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胆、胰管阻塞的双吻合手术

1 拼音

dǎn 、yí guǎn zǔ sāi de shuāng wěn hé shǒu shù

2 英文参考

double anastomosis for obstruction of biliary and pancreatic ducts

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3 手术名称

胆、胰管阻塞的双吻合手术

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4 分类

普通外科/胰腺手术/慢性胰腺炎手术/慢性胰腺炎合并胆总管狭窄手术

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5 ICD编码

52.9602

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6 概述

胆、胰管阻塞的双吻合手术用于慢性胰腺炎合并胆总管狭窄的手术治疗。 慢性胰腺炎时,胰头部肿块、假性囊肿、胰腺内的坏死灶、胰腺钙化灶等多种病变均可引起胆总管下端的压迫及梗阻;一些慢性纤维化性胰腺炎亦可引起位于胰腺头部的胆总下端的胆管周围纤维化性改变,最后可致胆总管下端缩窄。较少的情况下,胰腺纤维化的进程亦可影响十二指肠,引起十二指肠狭窄。

慢性胰腺炎合并胆总管梗阻的发病率的报道很不一致,这与诊断标准、检查方法、胆管下端与胰腺的解剖关系类型等的差别有关。在解剖上,胆总管的胰腺段可能被包围在胰腺头内或只有一部分在胰腺内。采用血清碱性磷酸酶测定作为诊断胆总管狭窄的指标时,则其结果偏高;若以临床上出现梗阻性黄疸为依据时,则其结果偏低,因为有时胆总管虽然有很明显的缩窄,临床上可以不出现黄疸或黄疸时隐时现。胰腺炎引起的梗阻性黄疸常不像肿瘤那样的呈进行性加重,因为梗阻部位甚少完全闭塞。因此,据报道慢性胰腺炎合并胆管梗阻的发生率有3.2%~45.6%的差异。发生胆管梗阻者只有5%~10%的病人可能需要手术减压处理。应用近代影像学诊断方法如MRCP可以更准确地判断胆管梗阻。B超检查、CT可以较准确地判断肝内、外胆管扩张和胰管扩张的情况,磁共振成像MRI)能更清晰地显示胆管及胰管扩张的程度,ERCP检查能提供直接的胆、胰管影像,但这是一项侵入性的检查,具有插管造影失败的可能性。当前主要是用MRCP来诊断。PTC虽然可提供良好的胆道造影照片,但此检查属侵入性并有其本身固有的并发症,采用时要慎重。

典型的慢性胰腺炎胆管狭窄表现为胰腺段胆管的逐渐变细,内壁光滑,甚少是完全性梗阻,“屈膝”(bent knee)征象比较常见,但有时亦难以与肿瘤性阻塞鉴别。胰腺炎时胆管狭窄的自然过程尚不够清楚。在狭窄基础上可引起胆道结石、胆管炎、胆汁肝硬变。但其发生率亦不够清楚,有资料指出平均分别为9.4%和7.3%。无胆道结石和胆管炎时,慢性胰腺炎胆管狭窄一般是无痛性的,若伴有持续性疼痛,疼痛多是由于慢性胰腺炎所致,在处理时应该考虑此问题,不然单纯解决胆道梗阻并无助于止痛。

手术相关解剖见图1.12.5.6.1-1。

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7 适应

胆、胰管阻塞的双吻合手术适用于:

