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初治原发免疫性血小板减少症临床路径(2017年县医院适用版)

1 拼音

chū zhì yuán fā miǎn yì xìng xuè xiǎo bǎn jiǎn shǎo zhèng lín chuáng lù jìng (2017nián xiàn yī yuàn shì yòng bǎn )

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2 基本信息

《初治原发免疫性血小板减少症临床路径(2017年县医院适用版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。

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3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函[2017] 537号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。

国家卫生计生委办公厅

2017年5月31日

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4 临床路径全文

初治原发免疫性血小板减少症临床路径(2017年县医院适用版)

4.1 一、原发免疫性血小板减少症临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为初治原发免疫性血小板减少症(ITP)(ICD-10:D69.3)既往亦称特发性血小板减少性紫癜

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《血液病诊断和疗效标准》(张之南、沈悌主编,科学出版社,2008年,第三版)和中华医学会血液学分会止血与血栓学组,成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(2016年版) [J],中华血液学杂志,2016,37(2 ): 89-93。

ITP的诊断是临床排除性诊断,其诊断要点如下:

1.至少2次血常规检查血小板计数减少,血细胞形态无异常。

2.脾脏一般不增大。

3.骨髓检查:巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。

4.须排除其他继发性血小板减少症:如自身免疫性疾病甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常(再生障碍性贫血骨髓增生异常综合征)、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、常见变异免疫缺陷病(CVID)以及感染等所致的继发性血小板减少,血小板消耗性减少,药物诱导的血小板减少,同种免疫性血小板减少,妊娠血小板减少,假性血小板减少以及先天性血小板减少等。

4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。

根据《邓家栋临床血液学》(邓家栋主编,上海科学技术出版社,2001年,第一版) 和中华医学会血液学分会止血与血栓学组, 成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(2016年版) [J],中华血液学杂志,2016,37(2 ): 89-93。

1.糖皮质激素作为首选治疗:可常规剂量或短疗程大剂量给药。

2.急症治疗:适用于严重、广泛出血可疑或明确颅内出血;需要紧急手术或分娩者。

(1)静脉输注丙种球蛋白

(2)输注血小板。

4.1.4 (四)临床路径标准住院日为14天内。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:D69.3 原发免疫性血小板减少症(ITP)(ICD-10:D69.3)既往亦称特发性血小板减少性紫癜疾病编码

2.血液检查指标符合需要住院指征:血小板数<20×109/L,或伴有出血表现或出血危险(如高血压消化性溃疡等)。

3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)明确诊断及入院常规检查需2-3天。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规+隐血;

(2)肝肾功能电解质凝血功能、输血前检查、血沉血涂片血型自身免疫系统疾病筛查;

(3)胸片、心电图、腹部B超

2.发热或疑有感染者可选择:病原微生物培养、影像学检查;

3.骨髓形态学检查。

4.1.7 (七)治疗开始于诊断第1天。

4.1.8 (八)治疗选择。

1.糖皮质激素作为首选治疗:注意长期应用糖皮质激素治疗的部分患者可出现骨质疏松股骨坏死,应及时进行检查并给予补钙等预防治疗。长期应用糖皮质激素还可出现高血压、糖尿病急性胃黏膜病变不良反应,也应及时检查处理。。

(1)泼尼松:起始剂量为1.0 mg·kg-1·d-1(分次或顿服),病情稳定后快速减至最小维持量(<15 mg/d),如不能维持应考虑二线治疗,治疗4周仍无反应,说明泼尼松治疗无效,应迅速减量至停用。

(2)大剂量地塞米松HD-DXM):40 mg/d×4 d,建议口服用药,无效患者可在半个月后重复1个疗程。治疗过程中应注意监测血压血糖的变化,预防感染,保护胃黏膜。

2.急症治疗:适用于严重、广泛出血;可疑或明确颅内出血;需要紧急手术或分娩者。

(1)常用剂量400 mg·kg-1·d-1×5 d或1 000 mg/kg给药1次(严重者每天1次、连用2 d)。必要时可以重复。IVIg慎用于IgA缺乏、糖尿病和肾功能不全的患者。

(2)输注血小板。

4.1.9 (九)出院标准。

不输血小板情况下,血小板>20×109/L并且持续3天以上。

4.1.10 (十)变异及原因分析

经治疗后,连续检测血常规两次,血小板持续低于10×109/L并大于1周,则退出该路径。

4.2 二、原发性免疫性血小板减少症临床路径表单

适用对象:第一诊断为原发性免疫性血小板减少症(ICD-10:D69.3 )

患者姓名:        性别: 年龄:门诊号:       住院号:

住院日期:年月日   出院日期:年月  日  标准住院日 14 天内

时间

住院第1天

住院第2天

□       询问病史及体格检查

□       完成病历书写

□       开化验单

□       上级医师查房,初步确定诊断

□       对症支持治疗

□       向患者家属告病重或病危通知,并签署病重或病危通知书(必要时)

□       患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意书

□      上级医师查房

□      完成入院检查

□      骨髓穿刺术(形态学检查)

□      继续对症支持治疗

□      完成必要的相关科室会诊

□      完成上级医师查房记录等病历书写

□    向患者及家属交待病情及其注意事项




长期医嘱:

□       血液病护理常规

□       一级护理

□       饮食

□       视病情通知病重或病危

□       其他医嘱

临时医嘱

□       血常规、尿常规、大便常规+隐血

□       肝肾功能、电解质、血沉、凝血功能、血涂片、血型、输血前检查、自身免疫系统疾病筛查、肿瘤系列

□        血小板自身抗体检测 MAIPA(有条件时)

□       14C呼气试验

□       胸片、心电图、腹部B超或全身CT(有条件时)

□       输注血小板(有指征时)

□       其他医嘱

长期医嘱

□       患者既往基础用药

□     其他医嘱

临时医嘱:

□       血常规

□       骨穿

□       骨髓形态学

□       输注血小板(有指征时)

□       其他医嘱

主要

护理

工作

□       介绍病房环境、设施和设备

□       入院护理评估

□       宣教

□       观察患者病情变化

□       血液病知识宣教

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名



时间

住院第3-13天

出院日

□       上级医师查房

□       复查血常规

□       观察血小板变化

□       根据体检、骨髓检查结果和既往资料,进行鉴别诊断和确定诊断

□       根据其他检查结果进行鉴别诊断,判断是否合并其他疾病

□       开始治疗

□       保护重要脏器功能

□       注意观察皮质激素副作用,并对症处理

□       完成病程记录

□       上级医师查房,进行评估,确定有无并发症情况,明确是否出院

□       完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□       向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等




长期医嘱(视情况可第二天起开始治疗):

□       糖皮质激素:常规剂量(泼尼松1mg•Kg-1• d-1)或短疗程大剂量给药(地塞米松40mg•d-1×4d)

□       丙种球蛋白400 mg·kg-1·d-1×5   d或1 000 mg/kg给药1次(严重者每天1次、连用2 d)(必要时)

□       重要脏器保护:抑酸、补钙等

□       其他医嘱

临时医嘱:

□       复查血常规

□       复查血生化、电解质

□       输注血小板(有指征时)

□       对症支持

□       其他医嘱

出院医嘱:

□       出院带药

□       定期门诊随访

□       监测血常规

护理

工作

□         观察病情变化

□         护理评估

□       宣教

□         指导办理出院手续

□       血液病知识宣教

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名





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