwa等认为息肉>10mm、单个、年龄>60岁者应高度怀疑为胆囊癌,均应及时手术。Terzic等的100例PLG手术经验,恶性病人73%>60岁,多数为单个;88%的病变>10mm。因此,认为>60岁、有胆石共存、>10mm的单个病变,即使无症状也应作胆囊切除。Yang等制定的手术指征与Chijiiwa相同,只是将年龄改为>50岁。Koga认为最重要的指标应为PLG的大小,因而凡>10mm者均应手术。Wolper持同样观点,认为>10mm的PLG作预防性胆囊切除是合理的。

Masi等甚至强调任何PLG均有恶性可能,一经发现均应切除。Lshikawa等97例切除标本中67例有蒂,9例(13%)为癌;30例无蒂,10例(33%)为癌。无蒂癌最大直径平均为(14±4)mm,显著小于有蒂癌(22±8)mm。8例无蒂癌已浸润至肌层外,其中2例直径仍≤10mm;2例有蒂癌浸润至肌层外,最大直径均≥30mm。认为最重要的指标是无蒂而不是大小。凡发现为无蒂PLG,即使<10mm也应立即切除。而有蒂PLG,则可掌握为>10mm时施行手术。

邓绍庆综合PLG的6个肿瘤高危因素为:单发、>10mm、广基或蒂粗大、病变增长、年龄>50岁、合并结石。但也强调对<10mm不能放松警惕,必须定期随访。Kubota对PLG采用3种不同的胆囊切除术,即在胆囊结缔组织层中剥离的单纯胆囊切除术、切除全部胆囊结缔组织的全厚胆囊切除术(full thickness cholecystectomy)与加作胆囊床部分肝组织的扩大胆囊切除术。根据术前判断的PLG性质加以选择。就癌肿而言,<18mm者仍有早期癌的可能,仍可经LC作全厚胆囊切除术。若术后病理证实已浸润至浆膜下,则可作二次探查术。但若直径>18mm,即有晚期癌的可能性,应直接开腹作扩大的胆囊切除,甚至加作广泛的淋巴结清扫。

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18 预后

对症状明显,影响工作和生活者,合并慢性胆囊炎及结石者;息肉单发,直径>10mm,基底较大或有蒂位于胆囊颈部者是胆囊切除的适应证。但目前由于本病术前确诊困难,患者常有恐癌心理,医者存在防止贻误恶变的想法,从而有使手术扩大化的趋势。

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19 胆囊息肉的预防

因胆囊息肉病变的病因尚不清楚,有人认为其与胆囊炎症或胆囊结石的慢性炎症反应有关。因此,预防胆囊息肉的关键是积极治疗引起胆囊慢性炎症的疾病。

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