1.壶腹部的创伤炎症、纤维性狭窄引起的胆、胰管梗阻。

2.胃大部切除术时的胆胰管损伤及其后遗症。

3.合并复发性胆管炎、胆管结石。

4.胆总管直径>1.5cm,胰管直径>0.5~1.0cm。

5.合并胰管结石。

6.合并顽固性疼痛。

7.合并梗阻性黄疸。

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8 禁忌症

1.胰管无明显扩张。

2.慢性胰腺炎胰腺钙化,无明显胰管扩张。

3.胰头部肿块不能除外肿瘤。

4.全身情况不适宜于手术。

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9 术前准备

1.心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。

2.胸部X线摄片以除外转移性病灶。

3.注射维生素K,以提高凝血酶活动度。

4.纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。

5.对因进食量过少有明显营养不良者,术前1周开始静脉内补充营养,输全血血浆以纠正贫血及低蛋白血症。

6.对有梗阻性黄疸病人,术前1周口服胆盐制剂,以减少肠道细菌滋生。

7.术前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸

8.应用预防性抗生素

9.血清胆红素>171μmol/L的病人,身体情况尚适宜手术者,不强调常规使用术前经肝穿刺胆管引流(PTBD)以降低黄疸,若已行PTBD者,应特别注意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质紊乱,一般在引流后2~3周施行手术,注意预防由PTBD所引起的胆道感染。经皮经肝胆囊穿刺引流亦可以达到相同的目的。在条件具备的情况下,可行术前经内镜置管引流,通过胆总管开口放入一较粗的特制的内置引流管至梗阻的上方,可使病人情况较快改善。

10.术前放置胃肠减压管。

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10 麻醉体位

1.持续硬脊膜外麻醉,老年病人及病情较重者,可同时气管内插管辅助以全身麻醉

2.术中麻醉经过应力求平衡,避免发生缺氧、低血压,充分补液,维持足够的尿量,必要时术中滴注20%甘露醇溶液125~250ml。

3.仰卧位

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11 手术步骤

1.双侧肋缘下斜切口,腹腔内探查,确定胰腺病变的情况、手术范围及手术步骤。检查肝脏脾脏的病变,取肝活组织供病理检查,注意有无脾静脉阻塞、脾肿大及左侧门静脉高压;注意有无肠系膜上静脉阻塞或门静脉血栓形形形形成以及有无环绕胰头、十二指肠区的门静脉侧支血管网,因为在此等情况下,手术常难以进行。

2.切开十二指肠上缘胆总管前面的腹膜分离扩张的胆总管,在两根牵引线间切开胆总管前壁,清除胆管内结石,向胆总管下端探查,明确梗阻的部位及性质。以纱布填塞于胆总管切开处以防胆汁外溢,待做进一步手术处理。

3.沿横结肠上缘剪开大网膜的附着,将胃向上方钩起,显露整个胰腺的前面。当胰管有明显扩张时,可在胰腺表面摸到纵行的陷沟,定位较为容易;如果胰腺实质仍略厚,胰管触感不清楚时,可用穿刺针向胰管的位置处穿刺抽吸,抽出无色透明液体,即为胰管所在,然后在该处沿胰管走向纵行切开。或者先横行切开,待达到胰管后,再纵行沿胰管切开。通过术前的CT或MRI照片,一般均能较准确地了解胰管扩张的程度。

4.用两根牵引缝线将胰腺的切缘牵开,用直角血管钳作为引导,向头部及尾部方向逐步切开胰管,胰腺切缘上的出血处均以细丝线逐一缝扎止血。若胰管扩张显著,胰实质纤维化变薄,可用细线将胰管缘与胰腺包膜缝合对拢;在胰头和钩突部,常由于胰腺组织较厚,胰管切开常有一定困难。尽量清除胰管内全部结石(图1.12.5.6.1-2)。在靠近胰腺尾部处,有时因脾静脉分支位置的改变,血管可能跨过胰尾前方,故在此处切开胰管时,应小心避免损伤脾蒂血管。

5.按常法准备一段Roux-Y空肠襻,肠襻经中结肠动脉左方横结肠系膜的无血管区上提至肝门部。肠襻可经十二指肠前方上拉至肝下区胆总管旁,行胆总管空肠侧-侧吻合(图1.12.5.6.1-3)。

6.肠襻下方与胰管侧-侧吻合。先缝合吻合口下缘空肠浆肌层与胰腺包膜,内层则将黏膜和黏膜下层与胰管缘吻合,由于黏膜层薄,活动度大,缝合较为容易。缝合时将缝线缝妥后才逐一拉紧打结(图1.12.5.6.1-4)。

7.胰管内放置一根粗细合适的T形管,用缝线将其固定,T形管长臂经空肠襻引出。缝合吻合口上缘(图1.12.5.6.1-5)。

8.将吻合口上缘空肠浆肌层缝合于胰腺包膜,完成两层缝合的胰管空肠吻合。右上腹部胆肠吻合旁和胰管空肠吻合口旁分别放置腹腔内引流,分别从右侧及左侧腹部引出。

若胆管扩张不很显著或有胆管炎、胆管结石时,应按一般的Roux-en-Y胆管空肠吻合术,胆管内放置T形管引流。

全部手术处理均应使用不吸收缝线,但在黏膜对黏膜吻合时,最好是使用人工合成的可吸收缝线,此种缝线是通过水解后被吸收而不被胰酶消化崩解

治疗慢性胰腺炎合并胆总管下端梗阻的另一手术方法是在纵行胰管空肠吻合的Roux-en-Y式肠襻之外,另取一游离空肠段间置于扩张的胆总管与Y形肠襻之间以引流胆汁,使胆汁不流经胰管空肠吻合部,此手术设计有利于发生胰管空肠吻合口漏时对胰瘘的处理,但手术操作更为复杂(图1.12.5.6.1-6)。

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12 中注意要点

1.慢性胰腺炎所致的梗阻性黄疸和顽固性疼痛患者,疼痛多因胰管梗阻及胰管内高压,此时若不兼做胰管减压而单纯引流胆管,手术后疼痛可能仍然持续。

2.胰管内结石及胰头肿大时,在胰腺头部胰管切开可能有困难,手术后疼痛症状解除不够满意。

3.有胰腺头部肿块时,必须注意有无恶性变的可能,应在可疑处采取组织送检,有时病理检查亦无肯定的结果,而在手术后最终出现癌扩散,故很重要的是依据手术时的判断,考虑有恶性变可能时,应改用胰十二指肠切除术

4.有人用胆总管十二指肠吻合和Roux-en-Y胰管空肠吻合两个吻合来达到对胆管及胰管减压,但笔者主张用一空肠襻做胆管及胰管吻合,胆汁流经胰管吻合处并无不良后果。

5.纤维化性慢性胰腺炎除胆、胰管阻塞外,少数病例同时有十二指肠狭窄,当有十二指肠梗阻时,应行胃空肠吻合术,此时可在胰管空肠吻合口之下方做胃空肠吻合术,即所谓“三口吻合”,亦可以在空肠上端另做胃空肠吻合。

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13 术后处理

胆、胰管阻塞的双吻合手术术后做如下处理:

1.胰十二指肠切除术是一复杂而创伤大的手术,手术前病人多有明显的营养不良和重度梗阻性黄疸,故手术后病人均应住入外科重症监护病室,周密地观察生命体征和各种临床指标。

2.根据循环状况、尿量、伤口渗出液量和各种引流量调节输入量,务必保持血压稳定,尿量>1500ml/d,保持电解质平衡。

3.重度黄疸的病人,多在手术过程中给予20%甘露醇125~250ml,手术后若循环状况稳定而尿量较少时,可给予呋塞米10~20mg;对于术中或术后曾有低血压的病人,应每小时记录尿量,要求每小时尿量在60ml以上,以确保肾脏灌注

4.持续胃肠减压至胃肠功能恢复。

5.避免使用有肾毒性的抗生素,如庆大霉霉素等。

6.术后2周内主要经肠道外提供营养支持

7.胆管及胰管引流可在术后2~3周时关闭,若恢复顺利,可予拔除;若有胰汁漏或胆汁漏并发症则应继续保留。

8.雷尼替丁50mg静脉内注入,每日2次,保持胃液酸度pH 5.0左右。2周后可停药。

9.注意有无发生胆瘘或胰瘘。

10.监测血糖改变。

11.补充胰酶制剂。

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14 并发症

1.肠道出血,多来源于胰腺切开处。

2.胆瘘,常因未放置T形管。

3.胰液渗漏。

4.腹腔内感染。

5.疼痛未能有效解除。

6.胰外分泌功能障碍。

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